<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

(1—2 мл 5% раствора). При коллапсе, вызванном тяжелой
интоксикацией, показано применение стрихнина (по 2 мл 0,1%
раствора 2—3 раза в день).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок —тяжелый патологический процесс,
возникающий в организме как общая реакция на тяжелое
механическое повреждение тканей и органов. Этот процесс
характеризуется нарастающим угнетением основных жизненных
функций организма вследствие нарушения нервной регуляции,
гемодинамики, дыхания и обменных процессов.
Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь,
с массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточно-
стью, острыми расстройствами функций поврежденных жиз-
ненно важных органов (головного мозга, сердца), жировой
эмболией и т. д. Развития шока следует ожидать у пострадавших
с множественными переломами костей нижних конечностей,
таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых
переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.
В клинической картине травматического шока наиболее ярко
проявляются нарушения гемодинамики. Основными гемодина-
мическими показателями являются: артериальное давление,
частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующей
крови (ОЦК) и ЦВД. Критическим уровнем артериального
давления является 70 мм рт. ст., ниже которого начинается
процесс необратимых изменений в жизненно важных органах
(головной мозг, сердце, почки, печень, легкие). Ориентировочно
определить опасный уровень артериального давления можно по
пульсации магистральных артерий. Если пропальпировать пуль-
сацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренных
артерий сохранена, то можно считать, что артериальное давление
колеблется около критического уровня. Если пульсация опреде-
ляется только на сонных артериях, то артериальное давление
ниже критического. «Нитевидный», периодически исчезающий
пульс свидетельствует о снижении артериального давления ниже
50 мм рт. ст., что характерно для терминального состояния и
развития процессов умирания.
Изменение частоты пульса является более ранним призна-
ком расстройства кровообращения, чем артериальное давление.
15
Безопасный предел учащения пульса равен 220 —В, где В —
возраст пациента в годах, при более частых сокращениях
возникает угроза истощения сердечной мышцы в результате
развивающейся гипоксии.
Выраженное учащение (120 уд/мин и больше) при удов-
летворительном артериальном давлении свидетельствует о
скрытом кровотечении.
Более точно о величине кровопотери можно судить по
шоковому индексу (ШИ), предложенному Альговером (табл. 1):

ШИ = ЧСС /АД,
где ЧСС — частота сокращений сердца, уд/мин;
АД — артериальное давление, мм рт. ст.

Т а б л и ца 1

Взаимоотношения величины кровопотери, шокового индекса и тяжести шока

ШИ
Кровопотеря, % от ДОЦК Степень шока


0,6-0,7
0-5
I
0,8
10—20
0,9—1,2
21-30 II
1,3-1,5
31-40
>1,5
>40 III


ДОЦК = Мх К,
где ДОЦК — должный ОЦК, мл;
М — масса тела, кг;
К — конституционный фактор, мл/кг; для тучных людей К = 65 мл/кг,
для астеников К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80, для среднего человека К = 75 мл/кг.

Величину кровопотери определяют также по гематокритному
числу, содержанию гемоглобина и относительной плотности
крови (табл. 2).
Табл ица 2

Ориентировочное определение величины кровопотери
(по ГЛ.Барашкову)

Относительная Гематокритное
АД, мм рт. ст. Гемоглобин, г/л
Кровопотеря, л число
плотность крови


Выше 100 1,057-1,054 0,44—0,40
До 0,5 90-80
1,053—1,050
0,5-1,0 100—90 0,38—0,32 80—70
1,049-1,044
1,0—1,5 90—80 0,30—0,22 70-50
Ниже 80 Ниже 1,044 Ниже 22
Более 1,5

