<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

суставах пальцев кисти.
Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставах
пальцев кисти.
З а д а ч а 3. Профилактика контрактур и мышечной слабости
в неповрежденных пальцах кисти и мышцах.
Лечебные средства: активное сгибание неповрежденных
пальцев и кисти.
З а д а ч а 4. Поддержание тонуса пораженных мышц.
, Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электрости-
муляция.
З а д а ч а 5. Улучшить условия кровоснабжения в области
операции.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, активная реабили-
тация.
З а д а ч а 6. Профилактика спаечных процессов.
Лечебные средства: ЛФК, местное введение пирогенала,
галантамина, лидазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия, лазеротерапия.
З а д а ч а 7. Создать условия для регенерации нервов.
Лечебные средства: местное введение витаминов группы В,
прозерина, физиотерапия.
З а д а ч а 8. Формирование временных компенсаций.
Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообс-
луживания.
Постиммобилизационный период. З а д а ч а 1. Восстановить
полную амплитуду движений в суставах поврежденных пальцев,
мышечную силу, скоростные качества, координацию движений.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, массаж, трудоте-
рапия, ортопедическое лечение, введение прозерина, витаминов
группы В.
З а д а ч а 2. Восстановить силу захвата, чувствительность,
стереогноз.
Лечебные средства: те же.
Восстановительный период. З а д а ч а 1. Адаптировать
больных к выполнению бытовых и производственных навыков,
подготовить их к трудовой деятельности.
94
Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытовая
реабилитация, трудоустройство.
Показания к вторичным операционным вмешательствам:
— повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции
кисти;
— отсутствие признаков регенерации нерва после первичного
шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств и
наличие болезненных нервов;
— рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом,
препятствующее функции кисти и пальцев;
— «когтеобразная» деформация кисти в связи с парезом
или параличом собственных мышц кисти после повреждения
срединного и локтевого нервов;
— «когтеобразная» деформация локтевой половины кисти в
связи с параличом собственных мышц, денервированных после
повреждения локтевого нерва;
— нарушение противопоставления I пальца.
Оптимальным сроком для восстановительных операций на
сухожилиях и нервах предплечья и кисти следует считать
первые 3 мес после повреждения.
Виды оперативных вмешательств по восстановлению фун-
кции кисти:
— ревизия сухожилий и нервов;
— тенолиз и невролиз (осуществляется не ранее, чем
через 3—4 мес после предшествующих операций на сухо-
жилиях);
— наложение раннего вторичного шва на сухожилия и нервы
(до 3 мес после повреждения);
— наложение позднего вторичного шва на сухожилия и
нервы (свыше 3 мес после повреждения);
— пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более
6 см, сухожилия — более 2 см);
— удлинение сухожилий;
— артродез;
— пересадка сухожилий активно действующих мышц (при
параличах);
— укорочение переднего отдела капсулы пястно-фаланговых
суставов II—V пальцев (при когтеобразной деформации кисти);
— подготовительные операции (иссечение кожных рубцов,
замещение рубцового дефекта свободным кожным аутотранс-
плантатом, замещение глубокого рубцового дефекта лоскутом
на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия пястно-фа-
ланговых суставов, редрессация, отсечение приводящей мыш-
цы, остеотомия, костная пластика, наложение дистракционных
аппаратов, создание искусственных влагалищ на пальцах
кисти).
ТРАВМЫ БЕДРА

ВЫВИХИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под
действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у
лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при
аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедрен-
ной кости. В зависимости от смещения головки бедренной
кости относительно вертлужной впадины различают передние
и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на
верхние и нижние (рис. 91).
Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определен-
ное положение конечности. При задних вывихах бедро согнуто,
приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости
прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше
ее. Для передних в^ывихов характерно отведение поврежденной
конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено
при нижних запирательных вывихах, конечность при этом
согнута в тазобедренном суставе (рис. 92). Любые активные
движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные
ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением.
При легкой ротации конечности удается легко обнаружить
смещенную из сустава головку бедренной кости. Относительное
укорочение конечности наблюдается при любых вывихах.
Смещение большого вертела относительно линии Розера —
Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгено-
граммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной
проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и
распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной
впадины и головки бедра.
Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транс-
портная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дите-
рихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо прово-
дить обязательно под наркозом с применением препаратов,
расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного
насилия и возможного при этом повреждения хрящевого
покрова головки бедренной кости. Из многочисленных способов
вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены
способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе
вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и
седалищный, а также передние или запирательные вывихи.
Способ Кохера показан при свежих передневерхних или
лобковых, а также при всех застарелых вывихах.
При с п о с о б е Д ж а н е л и д з е больного укладывают на
стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается
через край стола. Помощник хирурга удерживает больного,
96
91. Вывихи бедра.
а — задненижний (седалищный): б — задневерхний (подвздошный); в — передненижний
(запирательный); г — передневерхниО (надлобковый).




