<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, при
повреждении шейного отдела позвоночника, при терминальном
состоянии, при тяжелых повреждениях груди. В специализи-
рованном противошоковом отделении для борьбы с шоком
23
I




9. Виды трахеотомии.
а — тиреотомия; 6 — коникото-
мия; в — крикотомия; г — верх-
няя трахеотомия; д — нижняя
трахеотомия.
24
10. Новокаиновые блокады.
а —блокада места перелома; б —футлярная блокада; в —блокада поперечного
сечения; г — шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому; д — блокада
таза по Школьникову —Селиванову (1, 2, 3 —изменения положения иглы при
продвижении ее в глубь таза).
25
могут применяться нейролептики, ганглиоблокаторы, нейро-
лептаналгезия, эндотрахеальный наркоз.
Для коррекции кислотно-основного состояния внутривенно
вводят натрия гидрокарбонат (150—200 мл 4—5% раствора),
кальция хлорид (10—20 мл 10% раствора), витамины группы
В, аскорбиновую кислоту, глюкозу. Для нормализации обмена
веществ используют гормональные препараты: АКТГ (до
100 ЕД/сут), гидрокортизон (до 250 мл/сут), преднизолон (до
60 мг/сут).
При противошоковой терапии необходим постоянный
контроль в динамике за биохимическими изменениями в крови
и моче, контроль за выделительной функцией почек, за
температурными реакциями организма, за функцией желудоч-
но-кишечного тракта.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
Синдром длительного раздавливания (СДР) наблюдается у
людей, длительно придавленных обломками зданий, породой
в шахтах, грунтом при взрывных работах. Общее состояние
освобожденных не внушает особой тревоги, но, спустя короткое
время, они внезапно погибают при явлениях, близких к шоку.
Клиническая картина СДР проявляется в виде местных и
общих нарушений. Кожа частей конечностей, подвергшихся
сдавлению, может вначале быть не изменена, но уже через
3—4 ч мягкие ткани их заметно отекают, через 12 ч отечность
достигает максимума. К этому времени конечность становится
холодной, кожа ее приобретает багрово-синюшный цвет,
появляются пузыри, наполненные серозной или геморрагиче-
ской жидкостью. Нарастают трофические расстройства в
мышцах, сосудах и нервах, пульсация периферических сосудов
слабеет и исчезает, проводимость нервов резко нарушается, и
вместе с этим нарушается функция конечностей. Больной
жалуется на сильные боли. Артериальное давление падает, пульс
становится слабым и частым. Развивается острая почечная
недостаточность (ОПН), в патогенезе которой участвуют много
факторов: поражение эпителия дистальных канальцев почек
продуктами белкового распада и неорганическими веществами;
блокада канальцев миоглобином, выпадающим в виде осадка;
спазм кровеносных сосудов, рефлекторное влияние боли.
В клинической картине различают несколько форм СДР:
— очень тяжелая — наблюдается при обширном раздавлении
в течение свыше 6—8 ч обеих нижних конечностей (постра-
давший умирает в первые 2 дня);
— тяжелая — с раздавлением одной нижней конечности
(отличается тяжелым течением и высокой летальностью);
26
— средней тяжести — наблюдается после кратковременного
(меньше 6 ч) раздавления сравнительно небольшой части
конечности (при этой форме явления почечной недостаточности
выражены отчетливо);
— легкая — с преобладанием местных изменений и слабо
выраженными гемодинамическими и расстройствами функции
почек.
В клиническом течении СДР различают 3 периода: ранний
(продолжается 2—3 дня), промежуточный (с 3-го по 12-й день)
и поздний. В р а н н е м периоде основное внимание следует
уделять лечению острой сердечно-сосудистой недостаточности
и профилактике расстройств функции почек, для него также
характерны психические расстройства, болевая реакция, интен-
сивная плазмопотеря, нарушение дыхания.
В п р о м е ж у т о ч н о м периоде основное внимание уделяют
лечению ОПН.