16
При закрытых переломах голени следует ожидать кровопо-
терю до 0,5 л, бедра —до 1,5 л, таза —до 3,5 л.
Клинические признаки нарушения регионар-
н о й г е м о д и н а м и к и . Выраженная бледность кожи и
холодная на ощупь кожа свидетельствуют о расстройствах
кровообращения в коже и мышцах. Возможна параметрическая
индикация этих расстройств, определяемая по времени повтор-
ного заполнения кровью капилляров предплечий или губ
пациента после нажатия пальцем. Это время в норме составляет
2 с. Увеличение указанного срока свидетельствует о нарушении
кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для
прогнозирования исхода травмы.
Расстройства гемоциркуляции снижают скорость диуреза до
40 мл/ч и менее. Недостаточность мозгового кровотока влияет
на характер сознания (оглушение, сопор). Однако этот признак
у пациентов с травматическим шоком встречается редко,
благодаря феномену централизации кровообращения, обеспечи-
вающему адекватную циркуляцию крови в головном мозге,
вплоть до развития терминального состояния. Более полную
информацию о состоянии регионарного кровообращения можно
получить с помощью импедансной реографии.
В клинической картине травматического шока различают
эректильную и торпидную фазы.
Э р е к т и л ь н а я ф а з а характеризуется общим возбужде-
нием больного. Пострадавший беспокоен, многословен, суетлив,
чрезвычайно и беспорядочно подвижен. Пульс учащен (до
100 уд/мин), артериальное давление скачкообразно повышает-
ся, пульсовое давление при этом достигает 80—100 мм рт. ст.,
дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний
вид возбужденного больного, как правило, не соответствует
значительной тяжести имеющихся у него повреждений.
Т о р п и д н а я ф а з а травматического шока характеризуется
угнетением всех жизненных функций организма. Пострадавший
заторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию,
болевая чувствительность у него снижена, артериальное давление
падает, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхно-
стное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния
пострадавшего торпидную фазу шока условно делят на 4
степени.
/ степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи
и слизистых оболочек, артериальное давление 85—
100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного напол-
нения, 90—100 уд/мин, ШИ<0,8, кровопотеря до 1000 мл.
II степень: сознание сохранено, выражены угнетение,
заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные, арте-
риальное давление 70—90 мм рт. ст., пульс 100—120 уд/мин,
слабого наполнения, ШИ = (0,9...1,2), кровопотеря — 1500 мл.
17
III степень: сознание сохранено (если не поврежден головной
мозг), кожа и слизистые оболочки резко бледны, адинамия,
артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный,
130—140 уд/мин, ШИ»1,3, кровопотеря — более 1500 мл.
IV степень — терминальное состояние, в котором выделяют
три стадии (по ВА.Неговскому): преагональное состояние,
атональное состояние и клиническая смерть.
Преагональное состояние — сознание спутано или отсутст-
вует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («земли-
стые»), температура тела снижена. Артериальное давление и
пульс на периферических артериях не определяются, пульс на
сонных и бедренных артериях определяется с трудом, ните-
видный, исчезающий, до 140—150 уд/мин, но может быть и
реже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, кровопо-
теря — более 2000 мл.
Агоналъное состояние — сознание отсутствует, адинамия,
дыхание становится периодическим, судорожным, сопровожда-
ется общим двигательным возбуждением, нарастают промежут-
ки между вдохами. Возможны вспышки резкого гипоксического
возбуждения. Появляются общие тонические судороги, непро-
извольное мочеиспускание, дефекация.
Клиническая смерть — это состояние организма после ис-
чезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение
кровообращения, сердечной деятельности, пульсации на всех
артериях, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Это
состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекра-
щения пульсации на сонных артериях), однако при длительном
предшествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч)
продолжительность клинической смерти может быть менее
1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на фоне
достаточно высоких показателей гемодинамики продолжитель-
ность клинической смерти может увеличиваться до 7—8 мин,
а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) —
до 10 мин и более. В течение этого периода еще возможно
восстановление жизнедеятельности клеток коры головного мозга
при возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках коры
головного мозга возникают необратимые изменения, и они
погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти.
В этом состоянии с помощью активной реанимации можно
восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить
функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими
признаками декортикации головного мозга являются макси-
мальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их
на свет после восстановления кровообращения и дыхания. После
гибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическая
смерть, хотя возможно временное восстановление жизнедея-
тельности отдельных органов и тканей при возобновлении
18
кровотока в них, однако восстановить жизнь организма как
целого уже невозможно.
Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных
с переломами костей конечностей в сочетании с переломами
ребер, позвоночника, таза. Причинами таких тяжелых травм
являются автоаварии, падения с высоты, обвалы в шахтах и
т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с
одновременным повреждением нескольких областей тела, на-
пример, переломы костей скелета, разрывы внутренних органов,
ЧМТ.
Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложнен-
ных шоком, продолжает оставаться одной из главных проблем
на промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, на
крупных стройках. В городах эту помощь обеспечивают
специализированные реанимационные бригады, быстро выез-
жающие на место происшествия.
Под реанимацией следует понимать не только восстанов-
ление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии
клинической смерти, но и все мероприятия, направленные на
предупреждение остановки сердечной деятельности и дыхания.
Основными задачами реанимации являются:
— восстановление сердечной деятельности, кровообращения
и создание наиболее благоприятных условий для кровоснабже-
ния головного мозга;
— восстановление газообмена в легких;
— восстановление ОЦК.
Практически на месте происшествия можно решать лишь
первые задачи, причем до прибытия медработников реальную
помощь смогут оказать лишь окружающие пострадавшего люди.
Поэтому простыми методами восстановления сердечной дея-
тельности и дыхания должны владеть не только врачи и средний
медперсонал, но и все люди.
Основными методами реанимации являются непрямой
(наружный) массаж сердца и ИВЛ путем вдувания воздуха
через рот или нос пострадавшего (рис. 8).
Т е х н и к а н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а . Принцип
непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании
сердца между грудиной и позвоночником, при этом в момент
сжатия кровь выталкивается из полости сердца в аорту и
легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает
в полости сердца из вен. Абсолютным показанием к началу
непрямого массажа сердца является прекращение пульсации
сонных артерий. Пострадавшего быстро укладывают на жесткое
основание или под спину подкладывают щит и начинают
толчкообразно смещать грудину к позвоночнику 60—120 раз
в 1 мин. Давление осуществляют двумя руками, при этом
основание ладони правой руки помещают на нижнюю треть
19
8. Реанимация при клинической смерти,
а —закрытый массаж сердца; 6 — искусственная вентиляция легких.



