<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис.10. Исследование отведения и внутренней Рнс.11. Исходное положение для исследования
ротации в плечевом суставе функции основных мышечных групп
(по М.Доэрти, Д. Доэрти, 1993 ) области плечевого сустава
(но К. Левит, Й.Захсе, В.Яида, 1993)
Скрининг-исследование осуществляется следующим образом:
а) больной пытается отвести предплечья, ротируя плечи кнаружи (мышечный тест на
функцию наружных ротаторов плечевого сустава);
б) больной пытается привести предплечье, ротируя плечи кнутри (мышечный тест на
функцию внутренних ротаторов плечевого сустава);
в) больной пытается согнуть руки в локтевых суставах (мышечный тест на функцию
двуглавой мышцы);
г) больной пытается разогнуть руки в локтевых суставах (мышечный тест на функцию
трехглавой мышцы).

Локтевой сустав
Проверяется наличие пружинящего переразгибапия, исследуется объем и качество про-
и супинационных движений.

Тазобедренный сустав
1. Оптимальное положение больного - лежа па кушетке на спине, так, чтобы край ку-
шетки находился на уровне седалищных бугров (рис.12). Противоположная нижняя конеч-
ность максимально сгибается в тазобедренном и коленном суставах и приводится к животу.
Тем самым устраняется поясничный лордоз, который может маскировать сгибательную ус-
тановку в тазобедренном суставе. Конечность со стороны исследуемого сустава свободно
свисает с кушетки. Это положение позволяет обнаружить патологическую установку в са-
гиттальной, фронтальной плоскостях, а также ротационную установку.




Рис.12. Исходное положение для исследова-
ния патологической установки в та-
зобедренном суставе
(по В.О.Маркс, 1956)



2. Исследуется пассивный объем внутренней ротации и экстензии в тазобедренном сус-
таве (рис. 13, 14).




Рис.13. Исследование внутренней ротации в Рис. 14. Исследование разгибания в тазобед-
ренном суставе
тазобедренном суставе
(по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993) (по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993)
Коленный сустав
1. Пальпаторно определяется температура кожных покровов области сустава, наличие
суставного выпота, исследование баллотирования коленной чашечки (рис.15).




Рис.15. Пальпация коленного сустава и оп-
ределение симптома баллотирования
надколенника
(по В.О.Маркс, 1956)



2. Исследуется кранио-каудальное и латеро-латеральное смешение надколенника.
3. Определяется наличие или отсутствие пружинящего переразгибания в коленном сус-
таве, выполняются тесты на стабильность связочного аппарата сустава (рис.16). Определяет-
ся симптом переднего выдвижного ящика (рис. 17) и тест нагрузки медиальной связки.




Рис.17. Определение симптома
Рис. 16. Исследование латеро-латеральной под-
"выдвижного ящика"
вижности в коленном суставе
(по В.О.Маркс, 1956) (по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993 )


Голеностопный сустав
1. Исследуются тесты на стабильность голеностопного сустава: тест передней неста-
бильности (рис. 18), тест латеральной нестабильности (рис. 19).




Рис. 18. Исследование передне-задней подвиж- Рис. 19. Исследование латеральной подвижно-
сти в голеностопном суставе
ности в голеностопном суставе
(по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993 )
(по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993)
2. Исследуется нагрузочный тест с преодолением сопротивления (рис. 20).




Рис. 20. Исследование подошвенного сгибания с преодолени-
ем сопротивления (по М.Доэрти, Д.Доэрти, 1993 )




5.3. ОСТЕОАРТРОЗ И БОЛЬ


БОЛЬ - интегративная функция организма, определяющая взаимоотношения ряда
биологических и психофизиологических процессов, включая
• ноцицептивную импульсацию
• интеграцию ноцицептивного сигнала на уровне спинного мозга
• эмоциональные негативные ощущения, интегрируемые в ЦНС
• "болевое поведение" как моторно-мотивационную реакцию организма


Суставная боль имеет рефлекторную природу.
Ее следует рассматривать как с позиции патофизиологии боли, так и с учетом биоме-
ханических особенностей функционирования ОДА.
Сустав наряду с механической функцией выполняет функцию рецепторного поля с
интенсивной проприо- и ноцицетпивной импульсацией. Рецепторы боли находятся, главным
образом, в тех структурах, где создается напряжение, которое как угроза повреждения при
перегрузке выступает ноцицептивным (болевым) раздражителем.