В п о з д н е м периоде после нормализации гемодинамики
и функции почек основной задачей лечения является заживление
обширных ран после некроза тканей, устранение контрактур и
неврологических расстройств в конечностях.
В раннем периоде клиническое состояние пострадавшего
имеет много общего с травматическим шоком. Поэтому
лечебные мероприятия должны быть направлены на нормали-
зацию гемодинамики, функции дыхания, выделительной сис-
темы и т. д. -
Первую помощь оказывают на месте происшествия. До
освобождения от сдавления или сразу после него на конечность
проксимальнее травмированных тканей накладывают жгут. Всю
конечность туго бинтуют, иммобилизуют и по возможности
охлаждают. Пострадавшему парентерально вводят анальгетики,
седативные препараты, сердечные средства. Показана быстрая
госпитализация.
Лечение. Пострадавшему как можно раньше обязательно
производят новокаиновую блокаду поперечного сечения конеч-
ности проксимальнее границы сдавления, если наложен жгут,
то над ним. Делают двустороннюю паранефральную новокаи-
новую блокаду. Для борьбы с отеком конечность туго бинтуют
эластичным бинтом и охлаждают. Если отек нарастает, то
необходимо произвести подкожную или открытую фасциотомию
(рис. 11—12) вдоль всей конечности. При проявлении призна-
ков нежизнеспособности раздавленной части показана экстрен-
ная ампутация конечности. Одновременно проводят массивную
антибиотикотерапию, профилактику столбняка, вводят анальге-
тики (промедол, омнопон), антигистаминные препараты (ди-
медрол, дипразин, супрастин), осмодиуретики (маннит, моче-
вину, лазикс). Для улучшения выделительной функции почек
и компенсации плазмопотери производят внутривенные вли-
27
11. Схема поперечного распила правого бедра (а) и голени (б) на уровне их
середины (по А.А.Боброву с изменениями). Стрелками указаны места фасцио-
томии.
а: 1, 4 —передние кожные ветви бедренного нерва: 2 —прямая мышца бедра;
3, 20 —широкие мышцы бедра; 5 —медиальная межмышечная перегородка
бедра и седалищный нерв; 6 — портняжная мышца; 7—бедренные артерия и
вена; 8— кожная ветвь бедренного нерва и большая подкожная вена ноги;
9 —длинная приводящая мышца; 10 — задняя ветвь запирательного нерва; 11 —
тонкая мышца; 12 —задняя межмышечная перегородка бедра и большая
приводящая мышца; 13 — попу перепончатая мышца; 14 —полусухожильная мышца;
15 —задний кожный нерв бедра; 16 —длинная головка двуглавой мышцы
бедра; 17— седалищный нерв; 18 — латеральная межмышечная перегородка
бедра и короткая головка двуглавой мышцы бедра; 19 — глубокие артерия
и вена бедра; б: 1 — большая подкожная вена ноги и ветви подкожного
нерва; 2 —длинный сгибатель пальцев; 3 —задние большеберцовые артерия
и вена; 4 — сухожилие подошвенной мышцы: 5 — икроножная мыщца; 6 —
большеберцовый нерв; 7 —малая подкожная вена ноги и медиальный кожный
нерв икры; S —задняя большеберцовая мышца; 9 — камбалоеидная мышца; 10 —
малоберцовые артерия и вена; 11 — задняя межмышечная перегородка бедра
и длинный сгибатель большого пальца стопы; 12 — малоберцовые мышцы;
13 —передняя межмышечная перегородка бедра и поверхностный малоберцовый
нерв; 14 —длинный разгибатель пальцев; 15 —глубокий малоберцовый нерв;
16 —передняя большеберцовая мышца; 17 —длинный разгибатель большого
пальца; 18 —передние большеберцовые артерия и вена.


