<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Сначала окошки совсем малы. Поэтому важно предусмотреть возможность коррекции корсета втечение первого месяца после выдачи, с учетом подгонки корсета и развития сколиоза. В дальнейшем, когда сколиоз стабилизируется, окошки увеличивают, так чтобы зоны 1, 3, 17, 18, 29, 33 и т.д. имели одинаковую ширину. Это значит: для маленьких пациентов диаметром 6 см, для взрослых – 8 см. Таким образом достигается равновесие, равномерность корсета. Остается учесть, что при сколиозе с четырьмя искривлениями необходимо сделать окно ниже подушки 1’. Спереди нет практически никаких окошек, но их можно проделать над Spinae ilicae anterioris superioris. При этом важно, чтобы материал был достаточно толстым, а значит достаточно прочным для того, чтобы проделать достаточно большие прорези и при этом не терялась бы стабильность корсета.

1.8 Регулярные подгонки
Сколиоз развивается в сторону ухудшения, если корсет посредственный, и в сторону улучшения, если он хорош. В соответствии с этим развитием необходимо подгонять корсет. Проверку нужно осуществить через три-шесть недель. Кроме описываемых ниже изменений, к этому моменту прорези должны обрести конечные размеры. После этого, контрольные проверки относительно просты. Если необходимости делать изменения в корсете не было, через три месяца пациент снова проходит обследование. В противном случае его необходимо снова обследовать через месяц. И так далее. На практике пациент приходит через месяц, затем еще через месяц, а затем каждые три месяца. Рентгеновские снимки anterior-posterior делают каждые шесть месяцев, а снимки anterior-posterior и сбоку – каждый год. Каждый раз необходимо корректировать дисбаланс или укорачивание корсета вследствие относительного роста. Необходимо откорректировать подушки и камеры расширения.

1.8.1. Дисбаланс часто бывает вызван надавливанием подушек.
Иногда, одна из подушек надавливает больше других. При этом достаточно это установить, усилить давление подушек, которые надавливают недостаточно, и снизить тех, что надавливают сильно. Опыт показывает, что у протезов, работающих элективно, в результате устанавливается равновесие. Те же, что работают неэлективно, приводят к дисбалансу из-за малых возможностей подгонки. С этой точки зрения, два слушателя, один в Испании и один в Германии, критиковали показанные нами корсеты за несбалансированность. После дополнительного обследования и замеров, которые были задокументированы соответствующими фотографиями, мы не смогли зафиксировать несбалансированность. С другой стороны, мы знали, что критиканы имели личные причины искать недостатки в наших корсетах. Просматривая их публикации, мы обнаружили достаточно существенную несбалансированность. Хотелось бы добавить, что несбалансированность нашей концепции почти всегда является следствием неправильной коррекции. Это также стоит учитывать.
Неравновесием, которое достаточно часто обнаруживают у наших пациентов, является приопущенность правого плеча влево. При этом часто бывает достаточно подушку 30 прижать, а зону 29 расширить вправо. Тогда происходит желаемое смещение вправо.

1.8.2. Рост по длине.
Обычно, через некоторое время корсет становится мал. В основном, укорачивание приходится на область под и за левым плечом. В основном, установить зону 3’ заранее на достаточно высоком уровне ниже подмышечной впадины невозможно, т.к. в противном случае это привело бы к травмам. Когда она становится короткой, подходящую выоту подпорки можно получить, приварив дополнительный кусок. Приварить полиэтилен сложно. Те, кто не знаком с технологией и материалом, которые при этом необходимы, могут приварить нужный кусок в горячем состоянии.
Нужно придавить данный участок, все разгладить и укрепить с помощью шурупов и гаек, углубленных на 3 мм в материал. В любом случае, в подмышечной области не должно быть никаких неровностей, способных привести к травмам. Кроме того, мы считаем, что в этом месте полиэтилен не должен наслаиваться. Этот материал очень хорошо соприкасается с кожей, и при этом не трет. Если к тому же нанести особый мягкий пенистый материал – будь то на внешнюю или на внутреннюю поверхность – то толщина увеличится, и тогда можно добиться хорошего скольжения. Таким же способом можно удлинить любой край корсета с любой стороны.

