<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

репозиции, при повреждении сосудисто-нервного пучка. От-
ломки соединяют путем наружной фиксации или внутрикост-
ного введения стержня (рис. 18—20). Фиксаторы удаляют через
5—6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанав-
ливается через 11/2—2 мес. Со 2-го дня проводят ЛФК, массаж
мышц конечностей, магнитотерапию.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ. Причины. ВЫВИХ
происходит в результате прямого насилия. Полный вывих
сопровождается разрывом акромиально-ключичной и клюво-
видно-ключичной связок (рис. 21), неполный — только связок
акромиального конца ключицы.
Признаки. Выстояние конца ключицы над надплечьем, при
надавливании на него определяется симптом «клавиши».
Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограни-
чены. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения
резко болезненна. Диагноз подтверждается рентгенографически,
снимки производят при положении больного стоя (с грузом
в руке) и с обеих сторон (для сравнения).
Лечение. Вводят анальгетики, иммобилизуют конечность
косынкой или повязкой Дезо. В травмпункте под местной
анестезией репонируют и фиксируют ключицу повязкой
Вайнштейна, дополненной «лямкой-пелотом» (на 6 нед), отво-
дящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича
(рис. 22).
Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткам
лопатки спицами, винтом, металлическими конструкциями,
лавсановыми лентами, аллосухожилиями и т. д. повышают
вероятность выздоровления (рис. 23—25). После операции
конечность фиксируют повязкой Вайнштейна на 4—6 нед.
Реабилитация — 2 нед с активным использованием физиотера-
певтического и функционального лечения. Трудоспособность
восстанавливается через 7—8 нед при лечении полного вывиха
и через 5—6 нед при лечении неполного.
вывих ГРУДИННОГО КОНЦА ключицы. Причины. Вывих
возникает в результате непрямой травмы (падение на отведен-
ную руку).
Признаки. Деформация в области грудиноключичного
сочленения за счет смещения конца ключицы кверху и кпереди,
надключичная и подключичная ямки углублены, надплечье
38
21. Вывихи ключицы.
а —неполный; 6 —полный вывих ахромиального конца; в —вывих грудинного
конца.
22. Шины бля лечения вывиха акромиального конца ключицы.
а —Бабича; б — Кузьминского; в —гипсовая повязка для лечения вывиха грудинного
конца ключицы по Бабичу; г — повязка-апорту пея».
39
23. Чрескожная фиксация спицами
ключично-акромиального сочленения.
а — переднезадняя проекция: 6 —
аксиальная проекция.
24. Фиксация по Янчуру при вывихе
акромиального конца ключицы.
а —до операции; 6 —после опе-
рации.
25. Фиксация шурупом после вправ-
ления вывиха акромиального конца
ключицы.
26. Фиксация грудиноключичного
сочленения.




40
укорочено. Активные и пассивные движения в плечевом суставе
болезненны и ограничены. При пальпации определяется
вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом
«клавиши». Застарелые вывихи необходимо дифференцировать
от синдромов Титце и Фридриха.
Лечение. Введение анальгетиков. Фиксация конечности
повязкой Дезо. Транспортировка больного в положении сидя
в травматологический стационар. Консервативные методы
лечения положительных результатов не дают. Больные с
подобными повреждениями нуждаются в операции, которая
заключается в открытой репозиции и фиксации грудинного
конца к грудине винтом, спицей, чрескостными капроновыми
швами или аллосухожилием (рис. 26). После операции в течение
4 нед ограничивают движение в плечевом поясе. Затем — активная
реабилитация в течение 2—3 нед. Трудоспособность восстанав-
ливается через 7—8 нед.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ВЫВИХИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Вывихи плеча составляют 50—60% от всех вывихов и чаще
встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется
шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в
нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и
малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной
суставной капсулой.
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и
вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу
сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от
смещения головки плечевой кости различают передние (98%
от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 27).
Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди
и находится под ключицей или под клювовидным отростком,
где хорошо пальпируется.
Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион
выступает, под ним имеется западение мягких тканей.
Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший
поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь.
Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону
повреждения.
Активные движения в суставе невозможны, пассивные резко
ограничены и пружинящие.
При нижних вывихах головка смещена книзу и распола-
гается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При
этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается
41
27. Классификация вывихов плеча по Каплану.
а —нормальный сустав; 6 — подилювовидный вывих; в — подклювовидный вывих
с отрывом большого бугорка плечевой кости; г —подключичный вывих; д —
подкрыльцовый вывих; е —задний вывих.
42
28. Анестезия верхней конечности.
а — внутрикостная и внутривенная; 6, в — проводниковая анестезия плечевого
сплетения над ключицей и в подмышечной впадине. 1 — передняя лестничная
мышца; 2 —средняя лестничная мышца; 3 —плечевое сплетение; 4 —подключичная
артерия; 5 — подключичная вена; 6 — подмышечная артерия; 7 —место вкола
иглы; 8 —жгут.