грудины, а ладонь левой руки упирают в правую кисть сверху.
Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных
артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются,
губы розовеют, артериальное давление повышается до 60—
80 мм рт. ст. У детей массаж следует проводить только одной
рукой, а у новорожденных — лишь пальцами. При этом
возможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждения
сердца, печени, селезенки и других органов.
Техника искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). Следует отметить, что сдавливание грудной клетки при
массаже сердца восстанавливает в какой-то мере вентиляцию
легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для
полноценной ИВЛ необходимо вдувать воздух в легкие
пострадавшего через рот или нос. Предварительно необходимо
проверить проходимость верхних дыхательных путей: ввести
20
палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или
отсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть
язык, выдвинуть подбородок пострадавшего, подложить под
плечи валик, чтобы голова была откинута назад, а шея выгнута
(если нет симптомов перелома шейных позвонков!). Если
удается применить способ «рот в рот», то после закрытия
носовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с
силой вдувает воздух в рот пострадавшего, пока у того не
поднимется грудь, затем быстро отстраняется и делает глубокий
вдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох.
Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (для
устранения опасной для жизни гипоксии), затем —с частотой
12—20 вдуваний в 1 мин до появления самостоятельного
дыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота, то
необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не
прекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется ранение
челюстей или возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры,
то ИВЛ осуществляют через нос. Если не удается провести
ИВЛ путем вдувания воздуха, то можно применить ритмичное
сдавление грудной клетки с последующим подниманием рук
пострадавшего после прекращения давления.
При проведении ИВЛ целесообразно использовать S-образ-
ный воздуховод и портативный ручной респиратор.
Б о р ь б у с к р о в о п о т е р е й необходимо начинать на
месте происшествия путем временной остановки кровотечения.
Восстановление ОЦК, как правило, откладывают до госпита-
лизации пострадавшего в реанимационное отделение много-
профильной больницы.
Если реанимация проводится в условиях медицинского
учреждения, то дополнительно можно использовать медикамен-
тозную терапию и дефибрилляцию. Для повышения тонуса
сердечной мышцы внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора
адреналина и 5 мл 10% раствора кальция хлорида. При
возникновении беспорядочных сокращений волокон миокарда,
что видно на ЭКГ, показана дефибрилляция. Электроды
предварительно обертывают марлевыми салфетками, смочен-
ными изотоническим раствором натрия хлорида, один поме-
щают под спину на уровне левой лопатки, другой прижимают
плотно к передней поверхности грудной клетки слева от
грудины. На электроды подают напряжение от 2 до 4 кВ от
дефибриллятора.
После выведения пострадавшего из состояния клинической
смерти необходимо в течение 2—3 сут осуществлять интен-
сивную терапию: проводить ИВЛ (автоматическими респира-
торами), коррекцию метаболического ацидоза (введение боль-
ших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты, концентри-
рованных растворов белка), коррекцию водно-электролитного
21
баланса, белково-углеводного обмена и профилактику инфек-
ционных осложнений.
Если активное проведение реанимационных мероприятий в
течение 30—40 мин не эффективно (не восстанавливаются
сердечная деятельность и самостоятельное дыхание, зрачки
остаются максимально расширенными без какой-либо реакции
на свет), то реанимацию следует прекратить и констатировать
наступление биологической смерти. Одним из достоверных
признаков наступления биологической смерти является феномен
«кошачьего глаза», который заключается в том, что при
сдавливании глазного яблока зрачок приобретает овальную
форму (у живого человека форма зрачка не меняется). Этот
признак наблюдается через 10—15 мин после наступления
биологической смерти.