1.8.3. Подушки можно усилить, наклеив на внутренней или внешней поверхности мягкий пенистый материал
Такой метод распространен повсюду со времен Эббота. При нашей системе такой способ поднять подушки в основном не нужен. С этим справляется рост по длине. Рост по длине является для нашего корсета корректирующим элементом. Мы – единственная школа, использующая этот фактор для коррекции сколиоза. Наш корсет управляет ростом. При отсутствии роста корректирующий эффект, достигаемый посредством корсета - явление временное и обратимое. Но за счет роста коррекция носит однозначный характер.

1.8.4. Камеры расширения
В случае если камера расширения не достаточна, то она будет переполнена. Тело будет соприкасаться в зоне впадины со стенкой корсета, что приведет к стеснению туловища. Очень важно, чтобы кожа напротив впадины не соприкасалась со стенкой корсета. Следует предусмотреть, чтобы расширительная камера была достаточно большой и глубокой. В случае же если в последствии происходит контакт, нужно разогреть корсет, размягчить и растянуть полиэтилен. Это дастоточно тяжелая работа, результат которой зависит от качества материала. Но сделать это необходимо. И в определенной мере сделать это несложно.


2. ИЗГОТОВЛЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРА

Портные шьют костюмы при помощи манекена. Использовать такой подход для изготовления корсета было бы слишком просто. Понадобилось бы огромное количество манекенов, чтобы изготовить корсет, учитывающий рост и биотип. Компьютер, напротив, способен на основании своей базы данных создать трехмерную картину, имеющую точные пропорции, форму и биотип пациента, играющий в последствии важную роль для лечения пациента. Компьютер должен быть запрограммирован в соответствии с ним. Нет никакой причины поддерживать деформированную форму тела пациента каким-либо образом. От этого процесс изготовления был бы сложнее и подвержен ошибкам. Такие примеры уже были. Компьютер, который мы разработали под руководством Неффа с ортопедической фирмой, интересующейся информатикой, работает в два этапа.

а.) По размерам пациента компьютер создает сначала трехмерную картину нормального телосложения. Это желаемое телосложение страдающего сколиозом после лечения.

б.) Второй этап – дополнительная коррекция.
Доплнительная коррекция проводится в зависимости от клинических и рентгенологических данных в соответствии с топографическими данными. Мы разрабатываем ряд схем и опираемся при этом на взаимосвязь между клиническими данными и рентгеновскими снимками, полученными под разными углами. Каждая категория соответствует определенному положению искривления.
После гиперкоррекции виртуальной фигуры компьютер вырезает из твердого вспененного вещества муляж.
Нужно ли подгонять программу по росту пациента? Нет. Мы корректируем, например, форму на 2 см путем нанесения или отсечения, поскольку это позволяет делать исправления в случае необходимости. Мягкие части податливее. Такая достаточно большая коррекция проходит без нанесения вреда. Выздоровление проходит полнее намного быстрее.
Нужно ли учитывать при коррекции учитывать степень тяжести сколиоза, изгибы по Коббу? Всегда хочется значительно исправить сколиоз сложной формы. Но возможности коррекции ограничиваются упругостью мягких тканей, а не степенью сложности сколиоза. Поэтому коррекцию можно осуществлять лишь с учетом этого фактора, независимо от степени искривления. Не было бы ничего проще, чем варьировать нанесения или отсечения в зависимости от роста пациента и параметров искривления. Тогда не нужно было бы составлять программы и использовать множество дискет. У каждого была бы клиническая карта, соответствующая определенному росту оли заданным параметрам искривления. Подобная программа отнимала бы у нас несколько минут для обработки данных. Но она была бы бездейственной.
В последней пробной фазе в маре 1994 мы программировали только для сколиозов с тремя искривлениями. На тот момент нам были знакомы только такие искривления. Впрочем, мы действовали заведомо очень осторожно. Всегда существуют большие опасения, когда пытаешься одну технологию, в данном случае работу с гипсовым отпечатком, сочетать с совершенно другой, например, информатикой. В августе 1995г. мы дополнили нашу программу методами обработки сколиозов с четырьмя искривлениями. В работе с нанесениями и отсеченями мы были намного смелее и точнее. Были предусмотрены программы для отклонений позвоночника в сагиттальной плоскости, а также для лумбальгий и лумбоихиальгий. Каждая программа соответствует определенному расположению нейтральных позвонков, будь то в грудном отделе либо в поясничном. До сегодняшнего дня программы настроены таким образом, чтобы выравнивать скручивание таза влево. Технику просто, например, при искривлении вправо развернуть расположение подушек и пустот в этой области. При нетипичных сколиозах с искривлением влево в грудном отделе и вправо – в поясничном можно весьма просто переделать виртуальную картину, нажав клавишу, и получить желаемую форму.
На рисунке 63 показана картинка, соответствующая сколиозу с четырьмя искривлениями - в грудном отделе вправо на высоте TH 8 и влево в поясничном на уровне L 1. Средняя картинка показывает отсечение на уровне TH 8. Эта картинка – вид наискось сзади. Одна лишь эта картинка дает море информации. Прежде всего видно, что объем скорректированной формы приблизительно на 800 см больше, чем исходной. Справа внизу виден поперечный разрез начальной и скорректированной форм. Возможности анализа с помощью информатики огромны и могут быть расширены. Кроме того, уже на сегодня программирование сделало большие шаги вперед. Небольшие недостатки, еще заметные здесь, отсутствуют у нынешних моделей.
Изготовление корсета Шено
Албрехт Шаль, Тюбинг

