<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

В). Что касается десяти верхних ребер. Грудная клетка – единое целое. Ее нельзя рассматривать с точки зрения отдельных ребер. Если налицо выпуклость, тогда надавливать нужно именно на данную выпуклость, и не нужны более никакие фантазии.
С). Действительно, ребро действует как плечо рычага. На него надавливают снизу с левой стороны. Справа сверху происходит перемещение тканей направо. Ткани этой части туловища, включая позвоночник, сдвигаются пассивно давлением таза 1 и активно всеми движениями направо. Ребро выравнивается, становится вертикально.
D). На этой высоте сосуществуют выпуклости и впадины. Сзади выпуклость 1’ при этом находится посередине. Впадина, прогиб ребер 5 смещен несколько выше и в сторону. Нужно лишь надавить на выпуклость и послабить впадину 5 в камере растяжения.

4.2. Ошибочное мнение 2: Надавливание под наложившееся ребро. (Рисунок 9а).
Существуют школы, которые предполагают, что подушка, размещенная под наложившимся ребром со стороны впадины, может воздействовать на ось этого ребра. Она же должна воздействовать на позвонок высшей точки искривления так, чтоб он начал смещаться в направлении впадины.
Рис. 9а Рис. 9б

Комментарий: Это заблуждение соответствует следующему. Остается лишь доказать, что ребро в своей постеро-латеральной части расположено ниже, чем соответствующий позвонок.

Ошибочное мнение 3: Подушки, направленные краниально.
Подушки должны быть расположены наискось (Рисунок 9б), чтоб надавливать в сторону ребра в крайней точке искривления.

Комментарий: Даже вертебролог, манипулирующий ежедневно с ребрами, не сможет своей опытной рукой, одновременно очень чувствительной и сильной, заставить сдвинуться ребро в сторону оси. Что уж говорить о пассивной надавливающей подушке? Она может надавливать лишь на мягкие ткани отвесно к исходной точке. Здесь применяется элементарная пространственная геометрия в биологической системе. Смещение мягких тканей проявляется во втягивании. Оно усиливает выпуклость или впадину, расположенную ниже той, которую требуется уменьшить. Выпуклость (и впадина) «наслаиваются» на надавливающей подушке. Давление на ребра с выгнутыми сторонами осуществляется вертикальнее, а на ребра с вогнутыми – горизонтальнее. Подтверждение этому можно найти по всей Европе, там, где это заблуждение перешло в действие.
Ошибочное мнение 4: Надавливать на позвонок крайней точки искривления нельзя, чтобы не поставить ребра еще вертикальнее.

Комментарий: Такое предложение берет начало из двух предыдущих. Поэтому и в данном случае одобрить мы его не можем. Именно к данной точке мы прикладываем подушки. Поскольку корсет действует скорее активно, чем пассивно, ( Шаль, (28)) мягкие ткани сдвигаются к камере растяжения, в пустоту. Остается убедиться, что ребра девочки в рисунке 9 статически полностью выровнены, после того как она более двух лет носила корсет. В позвонках еще виден изгиб, но ребра расположены абсолютно правильно. Корсет вправил их.
4.5. Ошибочное мнение 5: Нужно надавливать на поперечные отростки в направлении сзади вперед.
Таким образом можно избежать установления в вертикальном положении выпуклых ребер и одновременно их ротацию.

Комментарий: Надавливание сзади вперед может в определенной степени повлиять на деротацию, но наклон в сторону так не улучшится, а смещение в плоскости усиливается.

4.6. Ошибочное мнение 6: Смещение в плоскости служит противопоказанием к использованию корсета.
Комментарий: Установить источник этих «перлов» мы не смогли. Тем не менее, они не вызывают у нас удивления, если учесть качество ортопедических протезов того времени, а также качество тех, которые мы наблюдаем сегодня. Если следовать этому правилу, то корсеты назначались бы очень редко.

4.7. Ошибочное мнение 7: Грудной трилистник. (Рисунок 10).

Эта чсть корсета находится перед manubrium sterni и связывает оба субклавикуляра с аксиллярными подпорками.
Комментарий: По мнению Ж.Ж. Рэйно(26), manubrium имеет отношение к втягиваниям. Мы придерживаемся мнения, что при этом речь идет о крайних ситуациях и при этом лучше обойтись без надавливания. В любом случае, аксиллярное поперечное соединение вредно, поскольку оно препятствует выравниванию искривления и опусканию правого плеча (см.также Рисунок 11). Мы не считаем негативным явлением, что при изготовлении используется мачта, скобы и прикрученные к ним формованные пластиковые элементы, при условии , что отсутствует грудной трилистник и правая аксиллярная подпорка. Это не невозможно. У нас ведь есть
Рис. 10 полиэтилен, который подходит гораздо больше.





5 ЯВНЫЕ ОШИБКИ

5.1. Явная ошибка 1: «В случае дополнительной коррекции следует изготавливать нейтральный, симметричный корсет без подушек, т.к. в противном случае дополнительная коррекция может вызвать зеркальный сколиоз».

Комментарий: Я ни разу не видел и не читал в детальной публикации о случае, при котором сколиоз искривился бы в обратную сторону. Один из авторов написал, что это возможно.Но когда я его спросил об источниках, он рассказал, что встречал такой случай. Я настаивал, чтоб посмотреть историю болезни, но он мне ее не показал. Я хотел бы поэтому еще раз подчеркнуть, что Эбботт (1) считает малую коррекцию (около 10°) основной целью использования корсета. Такую дополнительную коррекцию формы тела и позвоночника мы наблюдали часто у детей. В подобных случаях мы рекомендуем следующее: в качестве дополнительной коррекции маленький пациент носит корсет несколько месяцев. После этого его можно отучать – под контролем. Назначение неподходящего панциря – это ошибка, из-за которой теряется множество драгоценных возможностей.

5.2. Явная ошибка 2: Нужно надавливать на вогнутые ребра, чтоб их установить вертикально.

Комментарий: Невозможно представить, насколько я был так ошеломлен по прочтении этого невероятного ошибочного высказывания. Мое мнение подтвердил один мой чрезвычайно квалифицированый друг. Я отдал книгу и больше ее не видел. Лишь несколькими годами позже я снова прочитал ее в одной библиотеке. В ее последнем издании это неверное высказывание исчезло. При этом очень часто в рефератах встречаются картинки, изображающие надавливание на ребра вогнутой стороны. Рисунок 11 показывает языкообразное растяжение в пояснице, надавливающее прямо на вогнутую зону 5 грудной клетки. При данном типе корсета интересно закономерное заваливание туловища.(Белер, 2) (Рисунок 11).


Рис. 11

5.3. Явная ошибка 3: Левое плечо поднимать не нужно:
Это утверждение всплывает даже в официальном источнике французской республики – Journlal officiel – 21.10.64 стр. 9409 (13).

Комментарий: В появившейся недавно статье («Reflexions», 22) представитель школы, наложившей этот запрет, описывал в одном случае хороший результат с корсетом, который он изготовил. Левое плечо существенно приподнято. Это противоречит изданию «Journal officiel», которое было инициировано этой школой. Однако это высказывание созвучно с тем, о чем мы пишем уже пятнадцать лет. Левое плечо необходимо приподнимать, чтобы развить впадину вокруг точки 1. Мы рады, что наши идеи принимаются, хотя поздно и лишь отчасти.

5.4 . Явная ошибка 4: Нужно надавливать на выпуклости тангенциально из середины вбок.
Автор сам признал, что это действие «парадоксально».