Особенностью рецепторного аппарата суставов является наличие только афферент-
ных механо- и барорецепторов, находящихся в фиброзном и синовиальном слоях капсулы.
Раздражение механо- и барорецепторов может быть вызвано
• функциональной перегрузкой сустава;
• реакцией синовиальной ткани ( по своей природе близкой к лимфатической), реаги-
рующей на любые надпороговые раздражения по типу асептического воспаления с
выбросом медиаторов, понижающих порог болевой чувствительности рецепторов.

Любая надпороговая импульсация, исходящая из сустава (вследствие функциональной
перегрузки, травмы, воспаления), вызывает защитное мышечное напряжение, ограничиваю-
щее подвижность.
Этот механизм мышечной иммобилизации необходим для предотвращения структур-
ных повреждений под действием травмирующего фактора и представляет собой единое це-
лое с нейровазомоторными реакциями в процессе формирования болевого синдрома.
Хронизация боли формирует застойные очаги возбуждения, изменяющие нейро-
динамические параметры рецепторного аппарата, что приводит к восприятию любых
изменений внешней и внутренней среды как болевого раздражения, с соответствующим
рефлекторным ответом в виде мышечно-тонической реакции и ангиоспазма с разви-
тием тканевой ишемии.


ПОСТОЯНСТВО ДЕЙСТВИЯ БОЛЕВОГО
ФАКТОРА ПРИВОДИТ




к формированию застойных очагов к изменению неиродинамических
параметров рецепторного аппарата
возбуждения




к рефлекторным ответам мышечного
аппарата в виде




сосудистой реакции (ангиоспазм с
гипертонуса
развитием тканевой ищемии)



Клинически этот феномен проявляется наличием миофасциальных триггерных зон
с характерным ответом, возникающим при их активации.
Миофасциальные триггсрные точки представляют собой гиперраздражимую об-
ласть в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и (или) ее фасции.
Пальпаторно они определяются как четко ограниченные области с резкой болез-
ненностью, дающие при прессорном или щипковом раздражении локальный судорож-
ный ответ, иногда сопровождающийся появлением фасцикуляций.
• Умеренное длительное давление выявляет н а л и ч и е зоны отраженной боли.
• Глубокая скользящая пальпация выявляет напряжение мышечных волокон, на-
ходящихся в непосредственной близости от триггерной точки.

Активное и пассивное растяжение мышц, содержащих триггерные точки, вызы-
вает сильную боль. Движения, связанные с растяжением пораженной мышцы, ограни-
чены. Боль усиливается при преодолении сокращения мышцы, находящейся в укоро-
ченном состоянии, при устойчивом или ритмическом сокращении пораженной мышцы.
Болезненное мышечное напряжение и мышечная дисфункция приводят к форми-
рованию контрактур, которые
• определяют развитие целого ряда патогенетических ситуаций, включающихся в
формирование клинической картины;
• обуславливают прогрессировать патологического процесса.
Интеграция сенсорной импульсации, в том числе болевой, на уровне сегмента спин-
ного мозга определяет моделирование болевого сигнала с формированием рефлекторного
мышечного и вегетативного ответа, могущих служить отправной точкой для развития меха-
низмов обратной связи, ведущих к длительному рефлекторному мышечному сокращению и
вегетативно обусловленным нейродистрофическим тканевым изменениям.


Возможные патогенетические ситуации, возникающие при наличии
мышечных гипертонусов вследствие постоянного болевого раздражения

Длительный мышечный спазм вызывает мышечный дисбаланс (из-за различной
силы и функциональных особенностей мышц).
Например, в тазобедренном суставе сохранение равнодействующей силы за счет рабо-
ты мыши антагонистов ( напряжения) приводит к увеличению вертикальной составляющей,
действующей по оси сустава, и развитию синдрома внутрисуставной гиперпрессии, приво-
дящего к нарушению диффузионно-нагрузочного механизма питания суставного хряща


Мышечный спазм приводит к спазму сосудов и сдавлению нервов, интимно свя-
занных с данной мышцей или мышечной группой, что ведет к развитию нейродистрофн-
ческих синдромов и туннельных невропатий (аналогично появлению боли при стенокар-
дии: мышечный спазм - сосудистый спазм - ишемия - мышечная боль)