Основой следующим рекомендациям по изготовлению корсета Шено служит обследование страдающей сколиозом в январе 1997. Девочка родилась в 1983г., с нормальной подвижностью, рост 150 см, худощавого телосложения, имеет сколиоз лево-поясничный 24° с вершиной в L2/3 и справа в грудном отделе 32° с вершиной Th 8. Обратное искривление влево в верхнем грудном отделе составляет 25° с вершиной в Th 2/3; вершина нижнего поясничного обратного изгиба находится в L5/S1 (Рис. 24). Налицо укорочение левой ноги на 5 мм и наклон верхней части туловища влево на 1,5 см (согласно рентгеновскому снимку). Можно говорить о типичном подростковом сколиозе. Основную часть корсетов можно изготавливать во многом аналогично описываемому методу.

Гипсовый отпечаток

Чтобы добиться и зафиксировать наиболее близкую к физиологической осанку, рекомендуется использовать гипсовый каркас, который меньше всего мешал бы техникам обеспечить пациентке правильную позу на длительное время. Регулируемые подставки для рук и рукоятки ставятся таким образом, чтобы правое плечо было приподнято слегка, а левое – значительно. Тогда пациентка сможет немного вытянуться. Перед наложением гипса стоит пояснить, какая требуется поза, и опробовать ее.
Для начала пациентку смазывают гипсоизолирующим кремом. Если нижнее белье не снимать, то его можно защитить пищевой фольгой. Гипс можно накладывать и поверх белья, но это причиняет ряд неудобств.
Отметки на коже или на нижнем белье постоянно сдвигаются. Поэтому создание четкой модели отметок помогает сохранить точность. При типичном наклоне влево укорочение ноги при накладывании гипса лучше не исправлять.
Рисунок 1 Поза пациентки должна, при виде сзади и спереди, быть вертикальной. Таз и плечевой пояс не повернуты. Левое плечо приподнято на 2-3 см, колено слегка согнуто, ноги стоят на ширине ступни и вертикально. Если пациентка немного прогнется всем телом назад, это позволит улучшить облегчить лордоз и плоскую спину и приобрести физиологически нормальную осанку. Никогда не выпрямляйте спину полностью и не прогибайтесь сильно! Пациентка должна принять и поддерживать необходимую осанку свободно и без напряжения мышц.
Гипсовые бинты (лучше всего затвердевающие быстро бинты, шириной 15 или 20 см и длиной 3 или 4 м) погрузить в ненадолго в прохладную, в крайнем случае, едва теплую, воду, не выжимать сильно, а затем накладывать по кругу, не обматывая таз и не массируя слишком сильно. Начинать нужно 8-10 см ниже лобка и накладывать гипс так, чтобы в результате везде было 4 слоя. Первая часть доходит до уровня как минимум 10 см выше талии; возможно также под грудь. Затем моделируется талия, прежде чем гипс затвердеет.

Рисунок 2 От ягодиц по диагонали налево в сторону талии накладывается гипсовый бинт, свернутый в веревку. Его начало хорошо примазано к тазу, чтобы не отпасть при накладывании. Далее веревка огибает талию слева и опускается вперед книзу. Там она образует петлю, а затем огибает талию справа и также примазывается сзади.