Комментарий: Автор не смог показать, как именно он себе это представлял. При сильно выступающих выпуклостях такого масштаба корсет не дает ни малейшего улучшения. Укрепленная таким образом подушка, которая должна была бы улучшить ротацию, может лишь усилить смещение в сторону и сдвиг в плоскости. Поэтому мы предлагаем подушку с мягкой обивкой, расположенную под прямым углом к касательной выпуклости.
На противоположной стороне тела в зоне 21 подушка должна прилегать более или менее плотно или быть подвижной, в зависимости от желаемого результата. Кроме того, нужно ……………
Рис. 12а Рис. 12б
















Глава II

Основные положения

Развитие концепции

В начале семидесятых годов мы изготовили гипс ABOTT. Как и все к этому времени мы изготовили его, таким образом, как мы и изучали. Мы не применяли войлок как пространство для расширения, как это упоминалось в трудах по ABOTT. Затем цитировали его всегда все авторы, тем не менее, важные детали своих рекомендаций не учитывались. Важность ABOTT состоит в том, что перед накладкой гипса на кожу пациента для втягивания применяется толстый слой войлока для «расширения». После гипса он открывал окно в этой области и вытягивал. Так образовались обширные полости, которые почти полностью заполнялись при помощи корректировки, дыхания и благодаря движениям.

Период 1970-1976
С 1970 по 1976 мы следовали идее ABOTT и существенно не отличались от других школ. Таз и плечи фиксировались в неподвижном положении по двум «рекомендуемым линиям». Между этими параллельными кругами, которые были соединены при помощи опор, (установленных ли в видимой зоне или в корсете) совершалось центропедальное давление на искривленные зоны. При этом оставалась пустота в области втягивания свободной, для того чтобы достичь благодаря этому расширения грудной клетки при помощи корректировки, дыхания, роста и движения. С начала мы создали очень обширное, глубокое и свободное пространство. Об этом едва ли упоминали другие школы или зачастую вообще нет. В те времена была тенденция к тому, чтобы изготовлять гипс при помощи пластмассы. Так мы ориентировались с нашими попытками на корсет MILWAUKEE и затем снова на гипс ABOTT. Наши гипсы ABOTT в те времена состояли из литейной смолы. Эти попытки базировались на том, чтобы создать свободное пространство для пустот.

1.1.1 Изготовление по готовому образцу корсета MILWAUKEE с четырьмя опорами.
С 1961 года пробовала клиника, с которой мы сотрудничали в то время, работать с корсетом MILWAUKEE. Мы имели бешеный успех. В 1970 году мы делали попытки, чтобы у корсета получилось четыре опоры, но без подушечки для гортани (рисунок 13). Мы предусмотрели четыре вместо трех опор, в надежде, чтобы они и следовали «нейтральным линиям» (7, 8, 9) туловища, линиям туловища, которые были деформированы в меньшей степени.
/.../ эта часть не отксерилась /.../ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Эта идея, поэтому далее не была развита.




Рис. 13



1.1.2 Корсеты схожие с ABBOTT из литейной смолы.
Мы вернулись снова к принципу ABBOTT. Мы хотели, прежде всего, отказаться от неподвижного и некорректируемого гипса. К этому времени предлагался как многообещающий последующий материал полистер (РЕ), усиленный стекловатой (рисунок 14). Он мог также наноситься не напрямую на туловище пациента. Поэтому мы применили классическую технику – сначала отрицательный, а затем положительный слепок гипса. Что касается функции, мы накладывали гипсовый слепок таким образом, чтобы была достигнута для втягивания действительно большая ширина вдоха. С 1974 мы проводили в случае требуемой «гипсотомии» гипсовый слепок, для того чтобы выровнять ошибки снятия гипса (см. наши книги). Кроме того, можно было самостоятельно «гипсотомировать» полистер –корсет, что мы также сделали. Непрерывность была снова достигнута при помощи новых положений того же материала. Благодаря этому получала ортеза значительную возможность в развитии. Но с другой стороны возникали и трудности. Изготовление требовало очень мало времени. Компоненты продукта, полистер и стекловата были не дружественны к коже.

Период 1976-1987

1.2.1 Полиэтилен MATHIASS. В 1970 году нам был представлен профессор MATHIASS. Он предложил полиэтилен как основной материал для наших корсетов ABBOTT (рисунок 15). Он представил его в 1979 году в Братиславе под нашим именем.













Рис. 15


1.2.2 TUBINGEN. В 1979 году начались наши партнерские отношения с господином SCHAAL, мастером – ортопедом, мы проводили раз в год два курса. В это время внезапно появилось новое научное направление BOSTONER. Основополагающим элементом этого вида изготовления был в то время ненаправленное «давление живота», которое к счастью в 1987 году было прекращено (семинар в Мюнхене, январь 1987, неофициальный). Кроме нас отказались практически все школы от этой ошибочной идеи ненаправленного давления на живот и переориентировались на нашу систему (рисунок 16 и 17). Только приложив большие усилия, и по прошествию довольно длительного времени смогли отказаться большинство предприятий от этого ошибочного изготовления. Но все еще оно применялось там и тут.

Рис. 16 Рис. 17

1.3 Период с 1987 по 1992. Это было прекрасное время для сколиотиков, для которых мы отменили субклавикулярную поддержку. С другой стороны все больше было доказательств в комплексности сколиотического деформирования. Поэтому требовалось нумерация, без которой понимание сегодня было бы еще более тяжелым.
1.3.1 Уход от субклавикулярных подпорок. Уже в 1987 году нам было предложено SCHAAL опустить субклавикулярные подпорки. EICHLER и REXING (27) давно это уже сделали. Мы использовали подпорки до тех пор для того, чтобы получить «поддерживающее кольцо» в плече. Левое плечо было снова освобождено, по крайней мере, зона 9 касалась выше 12 пекторали. Поэтому здесь не должно было осуществляться никакого давления. С нашего согласия SCHAAL изготовил серию корсетов, в которых только происходила субклавикулярная подпорка правой зоны 10 (рисунок 18а до 1987, в после 1987). Это воодушевило нас к тому, чтобы согласованно опустить также и правую субклавикулярную опору. При этом мы доверились обратному движению плеча с помощью пациента, который смотрелся в зеркало, и таким образом можно было проводить под подпоркой на зоны 1 и 3-3’ корректировку. Но внимание. Опускание ключицы можно осуществлять только, если опора применяется на левой груди, на значительной высоте. Грудь должна быть сильно приподнята в бюстгальтере. Мы позднее укажем еще раз на этот важный элемент.

1.3.2 Нумерация зон. В течение года выяснилось, что существующие до сих пор простые правила более были не достаточными. Основное положение: давление совершается на три выпячивания и «поддерживается туловище» было во многом слишком глобальным. MATTHIASS (19) показал нам наряду со многими другими важными деталями, что таз следовал самым нижним поясничным позвонкам относительно их вращения. С 1983 года им больше не проводилось втягивания талии слева вниз. Затем и мы последовали этой идее. Потом MATTHIASS был восхищен результатом. EICHLER, REXING и другие авторы внесли со своими замечаниями значительные улучшения корсета относящиеся к классификации. Необходимо было следовать только расстановке всех зон. Они должны были обозначаться и быть воспроизводимыми. Мы достигали этого при помощи определенного числа. В самом начале было 38 зон. Мы не совсем четко представляли себе роль 8 из этих зон. В течение года мы смогли уточнить определение. При более детальном обдумывании каждой из недостаточно определенной зоне были преданы точные роли. На основе логического развития получилось из этого числа 48 зон. Классификация стала при помощи этих дополнительных зон неустойчивой. Необходимо было ее снова классифицировать, но делать это не быстро. Рисунки 19а и b. Здесь показывается нумерация одного пациента с корсетом, который имеет дуговой сколиоз. Разъяснение этой классификации последует в дальнейшем!