вания низкомолекулярных коллоидных и солевых растворов,
плазмы и белковых препаратов. Для профилактики и борьбы
с ацидозом внутривенно вводят раствор натрия гидрокарбоната,
назначают обильное питье щелочных растворов и высокие
клизмы с пищевой содой. Если олигурия прогрессивно
нарастает, развивается анурия, то необходимо провести гемо-
диализ с помощью аппарата «искусственная почка». Менее
эффективен перитонеальный диализ. В восстановительном
периоде проводят профилактику инфекционных осложнений,
физиотерапевтическое, лечение, общеукрепляющую терапию.
28
12. Схема поперечного распила правого плеча (а) и правого предплечья (б) на
уровне их середины (по А. А. Боброву с изменениями). Стрелками указаны места
фасциотомии.
а: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — иышечно-кожный нерв; 3 — плечевые артерия
и вена; 4 —срединный нерв; 5 —медиальный кожный нерв предплечья и
медиальная подкожная вена руки; 6 — локтевой нерв и верхние локтевые
коллатеральные артерия и вена; 7 —трехглавая мышца плеча и медиальная
мышечная перегородка плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 9 — лучевой
нерв, лучевые коллатеральные артерия и вена и латеральная межмышечная
перегородка плеча; 10 —плечевая мышца; 11 — латеральная подкожная вена
руки; 6: 1 — срединная вена предплечья; 2 — лучевой сгибатель запястья; 3 —
сухожилие длинной ладонной мышцы; 4 —поверхностный сгибатель пальцев;
5 — ветви медиального кожного нерва предплечья и медиальная подкожная
вена руки; 6 — локтевые артерия и вена; 7 — локтевой нерв; 8 — локтевой
сгибатель запястья; 9 —глубокий сгибатель пальцев; 10 — длинный разгибатель
большого пальца кисти; 11 —локтевой разгибатель запястья; 12 —короткий
разгибатель большого пальца кисти; 13 — передние межкостные артерия и
вена и одноименный нерв; 14 —разгибатель мизинца; 15 —задние межкостные
артерия и вена и одноименный нерв; 16 —разгибатель пальцев; 17 —задний
кожный нерв предплечья; 18 —длинная мышца, отводящая большой палец
кисти; 19 —короткий лучевой разгибатель запястья; 20 —длинный сгибатель
большого пальца кисти; 21—сухожилие длинного лучевого разгибателя
запястья; 22 —сухожилие плечелучевой мышцы; 23 — латеральная подкожная
вена руки, латеральный кожный нерв предплечья; 24 — поверхностная ветвь
лучевого нерва: 25 — лучевые артерия и вена; 26 — срединный нерв.



СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром позиционного сдавления представляет собой раз-
новидность СДР. Основным его отличием является отсутствие
первоначального повреждения мягких тканей тяжелым и
раздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникает
при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с
неудобной позой, при которой конечности или придавливаются
телом, или перегибаются через твердый предмет, или свисают
под влиянием собственной тяжести. Глубокое алкогольное
29
опьянение или бессознательное состояние, вызванное другими
причинами, вынуждают иногда находится в неудобной позе в
течение 10—12 ч. В результате в конечностях наступают
тяжелейшие нейроишемические нарушения, приводящие к
некрозу ткани и токсическим явлениям вследствие всасывания
продуктов аутолиза.
В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиля
проспал в кабине в неудобной позе 10 ч, в результате чего развились
тяжелые нарушения в правой голени. Произведена ампутация голени. По
той же причине другой больной проспал на корточках 8 ч. В итоге развились
тяжелейшие ишемические расстройства в нижних конечностях. Женщина
55 лет, страдающая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком сундуке со
свесившимися обеими голенями. В результате — тяжелые расстройства.
Погибла на 4-й день.

Исход патологического процесса зависит от продолжитель-
ности сдавления, ранней правильной диагностики и рациональ-
ного лечения.
Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообще
не был поставлен или поставлен с большим опозданием.
Нередко у больных после позиционного сдавления остаются
необратимые неврологические расстройства.
