<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок
иммобилизации — 3—4 нед.
При переломах со смещением под местной анестезией
производят репозицию посредством тяги по оси за палец и
давления на отломки. Для удержания в правильном положении
накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети
предплечья до кончиков пальцев. Пальцам обязательно придают
среднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждом
суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления
вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в
суставах.
На тыльную поверхность накладывают дополнительную
лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 80). Результат
репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилиза-
ции при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосустав-
ных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед.
При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10
дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанав-
ливается через 1—1г/2 мес.
81
81. Перепомовывих Беннета.
а —типичное смещение отломков; 6— репозиция и лечебная иммобилизация;
в —скелетное вытяжение; г, д — чрескожная фиксация спицами; е —фиксация
аппаратом.
82
ПЕРЕЛОМЫ БЕННЕТА возникают при действии насилия в
направлении продольной оси при согнутом I пальце (рис. 81).
Признаки: деформация I пястно-запястного сустава, резкая
локальная болезненность, ограничение функции, болезненность
при осевой нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографи-
чески.
Лечение. Под местной анестезией производят репозицию
путем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца и
давления на основание пястной кости. Для этого марлевую
ленту помещают на основание I пястной кости и производят
тягу за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизация
осуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которой
разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лу-
чевую поверхность предплечья, а двумя частями разрезанного
конца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладонной
стороне основной фаланги. Срок иммобилизации — 6—8 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес. Для
удержания отломков их фиксируют спицами или наружным
аппаратом.

ПЕРЕЛОМЫ
ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем
проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При
краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продол-
1
жается 1—1 /2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь
выполняет роль шины.
Репозицию отломков производят тягой по оси пальца с
одновременным приданием ему функционально выгодного
положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми
лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней
трети предплечья (рис. 82). Внутрисуставные переломы требуют
более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные — до 3 нед
и диафизарные переломы — до 4—5 нед. Переломы прокси-
мальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней.
Реабилитация —1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 1—I1/! мес.
Оперативное лечение показано при переломах пястных
костей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению.
Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно
(рис. 83).
Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхно-
сти — на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При
внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со
смещением отломков применяют дистракционный аппарат.
83
82. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти,
а —гипсовая лонгета; 6 —шина Белера; в —тыльная моделированная шина.
83. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев
кисти.
а — спицами (варианты); 6 — дистракционным наружным аппаратом.
84
ПОВРЕЖДЕНИЯ
СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины. Повреждения боковых связок возникают в
результате резкого отклонения пальца на уровне сустава (удар,
падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично,
полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном
повреждаются связки проксимальных межфаланговых суставов
и I пястно-фалангового.
Признаки: болезненность и отек сустава, ограничение
движений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной
пальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Для
исключения отрыва костного фрагмента необходимо сделать
рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве локтевой
боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припух-
лость может быть незначительной. Характерны болезненность
при лучевом отведении пальца, уменьшение силы захвата.
Повреждение связки может быть на протяжении или наступает
отрыв ее от места прикрепления к основной фаланге.
Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в
полусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложение
моделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхности
пальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе до
угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное
средство. Срок иммобилизации—10—14 дней, затем легкие
тепловые процедуры и ЛФК. Иммобилизацию I пальца
производят в положении легкого сгибания и локтевого
приведения, сроком на 3—4 нед. При явлениях полного разрыва
связки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение
(шов, пластика) в условиях специализированного лечебного
учреждения. После операции — иммобилизация гипсовой лон-
гетой также 3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 1—1:/2 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЯ
СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности
пальцев и кисти, реже — подкожные разрывы сухожилий, от
прямого удара.
Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кисти
или предплечья, палец находится в полусогнутом положении,
активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий
разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава
приводит к развитию характерной деформации (рис. 84):
ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя —
в положении сгибания (S-образная контрактура).
85
84. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти.
а —типичное положение пальца: б — повреждение тыльного апоневроза: в —
двойная разгибательная контрактура III пальца.
85. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя.
а —пластиной с пелотом; 6 — гипсовой повязкой; в, г —шинами Розова,
Витерштейна; в — репозиция и фиксация спицей отрывного перелома; е —
шов сухожилия.
86
Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на рану
давящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать
предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт.
Под местной или проводниковой анестезией выполняют
первичную хирургическую обработку и наложение первичного
шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной
гипсовой лонгетой — 6 нед, реабилитация — 3—4 нед. Трудоспо-
собность восстанавливается через 11/2—2 мес. При загрязнен-
ных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного
шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить
на 2—3 нед.
При S-образной контрактуре иммобилизацию выполняют
специальными шинами (рис. 85) в оптимальном для сращения
сухожилия положении в течение 4—6 нед. Может быть
применена фиксация спицей. Реабилитация — 3—4 нед. Трудо-
способность восстанавливается через 11/2—2 мес. Оперативное
лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги
с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После
операции сроки иммобилизации и восстановления трудоспо-
собности такие же, как и при консервативном лечении.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.
Признаки: типичная локализация раны и невозможность
активного сгибания пальца. Для определения повреждения
глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю
фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги
указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В
случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной
проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфалан-
говых суставах отсутствует (рис. 86). Исследование указанными
способами необходимо проводить с осторожностью, так как
попытка сильного сокращения мышцы может способствовать
образованию значительного диастаза между концами повреж-
денного сухожилия.
Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий
сгибателей больных госпитализируют в специализированное
отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами
с использованием микрохирургической техники (рис. 87).
Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом
положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммо-
билизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 11/2—2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья
нередко сопровождается повреждением нервных стволов (сре-
динного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на
87
86. Исследование функции сгиба-
телей пальца кисти.




