<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают на
домашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через
6—8 мес.
Показания для оперативного лечения: невозможность удер-
жать отломки в правильном положении после репозиции,
особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпо-
зиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровож-
дающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных
стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отлом-
ками. Методами выбора являются интрамедуллярный остео-
синтез стержнем (рис. 109), накостный остеосинтез пластинами
(рис. 110). Активная реабилитация начинается сразу после
заживления р'аны, полная нагрузка на ногу —через 3—4 нед,
трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
109
МЫЩЕЛКОВ
ПЕРЕЛОМЫ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают
при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом
целость большеберцовой коллатеральной связки может сохра-
ниться, а суставный конец большеберцовой кости отламывает
латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при на-
сильственном приведении голени может пострадать медиальный
мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят
при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом
ударе по коленному суставу во время автомобильных или
мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому,
вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при
продолжающемся насилии конец проксимального отломка
раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.
Признаки. При переломах без смещения отломков ось
конечности не нарушена и преобладающими симптомами
являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз.
Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по
сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь подни-
мает надколенник. Если нажать на надколенник, а затем
отпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этот
симптом носит название баллотирования надколенника. Нали-
чие перелома мыщелков без смещения отломков устанавлива-
ется путем рентгенографии сустава в двух проекциях.
Для изолированных переломов мыщелков со смещением
характерно отклонение голени кнаружи (при переломе лате-
рального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка).
Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется
отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мы-
щелков боковое отклонение голени направлено в сторону
наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая
патологическая подвижность. Движения в коленном суставе
невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщел-
ков со смещением отломков от изолированных переломов
является укорочение конечности. Характер перелома и степень
смещения отломков устанавливают при рентгенографии.
Лечение. Лечение больных с переломами мыщелков бедра
необходимо проводить в стационаре.
П е р е л о м ы б е з с м е щ е н и я о т л о м к о в . В первую
очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции
с последующим введением в него для обезболивания 30—40 мл
1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой
гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда
приходится повторить. С первых дней назначается УВЧ-терапия
через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава
лонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа
110
111. Репозиция при перело-
ме медиального мыщелка
бедренной кости.




112. Скелетное вытяже-
ние при переломах мы-
щелков бедренной кости
по В.Ключевскому.
111
113. Остеосинтез при переломах
мыщелков бедренной кости.




тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе
мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в
поликлинике. Через 4—6 нед тутор делают съемным и
назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это
время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную
нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация —
6—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При и з о л и р о в а н н ы х переломах мыщелков
б е д р а вначале под местной анестезией может быть предпри-
нята попытка ручной репозиции. Ее производят путем
отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному
мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся
боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 111). Этот
прием дополняют сдавлением мыщелков руками или специ-
112
альными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При
достижении удовлетворительного положения отломков конеч-
ность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой
повязкой до паховой области, которую во избежание сдавления
коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же
рассекают 1 по передней поверхности. Повязку сохраняют в
течение 1 /2—2 мес, затем ее снимают и назначают ЛФК,
массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность
разрешают через 3 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 4—5 мес.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости, которое сохраняют в течение 1 /2—2 мес
с последующей ЛФК и физиотерапевтическим лечением.
Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих
мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 112).
Полного восстановления конгруэнтности суставных поверх-
ностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксацией
мыщелков металлоконструкциями (рис. 113). Продолжитель-
ность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой
повязкой —6—8 нед, реабилитации—14—16 нед. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 4—5 мес. При использовании
аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности со-
кращаются вдвое.

ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причины: падения на колено или удар по нему твердым
предметом.
Признаки: жалобы на боли в суставе, затруднения при
ходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его
сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден
кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны.
Скопление крови в суставе определяется по баллотированию
надколенника. Если количество крови в суставе незначительно,
то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно
сделать симптом баллотирования надколенника более отчетли-
вым. Гемартрозы коленного сустава иногда достигают значи-
тельных размеров (100—150 мл). Конечность при этом полу-
согнута, так как только в этом положении полость сустава
достигает максимальных размеров. Обязательно производят
рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием
гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах
без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение
113
с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении
жидкости в суставе через несколько дней после травмы
конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой
от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор,
пока жидкость не исчезнет.
При наличии гемартроза, который развивается иногда через
несколько часов после травмы, первая помощь заключается в
иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев
стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в
стационар в положении лежа на носилках. Лечение гемартроза
коленного сустава заключается в пункции сустава и удалении
скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют
гипсовой лонгетой. Она может быть снята через 4—5 дней,
если жидкость вновь не скапливается в суставе. Больной может
ходить с костылями. После прекращения иммобилизации
назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.
Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе
могут развиваться такие же гемартрозы, как и при ушибе,
хотя ушиба сустава как такового не было. В этих случаях,
вероятно, из-за некоординированного напряжения четырехгла-
вой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительно
мыщелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава.
Симптоматика повреждения связочного аппарата сустава в таких
случаях отсутствует. Лечение подобных повреждений такое же,
как и при ушибах сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причины: прямой удар коленом о твердый предмет или
раздавливание мениска между суставными поверхностями при
прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм
повреждения. При резком некоординированном сгибании или
разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией
ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением
суставных поверхностей и оказывается раздавленным ими.
Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении
суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль
или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство
(рис. 114). Повреждения медиального мениска наблюдаются в
10 раз чаще, чем латерального.
Признаки: боль и нарушение функции коленного сустава.
Нога в суставе часто полусогнута и разогнуть ее обычно не
удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз, и клиниче-
ская картина напоминает ушиб сустава. Типичные обстоятель-
ства травмы, острая боль в области суставной щели, блокиро-
вание сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы
114
114. Повреждение медиального ме-
ниска коленного сустава.


блокад позволяют со значительной долей достоверности уста-
новить правильный диагноз.
Рентгенологическое исследование при подозрении на по-
вреждение менисков обязательно для исключения других
заболеваний и травм коленного сустава. Для более точной
рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрасти-
рующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформи-
рующего артроза, особенно выраженного на стороне поврежде-
ния, может служить косвенным признаком повреждения
мениска.
Применение в последние годы артроскопии значительно
улучшило диагностику и лечение повреждений менисков.
Лечение. Пункция сустава и удаление скопившейся крови
с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгет-
ной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки.
Устранение блокады производят под местной анестезией
новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный
между суставными поверхностями или смещенный в межмы-
щелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги
под прямым углом в коленном суставе, тяги за голень по
длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую
сторону. При этих условиях между суставными поверхностями
образуется зазор, и мениск вправляется на свое место.
115
Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения
гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что
уходит в среднем 10—14 дней. Затем назначают тепловые
процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3—4 нед
больной может приступить к работе.
Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях
менисков производят редко и только в тех случая, когда диагноз
не вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторных
блокадах сустава. Операцию производят под проводниковой,
местной или внутрикостной анестезией. Поврежденный мениск
удаляют полностью или частично (только оторванную часть).
После операции на 7—10 дней накладывают гипсовую лонгету
с последующей ЛФК, массажем и тепловыми процедурами.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. С помощью
артроскопической техники значительно снижаются травматич-
ность вмешательства и сроки нетрудоспособности.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Наиболее часты сочетания: повреждение передней крестооб-
разной связки и одного или двух менисков (до 80,5%);
повреждение передней крестообразной связки, медиального ме-
ниска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная
триада» —до 70%); повреждение передней крестообразной связки
и большеберцовой коллатеральной связки (до 50%). Частота
повреждений передней крестообразной связки — 33—92%; задней
крестообразной связки — 5—12%; большеберцовой коллатеральной
связки — 19—77%; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13%.
Причины: одновременное сгибание, отведение и наружная
ротация голени (резкое, некоординированное); сгибание, отве-
дение и внутренняя ротация; переразгибание в коленном суставе;
прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ог-
раничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот
в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные при-
емы—отведение и приведение голени. Положение больного —
на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест
сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуаль-
ных анатомических и функциональных особенностей). Одну
руку хирург располагает на наружной поверхности коленного
сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В
положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно
отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи
(рис. 115). Затем прием повторяют в положении сгибания
голени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечности
более чем на 10—15° и расширение медиальной суставной
116
115. Определение поврежде-
ний боковых связок коленного
сустава.
116. Определение симптома
«выдвижного ящика» при по-
вреждении крестообразных свя-
зок колена.


щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм является
признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки.
Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует
о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное
проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания
до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимуществен-
ном повреждении переднемедиального или заднемедиального
отдела медиальной коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки
проводят аналогично с противоположным направлением нагрузоч-
ных усилий. В положении полного разгибания исследуют мало-
берцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы,
в положении сгибания до 160° —переднелатеральную часть
суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового
тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного
сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест
« п е р е д н е г о в ы д в и ж н о г о я щ и к а » : положение больного
на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в
коленном —до 80—90°. Врач садится, прижимает своим бедром
передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю
треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные
движения в переднезаднем направлении (рис. 116): сначала
без ротации голени, а затем при наружной ротации голени
(за стопу) до 15° и внутренней ротации —до 25—30°. При
117
среднем положении голени стабилизация коленного сустава в
основном (до 90%) осуществляется за счет передней кресто-
образной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени,
на 6—10 мм —II степени, более 10 мм — III степени (т. е.
полному разрыву передней крестообразной связки). При
ротации голени определяют дополнительные повреждения
боковых связочных структур коленного сустава.
Т е с т Л а х м а н а (1976): положение больного на спине,
нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает
левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки,
подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно
осуществляет тягу голени кпереди. При положительном тесте
в области западения собственной связки надколенника появ-
ляется выпуклость от избыточного смещения голени относи-
тельно мыщелков бедра.
I степень — смещение голени ощущается только больным
(«проприоцептивное чувство»).
II степень — видимое смещение голени кпереди.
III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении
больного на спине.
IV степень — возможность активного подвывиха голени
(возникновение подвывиха при мышечном напряжении).
Т е с т М а к и н т о ш а (1972) — выявление избыточной ро-
тации голени при повреждении передней крестообразной связки.
Положение больного на спине, нога в коленном суставе
разогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует
голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с лате-
ральной стороны на верхнюю треть голени в валыусном
направлении, одновременно медленно сгибая голень в коленном
суставе. При повреждении передней крестообразной связки
происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании
голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за
счет смещения кзади подвздошно-берцового тракта. Вальгусная
нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При
этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого
ощущения указывает на отрицательный результат теста (кре-
стообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее эффективны при
застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана
наиболее чувствительный, и при свежих повреждениях коленного
сустава его диагностическая эффективность достигает 90%.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется
симптом « з а д н е г о в ы д в и ж н о г о ящика», который более
выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения
связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень
выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует
118
117. Варианты пластики передней крестообразной и коллатеральных связок
коленного сустава.

о повреждении связок, паракапсулярной части мениска, сино-
виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на
2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического
синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении
менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме
более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисустав-
ного повреждения капсуло-связочного аппарата даже без
выраженных симптомов нестабильности коленного сустава.
Уточняет диагностику артроскопическое исследование (до 96%).
Лечение. При консервативном лечении после пункции
сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют
глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра
на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают
УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации,— мас-
саж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится
119
несостоятельность связочного аппарата, предпринимают опера-
тивное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном
повреждении „ связок. На разорванную капсулу и связку
накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки
от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении,
дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или алло-
пластику связок (рис. 117).
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на
4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и
массажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес,

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ВЕДРА
И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухо-
жилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка)
повреждается в результате резкого напряжения мышцы бедра или
от прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.
Признаки: боли по передней поверхности бедра и коленного
сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как
бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехгла-
вой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленном
суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по
ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше
или ниже надколенника (особенно при активном напряжении
четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного
сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы
надколенник остается на своем месте или несколько смещается
книзу, а при полном повреждении связки надколенника
последний значительно смещается кверху.
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата
подлежат консервативному лечению. Конечность фиксируют
циркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава до
ягодичной складки при полном разгибании ноги в коленном
суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и
тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата пока-
зано оперативное лечение: наложение прочных П-образных
шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или
аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными
трансплантатами. После операции конечность фиксируют гип-
совым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>