в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение
конечности.
При задних вывихах головка плечевой кости смещена кзади.
Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако
головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впа-
дины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо
фиксировано в положении сгибания.
Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка
или переломом хирургической шейки плечевой кости, на что
указывают выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая
локальная болезненность. У всех пострадавших следует обяза-
тельно проверить подвижность и чувствительность пальцев и
всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).
43
29. Этапы (а —г) вправления вывиха плеча по Кохеру.



Лечение. На месте происшествия вправлять вывих не
следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной
шиной или косынкой. Больного отправляют в травмпункт, где
производят полное клиническое обследование. Вправлять вывих
необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят
1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола,
в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Для
обезболивания можно применять проводниковую анестезию
плечевого сплетения или наркоз (рис. 28).
Способы в п р а в л е н и я вывиха плечевой кости.
Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Состоит
из четырех этапов (рис. 29).
1-й этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю
треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает предплечье под
углом 90° и, осуществляя тягу по оси плеча, приводит
конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует
надплечье больного.
2-й этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог
ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.
44
30. Вправление вывиха плеча по Гиппократу — Куперу.
31. Этапы (а —б) вправления вывиха плеча по И.И.Джанепидзе.
32. Вправление вывиха плеча по способу Мухина —Мота.
33. Задняя гипсовая лонгета по Г.И.Турнеру.
45
3-й этап — сохраняя тягу по оси плеча, локоть выводят
кпереди.
4-й этап — не изменяя положения конечности, травматолог
производит внутреннюю ротацию плеча. При этом кисть
пострадавшей конечности перемещается на здоровый плечевой
сустав, а предплечье ложится на грудную клетку. При
вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Гиппократа — Купера (рис. 30) используется при
передненижних и нижних вывихах плеча. Больного уклады-
вают на спину. Травматолог садится лицом к пострадавшему
со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за
область лучезапястного сустава, своей пяткой упирается в
подмышечную впадину больного и одновременно тянет
конечность по оси.
Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыль-
цовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край
стола таким образом, чтобы пострадавшая рука свешивалась,
а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают
на второй столик (рис. 31). Через 10—15 мин наступает
расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог
сгибает предплечье до 90° и производит тягу книзу
(надавливая на согнутое предплечье), одновременно ротируя
его то кнаружи, то кнутри.
Способ Мухина — Мота может быть применен при любом
виде вывиха (рис. 32). Больной лежит на столе или сидит на
стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца,
перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки.
Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и
постепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе,
до горизонтального положения, осуществляя умеренную тягу
по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные
и приводяще-отводящие движения руки до вправления вывиха.
Предложены различные варианты этого метода.
После вправления вывиха руку фиксируют в положении
отведения (до 30—45°) гипсовой лонгетой по Г.ИТурнеру
(рис. 33), перед иммобилизацией в подмышечную впадину
необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность
иммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед. Показаны
все виды функционального лечения, массаж, тепловые проце-
дуры.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. Преж-
девременное прекращение фиксации и форсированная разра-
ботка движений могут способствовать развитию привычного
вывиха, лечение которого только оперативное. Открытое
вправление показано также при невпра'вимых и застарелых
вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксималь-
ного конца плечевой кости.
46
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
в ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ

Различают переломы головки, анатомиче-
ской шейки (внутрисуставные); чрезбугорко-
вые переломы и переломы хирургической
шейки (внесуставные); отрывы большого бу-
горка плечевой кости (рис. 34).
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ
ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ кости. Причины: падение
на локоть или прямой удар по наружной
поверхности плечевого сустава. При переломе
анатомической шейки обычно происходит 34. Схема перело-
вклинение дистальной части плечевой кости мов в проксималь-
в головку. Иногда головка плеча раздавлива- ном вой кости.
отделе плече-
ется и деформируется. Возможен отрыв
1 — анатомической
головки, при этом она разворачивается хря- шейки; 2 — чреэбу-
щевой поверхностью к дистальному отломку. горковые; 3 — хи-
Признаки. Плечевой сустав увеличен в рургической шейки.
объеме за счет отека и кровоизлияния.
Активные движения в суставе ограничены или невозможны
из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и покола-
чивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных
движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При
сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается
на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при
вколоченном переломе: возможны активные движения, при
пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз
уточняется рентгенологически, обязателен снимок в аксилляр-
ной проекции. Возможны сосудистые и неврологические
нарушения!
Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами голов-
ки и анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость
сустава вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина, руку
иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении
отведения (с помощью валика, подушки) на 45—50°, сгибания
в плечевом суставе —до 30°, в локтевом —до 80—90°. Внутрь
назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня —
магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —
активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные —
в плечевом суставах (съемная лонгета!), электрофорез новока-
ина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 нед
гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усиливают
восстановительное лечение. Реабилитация — до 5 нед, трудоспо-
собность восстанавливается через 2—2*/2 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ. ПрИЧИ-
ны. Переломы без смещения отломков, как правило, вколо-
47
ченные или сколоченные. Переломы со смещением отломков
делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукци-
онные).
Аддукционные переломы возникают при падении с упором
на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен
и ротирован кнаружи, а периферический — смещен кнаружи,
вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый
кнутри и кзади.
Абдукционные переломы возникают при падении с упором
на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен
и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со
смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол,
открытый кнаружи и кзади.
Признаки. При переломах без смещения определяется
местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и
ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но
ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка
следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое
смещение отломков. При переломах со смещением отломков
основными признаками являются резкая боль, нарушение
функции плечевого сустава, патологическая подвижность на
уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер
перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено-
графически.
Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков
(промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повяз-
кой Дезо (рис. 35), госпитализацию в травматологический
стационар, где осуществляют полное обследование, обезболи-
вание места перелома, репозицию и иммобилизацию конеч-
ности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобра-
хиальной повязкой с обязательным рентгенографическим
контролем после высыхания гипса и через 7—10 дней.
О с о б е н н о с т и р е п о з и ц и и (рис. 36). При аддукцион-
ных переломах помощник поднимает руку больного вперед на
30—45° и отводит на 90°, сгибает предплечье до 90°, ротирует
плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит тягу
по оси плеча.
Травматолог контролирует репозицию и проводит корри-
гирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча
должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет
противоупор стопой в область подмышечной впадины. После
этого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положении
отведения плеча до 90—100°, сгибания предплечья до 80—90°,
разгибания кисти до 160°.
При абдукционных переломах травматолог руками исправ-
ляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию
осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.
48
35. Транспортная иммобилизация
при переломах плеча.
а, б —повязкой Дезо (1—5 —ходы
бинта); в —лестничной шиной.
36. Репозиция и удержание отлом-
ков плеча.
а, б —при абдукционных переломах:
в — д — при аддукционных переломах:
е — торакобрахиальная повязка; ж —
печение по Кап пану.
49
Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й недели
плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на
отводящей шине. Сроки реабилитации — 3—4 нед, трудоспособ-
1
ность восстанавливается через 2—2 /? нед. С первого дня
иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и
кистью.
После превращения циркулярной повязки в лонгетную
(через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом
суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю —
активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию
(для дозированной нагрузки мышц). ЛФК больные занимаются
ежедневно под руководством методиста и самостоятельно
каждые 2—3 ч по 20—30 мин. После того как больной сможет
многократно поднимать руку над шиной на 30—45° и
удерживать конечность в этом положении 20—30 с, отводящую
шину снимают и начинают реабилитацию^ полном объеме.
Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано
оперативное лечение (рис. 37, 38).
ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ кости. Причины. Перелом
большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв
его со смещением происходит в результате рефлекторного
сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц.
Изолированный перелом большого бугорка без смещения в
основном связан с ушибом плеча.
Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и
крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация
плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болез-
ненны. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения
после блокады новокаином руку укладывают на отводящую
подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на
3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед, трудоспособность восста-
навливается через 5—6 нед.
При отрывных переломах со смещением после обезболи-
вания осуществляют репозицию путем отведения и наружной
ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей
шине или гипсовой повязкой (рис. 39). При большом отеке
и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать
вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как
только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.
Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 2—21/2 мес.
Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые
переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся
репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущем-
ление большого бугорка в полости сустава. Выполняют
остеосинтез винтом (рис. 40).
50
37. Накостный остеосинтез при пе-
реломе хирургической шейки плеча.
38. Остеосинтез при переломе хирур-
гической шейки плеча аппаратом Или-
зарова.




39. Перелом большого бугорка плечевой кости,
а —небольшое смещение отломка; 6 — лечебная иммобилизация.
40. Хирургическое лечение перелома большого бугорка плечевой кости,
а —большое смещение отломка; 6 —фиксация шурупом; в —фиксация проволокой.
51
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Причины. Удар по плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение
функции. На уровне перелома определяются: кровоизлияния,
резкая болезненность при пальпации и поколачивании по
согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация.
Характер перелома и степень смещения отломков уточняют
по рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургиче-
ской шейки плечевой кости, центральный отломок тягой
надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной
ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы
приведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией.
При переломах диафиза на границе верхней и средней третей
центральный отломок под влиянием тяги большой грудной
мышцы находится в положении приведения, периферический
отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх
и слегка отведен (рис. 41).
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>