1.3.3 Сравнительные фотографии
В 1992 мы захотели углубить наши до сих пор скудные познания при помощи взаимосвязи между рентгеновским снимком и имеющейся деформацией, которая вырисовывается на туловище. Фотография предоставляет помощь при длительном наблюдении сколиотического туловища. Но четыре вида, которые были представлены во всех центрах, а именно спереди, сзади и с обоих боков, в действительности содержали недостаточно информации. Сколиоз состоит из целого ряда деформаций перекошенного диаметра. Пять видов сзади, которые различаются в 30 градусах, являются намного содержательней. Что касается симметрии, то они без возможности сравнения. Мы избежали этих трудностей при помощи наложения вида с повернутым симметрическим видом. Приводя два симметрических вида к перекрытию, в то время как они проецировались постепенно на бумагу, а именно один вид откидывался на другой. Для этого также необходима калька. Также компьютер с успехом можно для этого применять. Накладываются пошаговым способом обе картинки, и компьютер вычерчивает для этого контуры. Вы получаете одинаковый размер и распечатываете его на кальке. Один вид разворачивается и накладывается на другой. В этом месте мы хотели бы поблагодарить рабочую группу EISENBERG (доктор MULLER, господин STROGIES, отдел профессора VENBROOKS), которые нам помогали в этой работе (рисунки 20).

1.4 Период с 1992 по 1996. В этот временной промежуток мы отменили всякий безразборный эффект зажимания в тиски. Для нас становилось все более ясно, что необходимо брать искривленный диаметр грудной клетки и таза в «клещи». Этот выборочный эффект зажимания в тиски был дополнен знанием, что необходимо применять в выгнутой зоне 19 вспомогательную подушечку.


1.4.1 Исключение всякого безразборного «эффекта зажима в тиски».
Эффект зажима в тиски в области плечевого пояса отпал с аннулированием субклавикулярной опоры. При этом устанавливается, что благодаря этому должно совершаться в передней стороне широко вверх давление на грудную клетку и здесь, особенно на левую грудь. Так как здесь речь идет о очень уязвимой зоне, то давление должно устанавливаться вокруг груди. Это достигается, прежде всего, при помощи совершенствования «бюстгальтера» (рисунок 21).
Исключение эффекта зажима в тиски в тазу: MATTHIASS (19) исключил уже в 1983 году «втягивание талии» справа сзади. Между 1990 годом и 1992 исключили «втяжку талии» спереди слева (зона 35). Для этого мы очень сильно нанесли в эту область, чтобы нельзя было больше определить искривление туловища. Затем мы продумали, чтобы благодаря этому это подходило бы к потере баланса. Это также показало, что улучшилась с внешней стороны подгонка, а также комфорт при носке для пациента.

1.4.2 Стабилизация больших искривленных диаметров овального таза и овальной грудной клетки.
После отмены втяжки талии спереди слева (зона 35) был взят таз между подушечкой 2 сзади слева, а также давление на глутае 41 и подушечкой зона 37, в области ости anterior –
Рис. 22
superior справа в «тиски». Этот «эффект зажима в тиски» выборочный и применяется по желанию. На этой высоте имеет место большой перекошенный диаметр овального таза (рисунок 22). Разница обоих перекошенных диаметров здесь не бросается в глаза, потому что девушка носила во время компьютерной томографии (С. Т.) корсет. При этом необходимо уменьшать большой перекошенный диаметр. В меньшем же диаметре применять расширяющие пространства спереди слева (зона 35) и сзади справа (зона 6). Также грудная клетка имеет в сечении перекошенный овал. Большой диаметр сзади определен при помощи относящегося к грудной клетке горбу справа (зона 1) и спереди при помощи широкого искривления слева снаружи. Спереди слева расширенное искривление большого радиуса грудной клетки значительно больше, особенно на высоте, как и сзади справа (рисунки 23). Обе искривленные зоны подвергаются давлению типа «тиски». Для этого еще подходит эффект вспомогательной подушечки в зоне 19, как мы позднее и сможем увидеть.

1.4.3 Вспомогательная подушечка в зоне 19. Положенный снаружи сегмент правой груди (зона 7) и вся находящаяся снизу зона 19 вогнутые. Они составляют переднюю часть маленького перекошенного диаметра. Мы устанавливаем здесь камеру расширения при помощи нанесения на 3 см, но мы одновременно покрываем эту зону. Пациент увеличивает этот маленький диаметр, который заполняет это пространство. Если он вдыхает или двигается, то он опирается на эту часть. Тогда для этого способствует рост, вдыхание и каждое движение, которые позволяют увеличивать задний полюс маленького диаметра грудной клетки. Это способствует корректировке вогнутой спины. Плоская спина это задняя часть маленького перекошенного диаметра грудной клетки.

Основные принципы по уходу за ортезом.

Изготовление ортезы требует обширных знаний. Необходимо знать нечувствительные и чувствительные зоны. Особенно необходимо держать для себя перед глазами трехмерную систему. Систему точек скрещивания мы хотели бы разъяснить при помощи примеров. Если знать способы изготовления ортезы, то можно легче все понять.

Нагруженные зоны, чувствительные зоны.
Для того чтобы знать, где можно совершать давление, а где нет, мы отправились за техническими разъяснениями в лабораторию FISCH, производителя гипсовых бинтов и повязок. Наш учитель GAUBERT также предоставил нам доказательства превосходных приемов. На семинаре в городе MUNSTER в 1987 году BAUMGARTNER также предоставил (не официально) правила по этому поводу. Рисунок 24 представляет наш способ видения, который немного отличается от видения этих авторов. Черный: зоны, где не допускается давление. Серый: зоны, где мы производим давление, хотя это запрещают другие школы. Заштрихованный: зоны, где необходимо нацелено осуществлять давление. Нами была взята письменная и устная информация, что нельзя совершать никакого давления на ключицу, плечи и трохеи. Но мы все же совершаем здесь давление. Хрящевые ребра (зона 4 и 20) должны быть свободными, так учили нас ортопедические школы. Их способность деформироваться сама говорит против применения давления. Мы сознательно не обращаем здесь внимание на этот запрет. Так как здесь существует деформация, то она должна быть уменьшена. Остается снова установить, что наша камера расширения растянута и глубже, чем при всех ортезах, которые нам показывали или о которых имели место публикации. Из этого следует, что наши подушечки при одинаковой эффективности меньше наносят ущерб.


2.2 Некоторые замечания, которые лучше снова забыть, а другие над которыми лучше задуматься.

2.2.1 Места порчи от нажима и находящиеся под угрозой выступы кости
В угрожающих местах порчи от нажима в костевом выступе делаются окна на этой высоте. Но если в этой зоне требуется опора, то из-за этого окна разрушается сама функция ортезы. Предлагается при этом три возможных решения, которые могут применяться в зависимости от единичного случая.
А: На мягкие части осуществляется давление в окружении (при помощи повторной мягкой обивки). Благодаря этому оно разбивается на большие и одновременно нагружаемые внешние поверхности. Проблемные зоны разгружаются, и одновременно оптимизируется давление. В последующем участке мы рассмотрели ость iliaca anterior. Давление в зоне 37 было повышено, на чувствительную ость iliaca смягчено или даже исключено.
В: Увеличение относящейся сюда камерой расширения на другой стороне туловища. Мы рассмотрим еще раз рисунки 25. Увеличим окна и / или чьи края округляем на внешнюю сторону, тогда уменьшается благодаря смягчению давления вниз на зоны 15 и 37.
С: Необходимо сначала сделать окно в подушечке давления или выпрямить, убедиться, что корсет действительно слишком мал. Это можно проводить по картинке 25 на высоте зоны 15 при помощи выгибания пластмассы.

Рис. 25

2.2.2 Перевес
Часто происходит перевес, если подушечки корсета друг с другом не уравновешены.
В левом плече может выравниваться только несоответствующее давление. Здесь необходимо перемоделировать подушечку 3’, приблизить ее к центру туловища. Одновременно перемещаем верхний край подушечки 1 по возможности вниз. Благодаря этому освобождаются зоны 26, 31 и 11. Они позволяют осуществлять расширение. Неравномерное распределение давления на трохейную зон, в основном слева, можно исправить при помощи подгонки подпирания этой зоны или при помощи повторной обивки. Одновременно как можно выше вырезается зона 29, которая оказывается лежащей выше правой трохейной зоны. Благодаря этому увеличивается в этой зоне возможность расширения.