Клиническая картина. Проснувшись и прийдя в себя,
больные отмечают значительные боли и резкое нарушение
функций пострадавшей конечности. Слабость, головная боль
отягощают общее состояние.
Местные расстройства выражаются в бледности и похоло-
дании больной конечности, снижении чувствительности кожи,
резком ограничении функций, вялости, ослаблении или полном
отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная
или незначительно повышена, артериальное давление не
изменено.
Если больной поступил спустя несколько часов от начала
заболевания, то на конечности появляется нарастающий отек,
кожный покров приобретает багровую окраску. В правильной
диагностике огромную роль играет анамнез. Между тем больные
неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме
или о неизвестной причине. Чаше всего врачи ставят диагноз
тромбофлебита, а в отдельных запущенных случаях — анаэроб-
ной инфекции, в связи с чем делают широкие разрезы.
Нарастающий деревянистый отек, выраженные сосудисто-нерв-
ные расстройства усугубляются тяжелыми изменениями функ-
ции почек. Суточное количество мочи резко уменьшается,
вплоть до развития анурии.
Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия при
позиционном сдавлении должны быть направлены на норма-
лизацию сердечно-сосудистой системы и почек. Показано
введение анальгетиков, антигистаминных препаратов, осмоди-
зо
уретиков. Для профилактики отеков конечность туго бинтуют
эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках показана
фасциотомия с небольшим кожным разрезом. Вливание
жидкостей осуществляют под контролем за выделительной
функцией почек. При тяжелом течении процесса применяют
гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная
почка» в специализированных отделениях.


АСФИКСИЯ
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ
Причины: общее сдавление груди при катастрофах с
большим числом жертв.
Признаки: верхняя половина тела приобретает фиолетовую,
сине-фиолетовую, багрово-синюю и даже черную окраску, появ-
ляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках
рта, языка, особенно заметные на конъюнктиве. Отмечаются
экзофтальм и значительно выраженная отечность лица. Возможны
кровотечения из ушей, носа, рта. Смерть наступает от длительного
сдавления груди с нарушением вентиляции легких и тяжелым
застоем в системе верхней полой вены.
Первая помощь: быстрая транспортировка пострадавшего в
реанимационное отделение в положении полусидя на носилках с
мягким матрацем и подушками; восстановление проходимости
верхних дыхательных путей с помощью отсоса или введения в
рот пальца, обернутого марлевой салфеткой; устранение западения
языка (при сопутствующем переломе нижней челюсти); введение
болеутоляющих и сердечных средств. При значительном расстоянии
до больницы наиболее щадящим транспортом является авиация.
Лечение. В стационаре лечебные мероприятия в первую
очередь направлены на улучшение дыхания и кровообращения.
Устраняют напряженный пневмоторакс, удаляют излившуюся
в плевральную полость кровь, восполняют кровопотерю (пере-
ливание крови и плазмозамещающих растворов). Для улучше-
ния дыхания необходимо восстановить форму и каркасность
грудной клетки и добиться хорошего обезболивания.


ПЕРЕЛОМЫ
Переломом называется повреждение кости с нарушением
ее целости. Большинство переломов возникают под воздейст-
вием механической силы, превышающей прочность нормальной
кости. Значительно реже перелом происходит от незначительных
усилий (от веса конечности, тела) и считается патологическим,
так как перелом возник в области опухоли, кисты воспали-
тельного и другого процесса. Для предупреждения дополни-
31
тельных местных разрушений и усугубления общего состояния
при транспортировке пострадавших с места происшествия в
травмпункт и далее в стационар осуществляют транспортную
иммобилизацию поврежденных конечностей и участков тела
специальными средствами. Лечебную иммобилизацию осуще-
ствляют гипсовыми повязками или скрепляют отломки непо-
средственно друг с другом внутренними фиксаторами и
наружными аппаратами.
Предварительное лечение переломов трубчатых костей
осуществляют преимущественно посредством скелетного вытя-
жения.