Проведение реанимации нецелесообразно при тяжелой ЧМТ
с выраженной деформацией черепа; раздавленной грудной клетке
с признаками повреждения внутренних органов живота и
массивной кровопотери; тяжелых сочетанных повреждениях
трех и более областей тела (например, отрыв обоих бедер в
сочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).
Все мероприятия по выведению пострадавших из шока
можно условно разделить на 4 группы: борьба с кровопотерей;
борьба с ОДН; борьба с болевым фактором и борьба с
нарушением обмена веществ.
Эффективное восполнение ОЦК при кровопотере возможно
только после остановки кровотечения. Поэтому пострадавших
с внутриполостным кровотечением необходимо срочно опери-
ровать по жизненным показаниям независимо от тяжести
общего состояния. Промедление с оперативным вмешательством
является для них губительным. При острой массивной
кровопотере решающим является быстрое восполнение ОЦК
путем внутривенных (в две вены и более одновременно)
вливаний с большой скоростью (100—150 мл/мин) плазмоза-
мещающих растворов (полиглюкин, реополиглкжин, реомакро-
декс, рингер-лактат, полиионная смесь). Переливание крови
является мощным противошоковым средством, однако его
необходимо выполнять только после тщательного подбора
донорской крови и проведения всех необходимых проб на
совместимость. Чем тяжелее гемодинамические расстройства,
тем большим должен быть объем трансфузионной терапии.
Объем вливаемой жидкости при тяжелом шоке в 1-е сутки
должен быть не менее 3—4 л (из них 50% цельной крови),
при терминальных состояниях — 6—8 л (80% крови). Крите-
риями для снижения темпа и объема трансфузионной терапии
являются: п о в ы ш е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я до
100 мм рт. ст., частота пульса 90—100 уд/мин, удовлетвори-
тельного наполнения на периферических артериях, появление
22
розовой окраски губ, потепление кожи. Внутриартериальные
трансфузии показаны при отсутствии эффекта от внутривенных
вливаний, чаще они используются в комплексе реанимационных
мероприятий.
Осложнения трансфузионной терапии: развитие острой
сердечно-сосудистой недостаточности, отек легких, пневмония.
Для л и к в и д а ц и и О Д Н применяют ингаляции кисло-
рода, проводят ИВЛ с помощью автоматических респираторов,
вводят дыхательные аналептики.
Обеспечение хорошей проходимости воздухоносных путей
является необходимым условием для нормализации вентиляции
легких и профилактики посттравматических легочных ослож-
нений. Очистку трахеобронхиального дерева, полости носоглотки
и рта проводят путем регулярного отсасывания патологического
содержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффек-
тивность процедуры обеспечивается достаточным разрежением
в системе (не менее 30—40 мм рт. ст.) и широким просветом
катетера (не менее 3—4 мм).
Продолжительность отсасывания не должна превышать
10—15 с, поскольку в этот период вентиляция резко ухудшается.
Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является, как
правило, крайняя степень ОДН. Улучшают дыхательную
функцию положение полусидя, инсуффляция увлажненного
кислорода через носовые катетеры, предупреждение западания
языка и т. п.
Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелые
повреждения лицевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела
позвоночника, длительное бессознательное состояние постра-
давшего с тяжелой ЧМТ, необходимость в течение многих
суток осуществлять ИВЛ (рис. 9).
Б о р ь б а с б о л ь ю является одной из важных противо-
шоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики
(промедол, морфин), проводят новокаиновые блокады (рис. 10)
мест переломов (40—80 мл 0,5% раствора), футлярную (100 мл
0,5% раствора), проводниковую (20—30 мл 1% раствора),
поперечного сечения выше наложенного жгута (200—300 мл
0,25% раствора), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5% раствора),
внутритазовую (200 мл 0,25% раствора), дают масочный
поверхностный наркоз закисью азота в смеси с кислородом
(1:1). Обязательными мероприятиями по борьбе с болевым
фактором являются тщательная иммобилизация поврежденных
конечностей и щадящая транспортировка пострадавшего. При-
менение наркотических анальгетиков противопоказано при

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>