2.2.3 Зоны, которые обычно выступают, необходимо подпирать, даже если в отдельном случае они и не выступают?
На этот сложный вопрос мы должны ответить. Рассмотрим как пример левое плечо: теоретически оно отклоняется влево. Зачастую же не установлено перед осмотром ортезы никакого отклонения. В такого рода ситуации мы поддаемся соблазну не удалять зону 3-3’. Зона 3-3’ корсета была вместе с этим в нейтральной позиции. Но это оказывается не верно. Зона оттопыривалась и была первопричиной болей. Она должна быть подогнана снова, и быть перемещена в центростремительном направлении. Основой для этого является то, что другие точки давления корсета позволяют выпячивать эту зону, если она также не выступает перед обследованием. Итак, необходимо работать предусмотрительно.

Система трех точек.
Система трех точек изучается в ортопедических школах и школах по оздоровительной гимнастике. Но как обстоит дело с применением в ортезах? Почти всегда забывается создание на вогнутой стороне пустое пространство, для того чтобы достичь перемещения мягкой части в смысле корректировки. С небольшими исключениями заменены ортезы, которые в настоящее время находятся в употреблении. Соответствующая часть туловища окружается гипсом или пластмассой и закупоркой. Само собой, если достигнута в большей или меньшей степени полная корректировка, ортеза находится во всех точках в контакте с кожей, как в выпуклых, так и в вогнутых зонах. Итак, не имеется никакого динамического эффекта. Пациент не может подходить к дальнейшей корректировке пассивно или активно, корсет является неудобным. Уже полученная корректировка не является завершенной. Возникают обратные рефлексы. Следуют отеки, трофические помехи, отмирание мышц и неподвижность.

2.3.1 Система трех точек при сколиозе.
Вплоть до 70 х годов впихивались сколиотики в менее подвижный пластиковый корсет. Мы хотели бы охотно еще привести другие примеры, при которых ортеза с камерой расширения доставляет больше комфорта, и при помощи нее достигаются лучшие результаты.

2.3.2 Система трех точек в периферийных ортезах.
Подъем ноги.
Сегодняшний подъем ноги это величина прерывная. Пациент может носить нормальную обувь. Но нога все еще падает, также с «подъемом ноги», как на демонстрационной картинке (рисунок 26а). Мы предлагаем разумный подъем ноги, с одним только закреплением в трех точках и одной широкой камерой расширения сзади пятки (рисунок 26b).

Рис. 26

Искривление руки
При искривлении руки пациент имеет боль при разгибании пальца только тогда, когда в исходной позиции искривлено запястье. При сильно вытянутом запястье вытягивание пальца безболезненно. Запястье необходимо возвратить трудную позицию разгибательной мышцы пальца. Вы имеете два изменения направления с очень неблагоприятным плечом силы (рисунок 27). При вытянутом запястье плечо силы благоприятно, и разгибательная мышца короткая. Обертываемая ортеза с многими точками закрепления (рисунок 28а) была бы достаточна. Но она сдерживает все движения благоприятные или неблагоприятные. Ортеза с системой из трех точек, рисунок 28b, сдерживает только движения, являющиеся первопричиной болей. Работоспособность пациента во время носки остается почти полностью сохраненной.

Cubitus varus или valgus
При cubitus varus или valgus у подрастающих детей мы наблюдали перемещаемые, но обернутые многоточечные ортезы. Мы предлагаем трехточечные ортезы с последующим применением камеры расширения (рисунок 29).
Рис. 29а Рис. 29б
Вывих или перелом пальца
Вывих или перелом пальца, разрыв разгибательной мышцы указательного пальца, вылечивается при помощи очень простой, съемной ортезы. Так устанавливается наряду с другими преимуществами и остальные, ничтожное изменение объема пальца (рисунок 30).
Рис. 30


3. Наша классификация. Терапевтические выводы.
Классическое разделение сколиозов на тораксиальный, поясничный, спинопоясничный и двойной выгнутый не играет для нашей системы никакой роли.
а.) Так называемый ранее однодуговой тораксо - поясничный сколиоз мы называем «трех дуговой сколиоз». Имеется то же самое тораксо – поясничное искривление, верхнее торакальное обратное искривление и нижнее пояснично-крестцовое противоположное искривление.
в.) Так называемый «комбинированный» мы называем «четырех дуговые сколиозы». Они состоят из двух основных искривлений и с двумя полу искривлениями, одного грудного и одного пояснично-крестцового. Что касается так называемого «одно-дуговых сколиозов», поясничного и тораксиального, преобразуются обои в корсете при помощи давления подушечек в так называемые «комбинированные сколиозы». Итак, корсет должен так же точно быть изготовлен, как и для так называемых «комбинированных».

3.1 Искривления у сколиотиков и их лечение.

3.1.1 Высокое искривление между зоной 3 и 3’.
Рис. 31

Торакальное искривление лежит чаще всего у ТН 4, итак, примерно на высоте плеча. Левое плечо следует развороту четвертого тораксиального позвонка. Оно возвращено назад, находится глубже и перемещено налево и вниз. Корректировка осуществляется при помощи части 3 и 3’ в форме «L». Опора 3’ давит на плечо вправо и вверх. Опора 3 и ее верхнее продление 27 перемещает левое плечо вперед (рисунок 31). Поднятие левого плеча способствует корректировке основного искривления. Поворотная точка корректировки находится в верхнем крае зоны 1). Но внимание. Часть номера 3-27 никогда не может быть выровнено вниз, по причине того, что вследствие этого корректируется поверхность спины. Плоский хребет заканчивается на высоте С7. При помощи направленного на каудаль давления на плечо вокруг достигается только освобождение в шарнирной точке С7 – ТН1. При помощи этого освобождения усиливается еще плоский хребет. Мы имеем возможность установить это освобождение во многих местах.


3.1.2 Торакальное искривление между ТН 7-8 и ТН 10-11.
Оно соответствует основной выпуклости ребер. Мы можем ее уменьшить при помощи подушечки, которая установлена параллельно искривления к тораксу, на высоте искривленного позвонка или немного выше (рисунок 32). Это высокое давление поражает и шокирует лекарей, которые следуют другому мнению. Это решение базируется здесь только на наших убеждениях. Прежде всего, мы знаем по нашим сравнительным фотографиям, что выпуклость ребер имеет своей вершиной немного выше вертикального угла относящегося сюда искривления. Это наблюдение мы подтвердили при помощи компьютерного измерения верхней поверхности туловища (не опубликовано). Вторая основа это то, что необходимо учитывать рост пациента. Позиция нашей подушечки, как на рисунке 32, гарантируется, что она также будет эффективна еще и при росте. На поперечном разрезе находится центр зоны 1 на половине отрезка между углом ребер и проходящей посередине аксиллярной линией.
Рис. 32
3.1.3 Глубокое торако-поясничное искривление или высокое поясничное искривление в зоне 1’ (от Th. 11-12 до L2-3).
Глубокое торако-поясничное искривление или поясничное искривление характерно для сколиозов с четырьмя искривлениями, как мы их еще позже опишем. Теменной позвонок лежит между ТН 11 и L 3.Давление необходимо осуществлять на высоте теменного позвонка. В виде сзади он лежит между углом ребер и аксиальной линией.

3.1.4 Пояснично-крестцовое искривление.
Под пояснично-крестцовым искривлением мы понимаем искривление, которое расположено ниже L 3. С 1992 года мы знаем, что иногда поясничный сколиоз развивается с корсетом и без него (GRAF, 15). С того времени мы приближаем наши подушечки остистым отросткам (рисунок 33).
А. Компьютерная томография одной обследованной в 1985 году пациентки. Если дальше подпирать от остистого отростка, так как мы все время и думали, что имел место большой поясничный лордоз.
В. Сегодня мы знаем, как часто возникает поясничное искривление позвоночника сзади. Мы устанавливаем ближе к остистому отростку подпорку.
/.../ эта часть не отксерилась /.../





Рис. 33

Но при этом нельзя выполнить никакого давления на самую верхнюю вершину треугольника. Из-за этого можно было бы попасть в вогнутую зону, которая появляется
только, как мнимо выпуклой благодаря рельефу мускулатуры спины (рисунок 34).