Рисунок 3 Четырехслойные марли длиной 60-70 см накладываются плотно в области под грудью через плечо к спине и моделируются. Куски марли покороче прикрывают пробелы спереди и сзади. Для двух очень важных участков – подмышечных впадин – используются еще две марли длиной 30 см, которые накладываются высоко и изгибаются наружу приб. в 2 см ниже плеча. Чтобы хорошо закрепить форму, нужно интенсивно спрессовать бинты. Затем аккуратно моделируется область лопаток, грудина и подмышечные впадины. Наконец, торцом ладоней со стороны больших пальцев нужно по косой провести вверх к подмышечным впадинам и подержать, надавливая, при чем нижняя часть руки не касается тела. Нужно так держать, пока гипс не затвердеет. После этого руки уже можно не держать, а пациентка может прижать плечи по бокам груди. Чтобы снять негатив, нужно разрезать гипс над одним плечом и по всей длине спереди и аккуратно открыть, чтоб пациентка смогла из него выскользнуть.

Рисунок 4 Разрезы негатива сразу же аккуратно закрываются марлей, чтобы не допустить риск потери формы. Когда негатив высохнет, перед формовкой его проверяют на наличие слабых или неправильных мест: если поясничный лордоз откорректирован слишком слабо или сильно, если левое плечо ниже правого, если плоская спина бросается в глаза, если налицо наклон или перекручивание плечевого пояса, тогда на соответствующем уровне (уровень вершины сколиоза) делаются необходимые перестановки. Даже при сколиозах в 30° и при весьма заметных изгибах рекомендуется сделать такие изменения. Они осуществляются в порядке сверху вниз. При изменениях, затрагивающих область крестцового плато, необходимо восстановить вертикальное положение всего оттиска, в противном случае это может привести к ошибкам. При внесении изменений на вогнутой стороне делают вырез клиновидной формы шириной 0,5 – 2 см длиной в 1/3 объема и раздвигают с противоположной стороны до 5 см. Разрезы закрывают гипсовыми бинтами. Таким образом, можно изгибать, смещать, перекручивать оттиск нужным образом. При этом желательно сделать некоторые удлинения в области позвоночника.


Разметка позитива и вырезание

Рисунок 5. На гипсовой модели отмечается средняя линия, а затем передние и задние ости, а также крестоцовое плато (линии, соединяющие задние ости). По рентгеновскому снимку на гипсе отмечается позвоночник, с точным обозначением вершин искривления и нейтральных позвонков. При первом лечении сколиоза также часто видны выпуклости, обусловленные ротацией: поясничная, грудная, в верхней части грудного отдела и (в основном) Glutае, а также впереди слева в области нижних ребер. Такие выпуклости в любом случае отмечаются; на них можно будет нацеливаться при вырезании из гипса корсета с зонами надавливания. Ширина зон надавливания и расстояние от задней средней линии идентичны маркировке выпуклостей.
Вырезание проводится осторожно, ровно сверху вниз и от середины к бокам. Плоскость разреза лежит под углом 45° к плоскости спины. Левый Glutае затрагивается в верхней части и здесь модель не уменьшается, а только сглаживается. Нижнюю часть не трогают.

Рисунок 6 Справа вырезается зона между гребнем таза и Trochanter; область Trochanter не затрагивают. Зона надавливания в грудном отделе вырезается по косой влево сзади и прежде всего в области реберных дуг на 3 см ниже, так чтобы радиус выпуклостей в горизонтальном разрезе бы сильно выровнен. Вверх и вниз равномерно проходит канавка. Зона надавливания заканчивается на спине в области лопаточного изгиба, а также посередине туловища сбоку. Плоскость надавливания на лопатке должна быть очень точно проходить в горизонтальном радиусе и в вертикальном направлении, тогда с корсетом не будет проблем в области лопатки. (См. Рисунки 15 и 17). Края все вырезанных плоскостей образуют острые края, которые нужно отметить карандашом, прежде чем наносить гипс.