87. виды швов сухожилий,
а —по Кюнео — Дику; 6 —по Беннвлю; в —по Корнилову— Ломая.


уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение
общепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтому
исследование чувствительности является обязательным. Опера-
ция может быть произведена под внутрикостным или общим
обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема
вмешательства. Операцию должен производить хирург, имею-
щий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию
целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирурги-
ческую обработку раны.
88
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Признаки: полное или частичное нарушение проводимости,
симптомы выпадения движений, чувствительности и вегета-
тивных функций в области всех разветвлений нерва ниже
уровня его повреждения.
С р е д и н н ы й ; н е р в . При изолированном повреждении
страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти,
нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних
фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой
половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца,
мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и
первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются
противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть
принимает положение, получившее название «обезьянья». На-
рушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II,
III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей
им части ладони, а также на тыле концевых фаланг этих
пальцев (рис. 88). Характерны вазомоторно-секреторно-трофи-
ческие расстройства. Кожа I, II, III пальцев приобретает
синюшную или бледную окраску. Ногти становятся тусклыми,
ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы
истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами
больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить
захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым
нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов,
из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды
захватов. Рука служит только для вспомогательных действий.
При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще
становится непригодной к трудовой деятельности.
Л о к т е в о й н е р в . Полное поражение локтевого нерва
вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие
сгибания IV, V и части III пальцев, невозможность сведения и
разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения
I пальца. Развивается атрофия мышц hypothenar, приводящей
мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц.
Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг
FV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев,
отсутствуют приведение и противопоставление V пальца. В
результате кисть принимает вид «когтистой птичьей лапы».
Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже
V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им
локтевой части кисти (рис. 89).
Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Воз-
можны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной
температуры в зоне, примерно совпадающей с участком
89
88. Симптомы повреждения срединного нерва.
а —«обезьянья лапа»; 6 — зоны нарушения чувствительности; в —при сжатии
пальцев в кулак I и II пальцы не сгибаются.
89. Симптомы повреждения локтевого нерва.
а — «когтистая кисть»; 6 — зоны нарушения чувствительности; в — при сжатии
пальцев в кулак IV и V пальцы не сгибаются.