Сращение переломов зависит от точной репозиции, ста-
бильной фиксации отломков, достаточного кровоснабжения,
раннего восстановления функции. Невыполнение одного из
этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к форми-
рованию ложного сустава.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар.
Различают переломы лопатки, ее отростков (плечевого и
клювовидного), суставного отдела и шейки. Больших смещений
отломков при переломе лопатки не происходит.
Признаки: кровоизлияние, отек, локальная болезненность
при пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах.
Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаются
гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье
уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышеч-
ной впадины резко болезненна. Диагноз уточняют с помощью
рентгенографии (рис. 13).
Лечение. Введение промедола, иммобилизация конечности
мягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют
в стационар. Блокада новокаином места перелома. При
переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка
достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой по-
вязкой на 2—3 нед. При переломах акромиона, суставного
отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновид-
ную подушечку (отведение плеча —60—70°, сгибание —20—30°,
сгибание предплечья — 90—100°). Иммобилизацию осуществ-
ляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов
до здорового плеча. Продолжительность фиксации —3—4 нед.
Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением
отломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевой
отросток с отведением плеча до 90° на шине ЦИТО тягой
32
13. Схема переломов лопатки,
а —продольный; 6 — поперечные; в —перелом шейки и акромиона.
14. Внутренний остеосинтез при внутрисуставном переломе лопатки.
15. Внутренний остеосинтез при переломе шейки лопатки.
33
2—3 кг в течение 4 нед. Эффективен накостный остеосинтез
пластинами и шурупами (рис. 14—15). С первых дней проводят
лечебную гимнастику для пальцев кисти, затем для лучезапя-
стного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые
процедуры и массаж. Реабилитация — от 2 до 4 нед (при
переломах шейки). Трудоспособность восстанавливается через
iVz-^/a мес.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Причины: удар в область ключицы, падение на вытянутую
руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.
Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоиз-
лияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо
опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадав-
ший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть повреж-
денной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и
пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в
области перелома, где пальпируется конец центрального отломка
и определяется ненормальная подвижность и крепитация
отломков. Типично смещение центрального фрагмента кверху
и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной
мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием
тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 16). При
оскольчатых переломах возникает опасность повреждения под-
ключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследо-
вание сосудов и нервов завершает клинический осмотр.
Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома и
смещения отломков.
Лечение. После введения промедола оба плечевых сустава
максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фикси-
руют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе.
Транспортировка в положении сидя в стационар. Немедленному
направлению в специализированный стационар подлежат боль-
ные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией
кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном
вмешательстве. После анестезии области перелома новокаином
больного усаживают на табурет, что уменьшает смещение
центрального отломка. Голову больного наклоняют в сторону
поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение
центрального отломка. Помощник становится сзади больного,
коленом упирается в нижний край лопатки на стороне
повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые
суставы назад. Травматолог подводит в подмышечную ямку
кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит
локтевой сустав к туловищу. По возможности хирург помогает
34
16. Иммобилизация при переломах ключицы,
а —типичное смещение отломков; 6 —г —варианты транспортной иммобилизации.
35
17. Гипсовые повязки при переломах ключицы
а — ВайнштеОна; 6 — Каплана.
36
18. Наружная фиксация отломков ключицы аппаратами (а, б —варианты).
19. Внутренний остеосинтез при переломе ключицы,
а —стержнем; 6 —шурупом; в — компрессирующим винтом.
20. Накостный остеосинтез при переломах ключицы и лопатки.

установить отломки руками. Удержать отломки ключицы
труднее, чем репонировать. Достаточно надежной считается
повязка В.Г.Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том
положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 17).
Повязка состоит из двух циркулярных гипсовых полос.
Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности
и здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку и
фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно
37
соединяют между собой и тщательно моделируют. Повязку
накладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна для
осмотра, физиотерапии, рентгенографии.
Оперативное лечение показано при неблагоприятном сто-
янии отломков, при невозможности удержать их после

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>