3.1.5 Перекручивание плеч.
Плечо следует вершине тораксиального искривления. Левое плечо находится иногда слева, иногда глубоко и почти всегда перемещается назад. Они передвигаются при помощи подпорки 3 – 3’ на середину, вперед и вверх. Это называется «раскручивание».

3.1.6 Перекручивание или ошибочное перекручивание таза.
MATTHIASS (19) акцентировал внимание на том, что гребни таза (верхний край таза) вращаются в своем собственном направлении как и последний поясничный позвонок обычным образом влево. Глубокий таз сориентирован в противоположном направлении обычным образом вправо. Это перекручивание влево находим во всех сколиозах с тремя искривлениями (когда торакальное вправо, поясничное влево). Сколиозы с четырьмя искривлениями показывают перекручивание в меньшей степени, то ли только вправо, то ли только влево или вообще не показывают кручения. Левостороннее кручение таза мы лечим при помощи кифозионного вправо компонента в зоне 34-37 и при помощи леволордозионного компонента в зонах 38 – 2 (рисунок 35).

3.1.7 Выгнутая спина.
Рисунок 36а это позвоночный столб, вид сбоку.
Повсеместно принято, что выгнутая спина растянута от нижнего BWS. На этой высоте формируется искривление, которое охватывает три сегмента и соединена с контрактурой изгиба (9, 10 рисунок 36b). Прогибание неустойчиво в начальной стадии и иногда также при последующих случаях. Уже невооруженным взглядом можно увидеть, как искривляется этот отрезок позвоночного столба и после некоторого момента позднее возникает снова нормальный кифоз. Это сегментальное искривление часто дополняется при помощи лордоза находящегося под ним сегмента С 7. (рисунок 36с). Механизм нам не известен. Между сегментом С 7 и ТН 1 развивается компенсаторный кифозный перегиб. Существенно реже компенсируется этот ненормальный глубокий тораксиальный лордоз при помощи усиленного кифоза между ТН 7 и 10. (рисунок 36 d). Ниже на высоте поясничного позвоночного столба редко возникает выступ назад (рисунок 36 b). Зачастую поясничный позвоночный столб просто гиполордозирован (рисунок 36 с). Иногда может соединяться глубокий поясничный кифоз. Может также случиться, что тораксо поясничный кифоз компенсирует вышеназванный глубокий тораксиальный аномальный лордоз. (рисунок 36 е).




Лечение выгнутой спины.


Мы часто читали или слышали, что при выгнутой спине или прямой спине запрещается применять ортезы. Если рассмотреть ортезы выполняемые, как и раньше по старым правилам, то это нас не удивляет. Но прямая или выгнутая спина встречается у сколиотиков так часто, что нельзя было бы применять собственно никакой ортезы. Во многих институтах, университетах, ортопедических мастерских, которые мы каждый год посещаем, мы наблюдаем, что прямая спина исчезает у каждого пациента, который лечился по нашей системе соблюдая все предписания. Это происходит не случайно. Мы установили для этого некоторое число основных положений.



а.) Задние постеро-латеральные подушечки; впереди практически подушечки посередине. Задние подушечки в зоне 1, 1’ и 3-3’ оставляется между основными точками давления свободной большая камера расширения (5 + 17 + 18 + 13 + 26 + 22 + 23, рисунок 37). Спереди выравниваются зоны 4 + 20 + 39 + 40 + 43 от вентральной и немного влево к дорсальной. Справа они усиливаются при помощи второстепенной подушечки 19 (смотри ниже).
в.) Косой овальный торакс. При помощи уменьшения большого перекошенного диаметра увеличивается маленький диаметр. В зоне 19, перед правым полюсом маленького диаметра торакса, было допущено достаточно много пространства. Однако кожа там вступает в соприкосновение со стенкой корсета, которая таким образом играет роль вторичной подушечки. Таким образом, торакс перемещается вниз, после уменьшения выгнутой спины. Выгнутая спина это задний левый полюс меньшего диаметра торакса. Рис. 37
с.) Обратное вращение. Плечи и четвертый позвонок торакса, тораксиальный теменной позвонок находятся в левостороннем вращении. Тораксиальный теменной позвонок находится в правостороннем вращении. Эти противоположно направленные элементы нейтрализуются при помощи обратного вращения на высоте 3-3’ и 1. Обои в обратном направлении. Элементы объединяются для корректировки выгнутой спины.

3.1.8 Лордоз или кифоз в поясничном или торако поясничном участке.
Нам навязывалось, что плоская спина и выгнутая спина были бы всеохватывающими, что означает неизменяемость между С 7 и S 1. Из-за этого было бы запрограммировано вытягивание вперед ягодицы. Для компенсации было бы необходимо сгибание бедра. Это также недопустимо или не часто допустимо. Зачастую также отглаживается лордоз бедер. Также в небольшом вероятностном процентном соотношении возникает глубокий или высокий поясничный кифоз. Эти изменения нужно оценивать по очень системе, как клиническим образом так радиологически. Применение измерительной техники запрещается по причине большой ширины колебания пятого бедерного позвонка в виде сбоку. Мы находим почти всегда у пациентов с корсетами с сдавливанием живота торако поясничный кифоз.. MATTHIASS (18) его также наблюдал при осмотре ортез.

3.2.1 Сколиоз с тремя искривлениями.
Торакальное искривление. Оно находится большей частью у ТН 4. Почти всегда его можно уменьшить при помощи сегмента в форме «L» между 3-3’.
Торако поясничное искривление находится зачастую у ТН 10, как исключение у ТН 9 или11. Оно легко уменьшается при помощи подушечки, которая расположена на высоте искривленного позвонка или немного выше. Отличие по высоте выпуклость-вогнутость значительное. Утолщение находится на ? этажа выше, углубление на 3 этажа глубже, чем теменной позвонок. Также значительным является различие по высоте между ТН 4 (верхнее обратное искривление) и ТН 10. Благодаря этому подушечки 1 и 3-3’ функционируют нормально. Плечо илы является выгодным.
Глубокое поясничное искривление лежит в пределах L 3. Таз перемещен сильно влево. Вращение влево значительно.

3.2.2 Сколиоз с четырьмя искривлениями.


Все четыре искривления имеют дугообразную форму и сбалансированы.
Торакальное искривление зачастую находится высоко между С 7 и ТН 4. Необходимо попробовать, прежде всего, подушечку 3-3’ в форме «L». В случае если она не приносит Вам необходимого эффекта, можно установить плечевое кольцо или полукольцо.
Вершина правого тораксиального искривления лежит чаще всего у ТН 8. При терапии нарушено из-за руки. Подушечка почти прямоугольная, причем верхний край спадает впереди в противоположную сторону от руки. Если теменной позвонок лежит при ТН 7-8, то рука еще больше является помехой. Дополнительно, различие по высоте между подушечкой 1 (правая тораксиальная) и подушечкой 3-3’ (тораксиальная слева) не существенна или вообще не существует. При этом мы достигли границы допустимых возможностей при лечении и обследования этого пациента при помощи нашей системы.
Искривление 1’ между ТН (11) и L (3) бросается в глаза как четко выраженное утолщение бедер. Здесь накладывается хорошо отцентрированная подушечка в большей части в направлении anterior-posterior. Иногда при этих сколиозах наблюдается тораксиально поясничный кифоз. Соответствующая камера расширения лежит справа на той же самой высоте. Под давящей подушечкой всегда необходимо находить камеру расширения выше левого выступа таза и латерально к нему.
Пояснично-сакральное искривление лежит очень глубоко. Таз во всех случаях выступает вправо. Перекручивание таза неустойчиво. Рисунки 39 (левостороннее перекручивание), рисунок 40 (правостороннее перекручивание) и рисунок 41 (без перекручивания) показывают, как в каждом случае могут применяться подушечки давления. Смотря по обстоятельствам, применяются подушечки как на картинке 41: подушечка 41, рожок выше ости 37, поясничная подушечка 2 применяются справа. Так перемещается верхний таз налево.

