<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок.
Для периферического отломка характерно смещение вверх и
кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза
тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение
периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает
отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней
и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого
нерва, который на этом уровне соприкасается с костью.
Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1%
случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного
разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувстви-
тельности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление
лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации
конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей
шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и
вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область
перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1%
раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из
помощников осуществляет тягу по оси плеча за согнутое в
локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягу
за полотенце, проведенное в подмышечную впадину. По мере
вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят
кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и
устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конеч-
ности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси
52
41. Типичные смещения отломков при переломах диафиза плечевой кости на
различных уровнях.
42. Скелетное вытяжение за локтевой отросток при переломах диафиза пле-
чевой кости.
43. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости.
а — лонгетная У-рбраэная повязка; б —по Беяеру; в —повязка по Крупно:
г — торакобрахиальная повязка (I—IV —этапы наложения повязки).
53
44. Остеосинтез при переломе плечевой кости.
а — пластиной, 6 — шурупами.




45. Варианты (а — в) чрескостной фиксации отломков плечевой кости.


акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча
находятся на одной линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней
третях применяют скелетное вытяжение (рис. 42) и торако-
брахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки
начинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой.
Она покрывает наружную поверхность плеча, начиная от
предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внут-
реннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную
54
впадину с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит
на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указан-
ным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовыми
бинтами. Во время ее наложения помощник продолжает
вытяжение кпереди до 30—40° и наружной ротации до 20—30°.
После затвердения повязки проверяют стояние отломков
(рентгенологически). При отсутствии смещения повязку пре-
вращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением от-
ломков можно считать смещение на /з поперечника и угловое
искривление, не превышающее 10—15° (рис. 43).
Длительность иммобилизации — 2—3 мес. Последующая ре-
абилитация — 4—6 нед. Восстановление трудоспособности — че-
рез 31/2—4 мес.
Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичное
смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого
нерва. Для фиксации отломков используют внутренний осте-
осинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной
фиксации (рис. 44, 45). После стабильной фиксации внутрен-
ними или наружными конструкциями иммобилизации гипсо-
выми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу
после операции. Сроки восстановления трудоспособности со-
кращаются на 1—1 /г мес.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
6 ДИСТАЛЬНО/И ОТДЕЛЕ

Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делят
на разгибательные, возникающие при падении на вытянутую
руку, и сгибательные — при падении на резко согнутый локоть.
К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые
переломы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом
головки мыщелка плечевой кости (рис. 46).
Признаки: деформация локтевого сустава и нижней трети
плеча, предплечье согнуто, переднезадний размер нижней трети
плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над
ним имеется западение кожи. Спереди над локтевым сгибом
прощупывается твердый выступ (верхний конец перифериче-
ского или нижний конец центрального отломка плечевой кости).
Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен
симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересе-
чения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча —
рис. 47). При внутрисуставных переломах, помимо деформа-
ции, определяются патологическая подвижность и крепитация
отломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывихов
предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии
и периферических нервов! Окончательный характер поврежде-
ний определяют по рентгенограммам.
55
46. Варианты переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.
1, 4 —латеральный и медиальный переломы мыщелка; 2 —перелом головки
мыщелка; 3, 5-Y- и Т-образные переломы; 6, 7 - разгибательный и
сгивательный надмыщелковые переломы; 8 — чрезмыщелковый перелом.
47. Признак В.О.Маркса.
а —в норме; б —при надиыщелковбм переломе плечевой кости.
48. Репозиция отломков при надиыщелковых переломах плечевой кости.
а —при сгибательных переломах; б —при разгибательных переломах.
56
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация
конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.
Репозицию отломков при надмыщелковых переломах произво-
дят после анестезии путем сильного вытяжения по оси плеча
(в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дисталь-
ный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри,
при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть
в положении пронации). После репозиции конечность фикси-
руют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов
до верхней трети плеча), предплечье сгибают до 70° (при
разгибательных переломах) или до 110° (при сгибательных —
рис. 48).
Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не
удалась (рентгенологический контроль!), то накладывают ске-
летное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации
гипсовой шиной — 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудо-
способность восстанавливается через 2 /2—3 мес. При этих
переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии
с последующим нарушением питания мышц, что ведет к
развитию ишемической контрактуры Фолькмана.
Применение аппаратов наружной фиксации значительно
повысило возможности закрытой репозиции отломков и
реабилитации пострадавших (рис. 49). Прочную фиксацию
обеспечивает накостный остеосинтез (рис. 50).
При внутрисуставном переломе без смещения отломков
накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конеч-
ности в положении сгибания в локтевом суставе под углом
90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом
положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функцио-
нальное лечение (4—6 нед). Трудоспособность восстанавлива-
ется через 2—2*/2 мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение
за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения
смещения по длине отломки сдавливают и накладывают
U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям
плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее
прекращают через 4—5 нед, иммобилизация —8—10 нед, реа-
билитация — 5—7 нед. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации
сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—
1*/2 мес (рис. 51).
Открытое вправление отломков показано при нарушении
кровообращения в конечности и иннервации ее. Для фиксации
отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты
внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой
лонгетой на 4—6 нед. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 21/2—3 мес.
57
49. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.
50. Внутренний остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.
51. Наружный остеосинтез при внутрисуставных переломах Остального ко
плечевой кости.
58
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОДРОСТКОВ наблю-
даются 7 при падении на кисть отведенной руки. Чаще
повреждается латеральная часть мыщелка.
Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого
сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен
треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом
обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность
иммобилизуют лонгетой в течение 3—4 нед в положении
сгибания предплечья до 90°. Реабилитация — 2—4 нед. При
смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания
производят тягу по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри.
Травматолог давлением на отломок вправляет его. При
репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнару-
жи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограм-
му. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к
оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или
винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на
2—3 нед, затем — ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через
5—6 нед. Реабилитация ускоряется при использовании аппа-
ратов наружной фиксации.
ПЕРЕЛОМЫ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА. Причины: падение
на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих
предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в
суставе во время вправления вывиха).
Признаки: локальная припухлость, болезненность при паль-
пации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедрен-
ности треугольника Гютера, рентгенография помогает уточнить
диагноз.
Лечение такое же, как и при переломе мыщелка.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ. Причины:
падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости
смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.
Признаки: припухлость, гематома в области наружного
надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно
прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее
значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Производят переразгибание и вытяжение локтевого
сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог
вправляет отломок, надавливая на него двумя большими
пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90°, и
конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на
4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабили-
тация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через
3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смеще-
нии, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав.
59
Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные
мелкие фрагменты удаляют.
В период восстановления функции локтевого сустава
противопоказаны местные тепловые процедуры и активный
массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничи-
вающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия,
электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный
массаж.
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ЗАДНИЕ вывихи возникают при падении на вытянутую руку
с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 52),
могут сочетаться с боковым смещением предплечья.
Признаки: деформация сустава за счет резкого выстояния
локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении
сгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканей
над локтевым отростком, нарушение треугольника Гютера, паль-
пация в области локтевого сгиба блока плечевой кости болезненна.
Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны.
Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов
и нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение
чувствительности кожи предплечья и кисти.
Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует
пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транс-
портной шиной или косынкой, больного немедленно направляют
в травмпункт или стационар. Вправление целесообразно про-
водить под общим обезболиванием или проводниковой анесте-
зией. Можно применять и местное обезболивание, если с
момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего
слабо развиты мышцы.
Т е х н и к а в п р а в л е н и я . Больной лежит на столе, плечо
отведено, предплечье согнуто до 90°, производят вытяжение
по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток
кпереди (рис. 53). После вправления вывиха осторожно про-
веряют пассивную подвижность. Конечность иммобилизуют
гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых
суставов до верхней трети плеча. Предплечье согнуто под углом
90° и находится в среднем между пронацией и супинацией
положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок
иммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед. Трудо-
способность восстанавливается через 1г/2—2 мес. Массаж,
тепловые процедуры применять не следует, так как в
околосуставных тканях легко образуются обызвествления,
которые резко ограничивают функцию сустава.
60
52. Вывих предплечья кзади.
53. Варианты (а, б) правления заднего вывиха предплечья.
54. вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после вправления
вывиха в локтевом суставе (5).