Рис.6





Рисунок 7. Слева в области таза делается ровный разрез от Trochanter. Область, идущую вверх к гребню таза через половину поверхности бедра, оставляют нетронутой и используют затем для нанесений.
Зона давления в поясничном отделе – так же как и зона давления в грудном отделе – имеет канавку на уровне вершины сколиоза. Внизу ее граница находится 2-3 см над гребнем таза, где она углубляется в горизонтальной плоскости.












Словарь терминов.
Поддержка.
В обычной ортопедии часть тела, нуждающаяся в лечении, поддерживается «укутыванием» корсетах. Действие нашого корсета, как для лечение сколиоза, так и для других целей, базируется на трехэтажной системе. В каждом нашем исправляющем корсете взаимно действует определенное количество таких систем, исключающих какую-либо поддержку.
Брюшной пресс.
По совету одной американской школы в Германии корсеты стали изготовляться так, чтобы на живот оказывалось глубокое, симметричное и нецеленаправленное давление. Задача лечения кифоза нижнего отдела позвоночника.
Мы придерживаемся того мнения, что нецеленаправленный брюшной пресс вреден. Живот должен подвергаться только целенаправленному давлению и только в точно определенном месте. Теперь по данным GRAF известно, что у людей, страдающих сколиозом, существует вероятность развития кифоза в поясничной области. Поэтому нецеленаправленный брюшной пресс – это не только ненужное мучение, но и вредное.
Внутренняя часть глубокого, широкого, с вогнутыми сторонами корсета должна иметь достаточно свободного места для смещения тканей, которая происходит в результате коррекции, роста, дыхания, движения. Ни в коем случае искривленная часть тела не должна соприкасаться с корсетом. -

Гипсотомия
Первоначально наша задача заключалась в том, чтобы разрезать гипсовый корсет, переделать, и, наконец, снова соединить при помощи гипсовых повязок.

Разница в высоте
Торакальное выпячивание 1 немного выше (1,2-1 Е), чем верхний позвонок торакального искривления. Соответствующая полость глубже, иногда до 3-4 Е. Пример: верхний позвонок находится в области Т10, соответствующее утолщение вТ9-10, а изогнутая полость в Т12.

Полость (см. Расширение)

Нейтральные линии
Понятие «нейтральная линия» уже устарело. Существовало предположение, что вверху и внизу туловища находятся так называемые «референтные линии». Между ними расположены виртуальные линии, отделяющие выпячивания от изогнутых полостей. Они называются «вертикальные линии».

«Референтные линии»
Устаревшее понятие о действии корсета. Существовало предположение, что формируется только туловище. Считалось, что плечи и таз остаются несформированными. Мы называем их «референтными линиями». Таким образом, на плечи и область таза одевались 2 симметричных кольца корсета. Между этими кольцами действовало исправляющее выпукло-вогнутое смещение тканей. Сегодня мы знаем, что плечи и область таза формируются. Мы применяем давление только целенаправленно, и только посредством асимметричных колец.

Верхние ребра
В дальнейшем этим словосочетанием будут обозначаться выпуклые и вогнутые ребра, крепящиеся к верхним позвонкам.

Абсцисса сколиоза
В 1986 году мы описали в нашей книге треугольник, серединой которого был угол, состоящий из 3 расположенных рядом позвонков. Высота (расстояние от большого угла данного треугольника к противоположной его грани ) по нашему мнению,имела значение толщины гипса.

Втяжение талии
Ранее под этим словосочетанием понималась «складка» корсета, втянутая в талии поверх обеих тазовых костей. Задача - поддержка корсета в области таза. Сейчас мы уже не используем симметричные втяжения на талии. Мы применяем только целенаправленное давление для выравнивания искривлений.

Укутывание
Плохие корсеты укутывают тело, не образовывая изогнутых полостей. Каждая точка тела выпуклая и вогнутая, постоянно соприкасается с корсетом.

Сравнительные фотографии.
Симметричные снимки с трудом поддаются сравнению. Сравнить их можно только следующим образом. Контур обеих симметричных фотографий вырезается, изображение двигается справо-налево. Вторая картинка накладывается на первую. Все, что выскакивает и есть негатив выпячивания «фантома».

«Вертикальные линии».
Вертикальные линии, отделяющие выпячивания на теле человека, страдающего сколиозом от изогнутых полостей корсета. Не все из них действительно вертикальны. Лучшего объяснения нам не удалось найти.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 3)

ОГЛАВЛЕНИЕ