3.3 Различные постановки вопроса.
3.3.1 Лечебная гимнастика
В этой главе мы хотели бы рассмотреть ту настоятельную просьбу, которая касается улучшения лечения сколиоза. Оно должно быть применяемо по плану. Мы наблюдали много за большим количеством лечащих врачей, которые не отдавали себе отчет в этом. Вытекающий из этого вред продолжал усиливать уже существующее деформирование и из-за этого вызывал концентрированную деформацию.
Мои дамы и господа физиотерапевты. Мы хотим еще раз выдвинуть не передний план важную роль, которую Вы играете в восстановлении здоровья этих пациентов. Корсет служит управлению роста, росту вверх, движению и дыханию. Ваша задача состоит в том, чтобы как можно наилучшим способом улучшить обои, названные последними функции. Во время лечения при помощи корсета вы можете назначать разнообразные виды лечебной гимнастики, которые осуществляются симметрическим или асимметрическим способом. При помощи двойного воздействия подушечек и камер расширения, влияют практически все движения в корсете на коррекцию. Но имеется ограничение. При этом мы наблюдали у некоторых пациентов, которые занимались лечебной гимнастикой, как они хотели корректировать одно деформирование при помощи усиления другого. Это касается, прежде всего, выгнутой спины.
В поясничной области не может возникнуть никакого кифоза. Старая теория WILLIAMS, которая гласит, что все или почти все боли в пояснице идут вместе с выгнутой поясницей, не верна. Она ошибочна для лумболгии и для лумбоишиалгии. Она основывается не на поясничном гиперлордозе, а на противоположности кифоза (6, 11, 12). Теория WILLIAMS также не подходит для сколиоза. Сколиоз протекает зачастую с поясничным кифозом. Это одно из последующих проявлений плоской и выгнутой спины. Мнимый поясничный гиперлордоз, который обнаруживается у некоторых сколиотиков, это просто геометрическое продолжение выгнутой спины. Оно происходит относительно редко, потому что большинство сколиотиков выравнивают выгнутую спину при помощи кифозирования столба поясничных позвонков. Но в коем случае нельзя усиливать этот кифоз. Ваша задача усиливать мускулатуру живота и ягодиц, но одновременно также длинную разгибающую мышцу, если меет место плоская или выгнутая спина.
Не нужно осуществлять усиление мускул в выгнутой зоне. Можно немного при помощи этого расслабить кривизну, одновременно напрягая сухожилье? Кроме того, кажется, что частые упражнения по усилению вогнутых мышц (тип NIEDERHOFFER) усиливают вращение (7, 8, 9, 10).
Прибегайте к поискам упражнений, которые могли бы объединяться с движениями в корсете. При этом речь идет о упражнениях, которые сглаживают выпячивания, которые изгибают мягкие части на высоте камер расширения и упражнения для поднятия собственного веса. Ритм при этом должен всегда определяться при помощи подбора дыхания.
Прежде всего, Вы должны обратить внимание на подбор дыхания. При этом делайте каждое выпячивание, чтобы оно обнаруживалось при помощи давления подушечек. Настоятельно попросите пациента, уступать давлению, которое удаляется при выдыхании от стенки корсета по направлению к центру. Вы установили каждую камеру расширения, которая соответствует давлению подушечек. Попросите пациента, вдохнуть на этом уровне. Это необходимо производить также для каждого отдельного выпячивания и для каждой камеры расширения. Остается еще раз установить, чтобы у одного сколиоза с четырьмя искривлениями имелось 19 выпячивания и 29 камер расширения.
Если Вы не хотите следовать этим предписаниям, то вы не сможете работать по Вашей профессии с пациентами, которые лечатся при помощи нашего корсета.

3.3.2 Замечания по идеологии.
Становится очевидным, что мы лечим все деформирования позвоночного хребта практически по такому же принципу. Так называемые «идиопатичесие» сколиозы доминируют в количественном отношении. Мы вообще не имеем опыта с параличными сколиозами. Сколиозы у паралитиков (16) хорошо реагируют на нашу методу. Также болезненные сколиозы и сколиозы при заболевании RECKLINGHAUSEN и врожденные деформирования показывают удивительные улучшения (7, 8, 9, 10). У последних, кажется, являются не доступными некоторые позвонки для лечения при помощи корсета. Скопление полускручиваний указывает зачастую на непредвиденную реакцию. Мы показали в наших книгах (8, 9), что имеются случаи, при которых происходят хорошие длительные улучшения. Мы хотели бы акцентировать внимание на рассказе об одной девочке из-за границы. Она ставила долгое время перед нами неразрешимые механические проблемы. Но конечное решение послужило нам тогда как пример для всех остальных похожих случаев. Маленькая пациентка имела многочисленные искривления, а также короткую шею, которая соединялась с синдромом KLIPPEL-FEIL. Она имела отклонение головы и ярковыроженную низкую посадку плеча слева. Мы лечили ее при помощи абсолютно нетрадиционной ортезы. Корсет был снабжен «оплеушиной», итак одной подпоркой, которая простиралась на всю левую нижнюю половину лица от подбородка до уха. Левое плечо достигло после этого своего нормального выровненного состояния. Голова снова пришла в вертикальное положение. Рентгеновский снимок не показал никаких ощутимых улучшений искривления. Но что бы это означало? Важным является возможность восстановления морфологии. Рост делает затем вероятно большую часть остального или даже всю часть. В концепции корсета мы учли обычный эффект деротации. Но мы не могли решить, где камеры расширения, которые соответствовали подушечкам. По возвращении с ортопедической мастерской мы были не довольны. На обратном пути нам стало ясно, этот врожденный сколиоз не имел скручивающихся компонентов. Нужно было применить только боковые подушечки каждое несогласованное положение уйдет. Благодаря этому мы смогли создать возможности по расширению. 14 дней спустя мы были по поводу симпозиума в том же районе, но в другом городе. Семья и ортопед, которые были заранее проинформированы, находились там же. При помощи корректировок корсета, при помощи уплотнений он смог большую часть искривлений, которые мы перед этим наблюдали привести в исходное состояние. По прошествии трех лет эта пациентка была очень довольна своим лечением.

ВЫВОДЫ

В течение всего времени развития нашего корсета целью было, по мнению ABBOTT всегда перекорректировка. Нужно осуществлять давление на все 19 выпячиваний. Необходимо прикладывать глубокие камеры расширения. При этом объем камеры расширения должен составлять десятикратное количество объема подушечек. Каждому выпячиванию принадлежит, по крайней мере, одна камера расширения. Мы всегда пробовали достичь перемещения от выпуклости к вогнутости. При этом целью было достичь нормализации формы туловища далее после улучшения на рентгеновском снимке. Основной материал это полиэтилен (MATTHIASS) и остается также и в дальнейшем, несмотря на многочисленные исследования и опыты.
Улучшение касается важных деталей. В 1987 году мы отказались от подключичной подпорки. Она была заменена при помощи усиления подушечки ниже груди, в форме «бюстгальтера». Мы охватили деформированные зоны верхней поверхности туловища и назначили им нумерацию. При помощи этого мы дали концепции новый толчок. Отдельные элементы были точнее установлены и измерены. При этом мы поспособствовали сравнительно простой фотографической технике, в которой проецировался снимок перекоса один к другому. С 1992 года мы отказались от выборочного эффекта зажимания в тиски для уменьшения большого перекошенного диаметра торакса. Мы корректируем скручивание плеч. В это время мы пробуем придавать более свободный вид корректировке таза.
Мы хотим еще раз произнести некоторые правила ортопедии. Не достаточно накладывать окно под выступы костей, которые являются чувствительными к давлению. Во многих изученных случаях можно при помощи этого освободить область туловища, которая не подвергается никакому давлению, одновременно выполняя давление на окружающие мягкие части, которые являются устойчивей. Необходимо стремиться удлинить соответствующие камеры расширения при помощи увеличения объема.
Устанавливается, что система трех точек должна быть основой корректируемой ортезы. Понятие поддерживающая подпорка должна быть забыта. Кроме того, ортезы должны удаляться, которые обернуты свободно, или у которых предусмотрены небольшие возможности соприкосновения к вогнутой стороне.
Мы воскрешаем в памяти выгнутую спину, ее патофизиологию, и ее таинство. Мы обозначили способы по ее корректировке. Мы даем инструкции для оздоровительной гимнастики. Мы приводим специальный случай с врожденной причиной. Мы разработали персональную классификацию сколиозов с тремя и четырьмя искривлениями. Благодаря этому становится понятна наша система и становится легче применение ортезы.