92. Положение конечности при вывихах бедра.
а — подвздошный вывих; 6 —седалищный вывих; в —надлобковый вывих; г-
запирательный вывих.

прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен
находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное
расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу
в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или
коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по
оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного
сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри
и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелкающим
звуком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся
свободными (рис. 93).
97
93. Вправление вывиха бед-
ра по И.И.Джанелидзе.
а, 6 —этапы.




94. Вправление вывиха бедра
по Т.Кохеру.


Вправление по с п о с о б у К о х е р а производится при
положении больного на спине. Помощник хирурга прочно
удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает
поврежденную ногу под прямым углом в коленном и
тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой
производит тягу вверх по оси бедра с одновременной ротацией
конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то,
продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает
ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри
(рис. 94).
98
Результат вправления обязательно контролируют рентгено-
графией. После вправления конечность укладывают на шину
Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и
голень с грузом в 2—3 кг, через 3—4 нед разрешают ходьбу
с костылями и активную реабилитацию, через 14—16 нед
разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восста-
1
навливается через 3 /2—4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно
вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит
от давности вывиха и состояния больного. Открытое вправление
вывиха — тяжелое, травматичное вмешательство, которое может
быть успешным только при вывихах небольшой давности и
хорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес
показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимального отдела бедра различают по
отношению к тазобедренному суставу (рис. 95). Эти переломы
наблюдаются преимущественно у лиц пожилого и старческого
возраста, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин.
Причины. Переломы шейки бедра возникают в результате
удара большого вертела о твердую поверхность при некоорди-
нированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый
паркет, ванна и т. п.).
Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава,
усиливающиеся при попытке изменить положение ноги,
ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается
плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедрен-
ного сустава, а также поколачивание по большому вертелу и
по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное
укорочение конечности, нарушение линии Розера — Нелатона,
Шемакера, треугольника Бриана.
При переломах без смещения и вколоченных переломах
большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоян-
ные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при
движениях. Постоянство болей объясняется растяжением кап-
сулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного
сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около
20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки
бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда
даже при наличии рентгенограмм. Рентгенограммы производят
обязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.
Лечение. Консервативное лечение допустимо при вколочен-
ных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение
сопряжено с большим риском для больного. Иммобилизацию
конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой
99
95. Схеме переломов проксимального
отдела бедренной кости.
1 — головки: 2 — шейки (внутрисустав-
ные); 3 — чрезвертельные (внесу став-
ные); 4 — подвертельные; 5 — капсула
сустава.




96. Лечебная иммобилизация тазобедрен-
ной повязкой при переломе шейки бед-
ренной кости.




повязкой в положении отведения и внутренней ротации в
течение 4—6 мес и больше (рис. 96). Скелетное вытяжение
обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой
повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения
проводят над мыщелками бедра. При переломах со смещением
отломков под местной анестезией новокаином производят
репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри
и отводят. С первых же дней после наложения системы
вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую
и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных
пневмоний, пролежней, атрофии мышц, туловища и конечно-
стей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать
100
97. Проводниковая анестезия нижней конечности [Пашук А/О., 1977].
а, 6 —блокада седалищного нерва; в —блокада бедренного (3) и наружного
кожного (1, 2) нервов; г —блокада запирательного нерва; д —блокада
подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового
(6) нервов; в — проводниковая анестезия в нижней трети голени.
101
98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопа-
стным гвоздем.
99. Внутренний (а) и наружный (б — д) остеосинтез при переломах шейки
бедренной кости.
100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.
102
верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу
(родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикой
в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать
четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода за
больным во многом зависит исход травмы, так как больные,
особенно старческого возраста, быетро теряют активность,
перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются
пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.
Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной
кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция
является серьезным испытанием для больного, однако она
обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения
перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция
отломков, прочная их фиксация металлическими конструкци-
ями, что позволяет рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, проводниковой или
местной анестезией (рис. 97). После закрытой репозиции
отломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнем
или другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживления
операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а
через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную
ногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних
условиях.
Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки
на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевре-
менная нагрузка может привести к смещению отломков,
несращению перелома или асептическому некрозу головки.
Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы тела
разрешают не ранее, чем через 3—4 мес после операции, а
полную — только через 6 мес. В течение этого времени больной
должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать дви-
жения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры
массажа. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.
Применение срочного эндопротезирования тазобедренного су-
става улучшило исходы переломов шейки бедра у больных
пожилого и старческого возраста (рис. 100).

ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЬ/Е ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: падение на бок и удар по области большого
вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные
изменения прочности костной ткани.
Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц
смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диа-
физарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности
смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел
остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок
юз
101. виды вертельных переломов.


тягой ПОДБЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы будет смещаться кнутри
и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной
поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпа-
ция области большого вертела. Диагноз уточняют при рентге-
нографии (рис. 101).
Лечение. Подкожное введение промедола, анестезия места
перелома новокаином, транспортная иммобилизация шиной
Дитерихса или стандартными лестничными шинами, введение
кордиамина, димедрола. Госпитализация в травматологический
стационар.
Наиболее распространено лечение этих переломов с по-
мощью скелетного вытяжения (рис. 102). Вытяжение осуще-
ствляют в течение I1/!—2 мес, затем разрешают больным
ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную
104
102. Скелетное вытяжение при переломах шейки и вертель-
ной области бедренной кости.
103. Внутренний остеосинтез вертельной и подвертепьной
областей бедренной кости.
104. Остеосинтез двухлопастным гвоздем с диафизарной
накладкой.
105
конечность, полная опора —через 3—4 мес. Трудоспособность
больных среднего возраста восстанавливается через 4—5 мес
после перелома.
Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят
длительное пребывание в постели. Их состояние часто ослож-
няется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями
сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко прихо-
дится преждевременно прекращать вытяжение до наступления
консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при
подобных переломах широко применяют оперативное лечение
(рис, 103, 104). Больному разрешают ходьбу с помощью
костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки,
а через 2 мес с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: прямой сильный удар деревом или другими
тяжелыми предметами, движущимся транспортным средством,
при падении с высоты и т. д.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность
пользоваться конечностью, которая значительно ротирована
кнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конеч-
ностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома
напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укоро-
чения конечности появляются складки кожи над надколенником,
понижается тонус мышц, выражена патологическая подвиж-
ность. Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльной
артерии стопы и чувствительность кожи на стопе. Диагноз
уточняют при рентгенологическом исследовании. При перело-
мах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается
кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается харак-
терная деформация под углом, открытым кнутри. При
переломах в средней трети происходит смещение проксималь-
ного отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней
трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а
проксимальный располагается кпереди от него и несколько
кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его
угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям
голени, что может быть причиной сдавления или повреждения
сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым
расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности
(рис. 105).
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной
кости заключается в обезболивании и транспортной иммоби-
лизации поврежденной конечности (рис. 106). Госпитализация
в травматологическое отделение. При переломах без смещения
106
105. Типичные смещения отломков бедренной кости.
а— при побвертельных переломах; 6, в —при диафизарных и надмыщелковых
_ переломах; г —при эпифизеолизах мыщелков (у детей).
106. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при переломах диафиза
бедренной кости.
107
107. Лечебная иммобилизация при переломах бедренной кости,
а — кокситная повязка: 6 — укороченная тазобедренная повязка.
108. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.
108
109. Интрамедуллярный остеосинтез стержнями при переломах бедренной
кости штопором К.М.Сиваша (а) и напряженными стержнями по Н.К.Митюнину.
110. Накостный остеосинтез при переломе диафиза бедренной кости.

отломков после обезболивания накладывают тазобедренную
гипсовую повязку на 8—10 нед (рис. 107). После высыхания
гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение.
Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно
в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность
ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная
нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке.
Контрольные рентгенограммы — через 2, 8, 10 нед. После
снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед (ходьба с
тростью). Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением
показана репозиция с помощью скелетного вытяжения
(рис. 108). Через 6—8 нед больному накладывают тазобедрен-

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>