чувствительных расстройств. Функция кисти у больных с
повреждением локтевого нерва существенно отличается от
деятельности неповрежденной руки, что особенно наглядно
проявляется при одновременной работе обеих рук. Пострадавшая
кисть не участвует в действиях, требующих активной работы
пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций
такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной
рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю
ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать
деятельность неполноценной руки за счет более активного
использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно
90
при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные
чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции
мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь
получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить
поврежденную кисть.
Повреждения срединного и л о к т е в о г о нер-
в о в . При сочетанном повреждении срединного и локтевого
нервов наступает деформация кисти, характерная для повреж-
дения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым
нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способ-
ность производить сгибательные движения кисти и пальцев.
Длительное порочное положение кисти вызывает изменения
вторичного характера: стойкая деформация продольной и
поперечной дуги свода кисти с уплощением ее, уплотнение и
сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последу-
ющей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти.
Функция кисти недостаточна даже для выполнения элемен-
тарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды
захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует
чувствительность, развиваются трофические расстройства (ци-
аноз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной
температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко
проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем
длительнее период денервации, тем более выражены вторичные
расстройства. В повседневной жизни больные с этими нару-
шениями используют пострадавшую руку только для второсте-
пенных действий, в основном для поддержания крупных
предметов, захваченных здоровой рукой.
Л у ч е в о й н е р в . Лучевой нерв состоит из чувствительных
и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют
разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные
волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья,
лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II,
реже III пальцев. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне
средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть
свисает. Пальцы полусогнуты в пястно-фаланговых суставах и
свисают ступенеобразно (рис. 90). Отведение I пальца невоз-
можно. Отсутствует активное разгибание кисти и основных
фаланг пальцев. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только
после фиксации предплечья в положении супинации больной
может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная
чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстрой-
ства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле
кисти. Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности
предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья.
Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом
положении в пястно-фаланговых суставах (для выключения
91
90. Симптомы повреждения лучевого нерва.
а —«висячая» кисть: 6 —зоны нарушения чувствительности: в —при попытке
развести сомкнутые ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаются.
функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные
суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания
кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными
пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за
разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутые
скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест А.В.Три-
умфова).
При неправильном лечении развивается стойкая контрактура
кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и
приведения I пальца.
Сочетание повреждения сухожилий и нерв-
н ы х с т в о л о в . Повреждение сухожилий на предплечье, кисти
и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных
поперечно, часто сочетаются с повреждением нервов. Повреж-
дения периферических нервов кисти проявляются в нарушении
двигательных и чувствительных функций. Различают осяза-
тельную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувстви-
тельность.
Наиболее простым способом исследования тактильной
чувствительности являются легкие прикосновения к коже
клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами
иглой, путем сдавления или щипка ногтевой фаланги пальца
в автономной зоне нерва (II палец при подозрении на
повреждение срединного нерва, V —локтевого). Эти исследова-
ния субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопостра-
давших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувст-
вительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение
двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумя
концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки
92
ощущается как два укола, на поврежденной — как один.
Увеличивая расстояние, можно количественно определить
границу дискриминации.
Степень стереогноза (комплексной чувствительности) опреде-
ляется с помощью познавательного теста Моберга. На столе
раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,— пуго-
вицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного
просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой
и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают
больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый
из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за
5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения
любой работы — тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях
сухожилий и нервов изучают по показателям температурной
и тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Е.Мо-
берг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингид-
рином бумаге прижимают кончики пальцев, и после этого
бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нару-
шение потоотделения в результате расстройств вегетативной
функции. На расстройства чувствительности указывают также
клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз,
гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
Подготовительный период. З а д а ч а 1. Восстановить пас-
сивные движения в суставах кисти и пальцев.
Лечебные средства: лечебная гимнастика, физиотерапия,
ортопедическое лечение.
З а д а ч а 2. Создать благоприятный психологический фон.
Лечебные средства: реабилитация совместно с больными
после успешного оперативного лечения.
Оперативный период. З а д а ч а 1. Подготовить кисть для
последующих восстановительных операций.
Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение
рубцового дефекта кожи свободным кожным аутотранспланта-
том, лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия,
редрессация, остеотомия, костная пластика, тенолиз, невролиз,
удлинение костей методом Илизарова, создание искусственных
сухожильных влагалищ.
З а д а ч а 2. Восстановить непрерывность всех поврежденных
сухожилий и нервов.
Лечебные средства: сшивание сухожилий и нервов, пластика
сухожилий и нервов.
93
З а д а ч а 3. Восстановить утраченные основные захваты
кисти.
Лечебные средства: операции, направленные на восстанов-
ление оппозиции I пальца и коррекцию когтеобразной
деформации кисти.
Послеоперационный период. Иммобилизационный. З а д а -
ча 1. Создать условия для заживления послеоперационной
раны первичным натяжением (без осложнений).
Лечебные средства: применение противовоспалительных,
противоболевых и противоотечных средств, ЛФК, контроль за
состоянием раны.
З а д а ч а 2. Сохранить полную амплитуду движений в

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>