ГЛАВА III

Изготовление корсета
1. Изготовление корсета по гипсовому отпечатку

До недавнего времени корсеты изготавливались исключительно по индивидуальным отпечаткам.

1.1. Расположение пациента. Расположение пациента должно быть максимально нормальным. По возможности достигается ровное расположение плечевого пояса и Таза. При последующем изготовлении будет видно, что неправильное расположение (поясничный гиперлордоз или ненормальный кифоз) можно впоследствии откорректировать. Лучше всего пациента можно стабилизировать на седле велосипеда. Бедра находятся под небольшим наклоном к Тазу.

1.2. Снимок негатива. На пациента наносят гипсовые повязки, при чем важно соблюдать следующие правила.
1.2.1. Маркировка бедер (Рисунки 42). Путем втягивания талии подчеркиваются мягкие ткани на илио-костальном выступе. Это осуществляется с помощью гипсового бинта, наложенного по краю Таза. Моделируя вручную при надевании гипса и подчеркивая илио-костальный выступ спереди назад, эти линии можно выделить еще сильнее.



1.2.2. Подчеркивание подмышечных впадин. (Рисунок 43). При этом речь идет об одном существенном моменте. Ладони человека, готовящего отпечаток, должны двигаться обязательно параллельно, несколько расходясь к низу. Происходит надавливание на верхний край pectoralis major и трапеции. Указательные пальцы надавливают при этом сильно на тело и немного вверх. Это необходимо для маркировки отпечатка и впоследствии для укрепления корсета.
1.2.3. Предварительную коррекцию проводить не нужно. Не нужно уменьшать выпуклости. Есть 19 выпуклостей. Никак не возможно их предварительно откорректировать за то малое время, которое требуется для снятия гипсового отпечатка. Надавливая на ту или иную выпуклость, можно изменить карту рельефа тела. Из-за этого деформируются другие выпуклости, и поэтому гипсовый отпечаток потом уже будет невозможно изготовить. Негативный гипсовый отпечаток может корректировать лишь неравновесия.

1.3. Гипсотомия. С помощью гипсотомии (Рисунки 44) нужно предварительно откорректировать негативный отпечаток до почти нормальных пропорций. Она необходима при сколиозах более 35° (Шаль, не опубликовано); при косом расположении плеч или Таза; при впалой спине; при ошибках в снятии гипса. Выпячивания можно предварительно откорректировать, снова выровнять, произвести де ротацию, делордировать, выровнять ошибки. Только обучение и опыт помогут ортопеду произвести существенную гипсотомию, без того чтоб вызвать этим нетерпение. Для коррекции, например при делордировании, на гипсовом отпечатке можно сделать откидную часть сзади на расстоянии 4 – 6см. Но осторожно! Гипсотомия исправляет лишь определенные деформации; другие же усиливаются. При делордировании впалой спины, например, происходит полная коррекция. Но из-за этого на другой стороне сильнее выпячивается левая грудь.

Рис. 44

1.4. Отливка гипсового позитива. По совету месье Бека в 1965 году, а также недавно господина Бондента из Турина, мы рекомендуем отливать негатив гипсового отпечатка лишь тогда, когда он на треть погружен в песок. Тогда можно избежать отклонения и деформации при отливании. Выигрывается время, а к тому же экономится гипсовый бинт.

1.5. Обработка позитивов. Здесь мы вводим такие понятия как отсечение, нанесение и т.д., а также их значение. Читателю дают понять, что описания и картинок не достаточно, чтобы дать ему полную информацию. Участие в наших курсах необходимо.

1.5.1. Сколиозы с тремя искривлениями

1.5.1.1. Сервико-торакальное искривление
Обработка отливки в этой области очень сложна и должна быть очень точной. Далее мы попытаемся кратко пояснить это.

Рис. 45

Зона 3’, подмышечная впадина
А.) Нулевая линия С, где гипс не отсекается и не наносится, проходит горизонтально на 3см ниже подмышечной впадины (Линия А).
В.) Самое нижнее отсечение происходит на 3см выше подмышечной впадины (Линия В).
С.) Над Линией В происходит вертикальное отсечение. Остается плоская поверхность, направленная несколько в сторону и вперед (Рисунки 45а и b).

Зона 3, лопатка (Рисунки 46, 47, 48).
Эта зона отсекается цилиндрически по вертикали. Средняя граница отсекаемой зоны находится на расстоянии 3-4 пальцев в сторону от задней средней линии (Рисунки 46 и 47). При делордирующей гипсотомии отсечение очень мало или практически равно нулю (Рисунок 47b).
Нанесение, 27: Над подушкой 3 есть наложение 27, которое при сдвиге становится давящей подушкой. В этом месте делается нанесение, пока не будет достигнута плоская вертикальная поверхность (Рисунки 46 и 47а и b). Верхний край зоны 27 никогда не должен выравниваться к низу (Рисунок 48). Те, кто изготавливает корсет таким образом, считают, что пациент плечом и верхним грудным отделом позвоночника отклоняется вперед. Так можно было бы исправить впалую спину. Но на самом деле это не так. Рис. 46
Рис. 47а Рис. 47б Рис. 48

Пациент отклоняется средним грудным отделом вперед с точкой кручения в сервико-торакальном переходе. Впалой спине этим не поможешь, а, наоборот, ее состояние можно этим ухудшить. Подпорка 27, наложение подушки 3, должно быть вертикальным.

Зона 12
По мнению Гиля и Шаля (не опубликовано), верхняя левая часть грудной клетки выпячивается к мышце Pectoralis major. Это верхняя граница большего сечения яйцеобразной грудной клетки. Это выпячивание уменьшается маленьким «языком» 12 (Рисунок 45b). Он отсекается крюкообразно перед зоной 3’.
Необходимо учитывать, что для качества корсета имеет большое значение, чтобы центр подушки 3 – 3’ находился выше подушки 1. Это касается как гипсового отпечатка, гипсотомии, изменений на позитиве, так и изменений в корсете. Небольшая разница в высоте играет большую роль при выравнивании искривления. В случае если обе эти подушки находятся на одном уровне, будет иметь место не коррекция, а сужение.

1.5.1.2. Искривление в области грудной клетки и торакальный косой диаметр.

Отсечение
Зона 1. – Центр зоны 1 находится на уровне крайнего позвонка искривления. Здесь отсекаются 2см, независимо от роста пациента. (Рисунки 49)

Границами являются
Внизу: Горизонтальная линия, 2. Уровень под крайним позвонком. Там находится нулевая линия. Над этой нижней границей отсекают приблизительно к центру подушек, на уровне крайнего позвонка изгиба.
Вверху: Вверху определяется граница давящей опоры корсета. В этом месте обычно делается отсечение 2см.
Спереди: В стороны мимо вертикальной линии под серединой подмышечной впадины проходит нулевая линия.
Сзади: Средней является граница надавливания 1, направленного отвесно, параллельно и на 4 пальца в сторону – к задней средней линии.

Рисунок 49b показывает, какой должна быть форма корсета (тонкая линия) и форму тела (жирная линия), воспроизведенные компьютерной топографией. Надавливания становятся безгранично камерами расширения. Точка вращения расположена точно на «нейтральных вертикальных линиях*».