ПЕРЕДНИЕ вывихи возникают при падении на локоть с
чрезмерным сгибанием предплечья (рис. 54).
Признаки: конечность в локтевом суставе разогнута, сзади
под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья
смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе
невозможны. При пальпации определяется западение на месте
локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверх-
ность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой
отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании
предплечья определяется симптом пружинистости.
Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при
вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем тяги по
61
оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на
верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания
предплечья. Характер иммобилизации и его сроки те же, что
и при вывихе кзади.
БОКОВЫЕ вывихи предплечья встречаются редко, возникают
при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом
предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону,
что ведет к заднемедиальному или заднелатеральному вывиху.
Признаки: к клинической картине, характерной для заднего
вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого
сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально.
При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный
надмыщелки плеча.
Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который
вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лон-
гета. Попытка одновременного вправления комбинированного
вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично
или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные
рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и
иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).
вывих головки ЛУЧЕВОЙ кости возникает чаще у детей в
результате насильственной пронации предплечья с резкой
тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разги-
бания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка
смещается кпереди. Вывиху головки лучевой кости способствует
и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется
к бугристости лучевой кости.
Признаки: предплечье пронировано и согнуто в локтевом
суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При
пальпации определяется костный выступ (головка лучевой
кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная
супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и
пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора
смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по
рентгенограмме.
Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конеч-
ности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости
производят под местным, проводниковым или общим обезбо-
ливанием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча,
осуществляя противотягу. Травматолог постепенно производит
вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его,
затем надавливает на головку лучевой кости большим пальцем
и одновременно сгибает предплечье. В этот, момент происходит
вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гип-
совой лонгетой по задней поверхности на 3 нед.
Реабилитация — 2—3 нед. х Трудоспособность (у взрослых)
восстанавливается через 1—1 /2 мес.
62
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое
сокращение трехглавой мышцы плеча (рис. 55).
Признаки: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз,
невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отро-
стка резко болезненна, определяется западение между отлом-
ками. При переломе без смещения и повреждения разгиба-
тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно.
Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации
конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При
переломах без смещения отломков на 4—5 нед накладывают
гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-
фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этом
согнуто до 100—120°, находится в среднем положении между
пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгибания.
Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация — 3—5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.
Оперативное лечение показано при переломах локтевого
отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при
помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и
серкляжей (рис. 56). Иммобилизация гипсовой лонгетой — до
5—8 нед, реабилитация — 4—6 нед, трудоспособность восста-
навливается через 2—2*/2 мес. Лечение аппаратом наружной
фиксации в 2 раза сокращает сроки реабилитации (рис. 57).

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще
в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы
его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы.
Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба,
гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе.
Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение. Первая помощь — иммобилизация сустава транс-
портной шиной в положении сгибания. При переломе венечного
отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают
гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней
трети плеча). Предплечье согнуто до 90°. Реабилитация — 3*/2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.
При большом смещении венечного отростка и многоосколь-
чатом переломе показано оперативное лечение: наложение шва
на отросток, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава
лонгетой —до 4—6 нед (в положении сгибания до 80—90°).
Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается
через l1/i—2 мес.
ез
55. Переломы локтевого отростка.
56. Внутренний остеосинтез при
переломах локтевого отростка,
57. Наружный остеосинтез при пе-
реломах локтевого отростка.
64
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при
падении на выпрямленную руку.
Признаки: болезненная пальпация латерального края лок-
тевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья,
крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной
или косынкой. При переломах без смещения после обезболи-
вания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых
суставов до верхней трети плеча в положении сгибания
предплечья до 90—100°. Срок иммобилизации — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—1/2 мес.
При переломах со смещением отломков производят репо-
зицию (под наркозом) путем давления на головку в направ-
лении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до
90° и супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой —
4—5 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восста-
1
навливается через 1 /2—2 мес. Обязательно повторить конт-
рольную рентгенограмму через неделю после репозиции.
Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции,
при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости.
Фиксируют отломки 1—2 спицами. При краевых и оскольчатых
переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и
восстановления трудоспособности те же.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки: деформация, отечность, нарушение движений,

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>