Рисунки 49с и d показывают редкое расположение отсечений и нанесений. Изготовители таких корсетов отсекают участки надавливания, имеющие такой же радиус, как участки слишком сдавливающей выпуклости. Так, края выпуклостей могут не топорщиться, а пациент не будет делать никаких движений. (Такие движения, поворачивания составляют в хорошо сделанном корсете 5см и действуют корректирующе.) Между участками надавливания выпуклостей и т.н. пустотами находятся изгибы. В теле человека их нет. Пространства с вогнутыми сторонами не могут способствовать растяжению. Мы категорически воспрещаем такой способ изготовления.
Передние подушки 4, 20, 21, 12, 39, 40, 43 – Отсекаются 2 см ниже и 5 см выше гипсотомии. Отсечение заканчивается в 2см над соском (Рисунок 50)ю. Здесь проходит горизонтальная нулевая линия. Грудь приподнимается как с корсетами наших бабушек. Эта подушка всегда воспринимается пациентами хорошо. Тем не менее, приходится сталкиваться с протестами матери, но в данной ситуации нужно настоять. Если этого не сделать, будет запрограммирована неудача. Посередине зоны 40, между грудями, отсекается также 2 см. Сбоку от левой груди находятся зоны 12, 20 и 21. Они лежат на вертикальной линии, перед левой аксиллярной линией. Она проходит отвесно от Pectoralis major cranial до приб. 2 – 3 пальцев под сводом ребер. Здесь нужно производить отсечение отвесно в форме цилиндра с большим диаметром.

Необходимые камеры расширения. Нанесения.

Здесь речь идет о реберной впадине 5 слева на спине. Мы бы хотели еще раз обратить внимание, что при сколиозе с тремя искривлениями впадина 5 находится ниже, чем выпуклость 5 (Рисунки 50 и 51, граница между сколиозом с 3 и 4 изгибами). Сзади, на остистых отростках нужно отпустить очень много места (3 см). Таким образом наносится много, чтобы в случае возможных коррекций впалой спины кожа не сходилась со стенкой корсета (Рисунок 50, по Шалю). Спереди проходит камера расширения между зонами 25 –7 – 19. Здесь находится передний правый полюс меньшего сечения грудной клетки. Существует чудесная возможность коррекции на грудной клетке в восьми суставных и костно-хрящевых соединениях, которая увеличивается по косой линии ребер. Если гипсотомия не проводилась, здесь следовало бы нанести по 3 см



(Рисунок 52). Если же гипсотомия была сделана, то нанесение в этой книге можно не описывать. Оно зависит от опыта техника и от вида гипсотомии.
1.5.1.3. Пояснично-крестцовое искривление 2
Рис. 53
Рис. 54 Рис. 55
Отсечение
Зона 2 служит для создания участка втягивания талии слева сзади. Там отсекают 3 – 4 см над краем таза (Рисунок 53 и 54). Верхняя часть таза выпячивается влево. Посредством надавливания 41 ее можно сдвинуть вправо (отсечь 2 см). Сзади справа отсекается задняя часть на правой ягодице 34. Правее и ниже делают отсечение 2-3 см. Цель – сдвинуть влево нижнюю часть таза. Спереди отсекаются 3 см в зоне 37 в форме рожка и в маленькой зоне 38 в паховой области. Все эти области надавливания корректируют искривления, выпячивание верхней части таза влево и нижней части таза вправо, яйцевидную форму таза и его перекручивание.

Нанесения
Мягкие ткани размещаются в основном в направлении камер расширения 6 и 35 (Рис. 56, на котором видны отсечения 20-4-43 впереди слева, а также нанесение 6 сзади справа). Зоны 6 и 35 нужно наносить приблизительно до 3 см.



1.5.2. Сколиоз с четырьмя искривлениями.

1.5.2.1. Сервико-торакальное искривление.
Если вершина сервико-торакального искривления находится Р между D1 и D4, то лечение сколиоза с 4-мя искривления проходит аналогично лечению сколиоза с 3-мя искривлениями (См. 1.5.1.1). Тогда в качестве пробы используется перевернутая «L»-образная левосторонняя подушка 3-3’. (См. 1.5.1.1). Если это не подойдет, тогда к корсету прикрепляется кольцо-наплечник, по образцу корсета Милуоки (Рисунок 57, фото: Семш). Можно также попробовать приклепить субаксиллярный ремень (Рисунок 58). Если же крайний позвонок искривления расположен над С7, стоит подумать об использовании сервикального полукольца по Маттиассу. (Рисунок 59, фото: Семш).

1.5.2.2. Искривление в области грудной клетки.

Отсечение
Как и описано в абзаце 1.5.1.2., отсечение делается одним уровнем выше. При верхнем ограничении корсета нужно обратить внимание на руку и в этом месте сделать аккуратный небольшой вырез. Важно, чтобы верхний край корсета находился чуть ниже, чем центр подушки 3, даже если разница невелика. На картинке 60 показана девочка, находящаяся на грани возможности лечения описанным выше методом. Вершинами искривлений являются Th.2, Th.7-8, L.1 и L.4-S.1. В данном случае разница по высоте между левым сервико-торакальным искривлением и правым изгибом в грудном отделе невелика. У этой девочки результат лишь отчасти удовлетворителен.
Искривление с вершиной в Th.7 или выше должно рассматриваться как сервико-торакальное. Для него нужна «L»-образная подушка, на этот раз справа. Над этой правосторонней подпоркой 3-3’ прикрепляется сервикальное полукольцо.

Нанесение
Камеры расширения для сколиозов с четырьмя искривлениями, у которых вершины находятся на высоте TН 8 и реже Th.8, соответствуют камерам расширения для вершин сколиозов с тремя искривлениями. Нанесение производится на один или два уровня выше. Остается отметить, что ………………………………………………………………………….
отсутствует. Впереди нанесения и отсечения подобны нанесениям и отсечениям сколиозов с тремя искривлениями.

1.5.2.3. Искривление 1’ в области грудной клетки
При искривлениях на уровне TH 12, L 1 или 2 важна локализация высоты. Производится отсечение 3 см горизонтально от аксиллярной линии до вершины остистых отростков. Соответствующая камера расширения размещается симметрично на той же высоте.

1.5.2.4. Пояснично-крестцовое искривление.
В случае сколиозов с четырьмя искривлениями пояснично-крестцовое искривление выражается как выгибание таза в области выпуклости (Рисунок 61). Во всех случаях гребень таза на передней стороне нужно сместить справа налево. Слева и выше левого гребня таза при этом должно быть много места. Туда нужно нанести 3 см. Тогда будет казаться, что тазовые подпорки находятся не на одном уровне. Так должно быть! Справа гребень таза подпирается и покрывается. Слева есть место для гребня таза и для расширения.
Приподнимание скручивания таза. При сколиозах с четырьмя искривлениями таз очень часто скручен влево. Если есть сомнения, нужно изготовить тазовую часть корсета без эффекта против скручивания. Все области надавливания 2, 37 и 41 прикладываются так, чтобы верхнюю часть таза сместить, не перекручивая его.
В заключение этой очень важного пункта остановимся еще раз на изменениях позитива. Особое внимание при этом стоит уделить областям нанесения и отсечения (Рисунок 62а-h).

1.6. Формовка корсета.
Формовка – тяжелый и технически сложный шаг при изготовлении корсета. Лучше всего осуществлять этот процесс с помощью вакуума. В прошлом у нас были сложности с передними краями корсета. Шаль решил эту проблему, сделав оба передних края корсета толще путем сваривания. Тогда используемый материал достаточно толст, чтобы обойти эту сложность.

1.7. Выготовление.
Корсет отрезается. Впереди находится разрез корсета по косой, мимо правой груди к подушке 38. Так, передний разрез пересекает только камеры расширения. Результат - больший комфорт для пациента при ношении, а для производителя – при производстве.

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>