Фиксированный мышечный дисбаланс приводит к структурным анатомо-
биомеханическим нарушениям.
Например, развиваются контрактуры в тазобедренном суставе, сопровождающиеся на-
клоном, перекосом, опрокидыванием, скручиванием таза, что в свою очередь обуславливает
появление гиперлордоза, торсии, сколиоза поясничного отдела позвоночника. Это приводит
к изменению зон нагрузки суставных поверхностей, изменению взаимоположения мест при-
крепления мышц, их пространственно-длинностных характеристик, и, что особенно важно,
возникновению или прогрессированию сопутствующих изменений в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника


Вергсброгенные факторы обуславливают рефлекторные мышсчно-тоиическис
синдромы, корешковые (ирритативные или компрессионные), нейродистрофические (
с болями, отраженными по склеротомному типу)


Как суставная, так и околосуставная боль могут широко иррадиировать от места
ее происхождения.
Такая "отраженная" боль является ошибкой сенсорного восприятия в результате пере-
крывающейся иннервации структур, развившихся из одного эмбрионального зачатка, кото-
рый делится на дерматом, миотом и склеротом. Клетки коры головного мозга получают сти-
мулы, в основном, от кожи. Поэтому, когда к этим клеткам приходит болевой стимул от
глубжележащих миотомных (склеротомных) структур, то они интерпретируют его по про-
шлому опыту и "ощущают" боль, отражающую данное перекрывание в области кожи
(дерматоме).
Топографическая локализация определяется уровнем сенсорных участков кортек-
са. Оценка выраженности боли зависит от клеток супраорбитальных лобных областей.
Это объясняет значительное влияние эмоционального состояния пациента на восприя-
тие боли.
Память о боли хранится в теменных областях, причем, воспоминание больше опре-
деляется продолжительностью боли, чем ее выраженностью.

Боль, связанная с движением сустава, указывает на ее механический характер, осо-
бенно, если она усиливается при функциональной нагрузке и быстро уменьшается после
ее окончания


Боль в покое или более сильная боль в начале движений указывает на выраженный
воспалительный компонент


Ночная боль является тяжелым изматывающим больного симптомом. Она отража-
ет внутрикостную гипертензию и сопровождает такие патологические состояния, как
аваскулярный некроз или коллапс костной ткани в районе выраженной артропатии

Боли, исходящие из опорно-двигательного аппарата - соматические. Они проеци-
руются обычно в месте локализации процесса и могут иррадиировать. Создаваемое бо-
гатой иннервацией капсулы сустава, фасций, мышц, эпифизов костей, надкостницы,
костного мозга эпифизов, обширное рецептивное поле остро воспринимает любые
вредности как экзогенного, так и эндогенного характера.

Помни!
Возникновение суставного синдрома, в том числе и артралгии, при иммунном воспа-
лении суставов связано с особенностями строения синовиальной мембраны, являющейся
плацдармом иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует
подобно лимфатическим узлам. Освобождающиеся при этом биологически активные ве-
щества вызывают в суставных тканях раздражение чувствительных окончаний и боль.

Узелки Корпелиуса. Мюллера, лп/огелозы Шеи)) и прочие - являются
"периферическим генератором" патологической импульсации. которая создает и по<)()ер-
живает активность центральных генераторов патологически усиленного возбуждения,
замыкая тем самым порочный круг.

Помни!
• Постоянная (днем и ночью) "костная боль" характерна для метастазов опухолей
• Артралгия является частным симптомом не только болезней собственно суставов,
но и возникает при самых различных, далеких по г енезу заболеваниях, а также как след-
ствие воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, в частности, метеорологи-
ческих. Любая острая и хроническая инфекция, интоксикация, нейроэндокринные рас-
стройства (при сахарном диабете, тиреотоксикозе) могут вызвать боли в суставах раз-
личной продолжительности и интенсивности
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ХАРАКТЕРА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СУСТАВАХ



Особенности проявления боли
Характер процесса


Боль наиболее интенсивная утром и во вто-
рой половине ночи, т.е. после длительного покоя.
Воспаление Она уменьшается после движений и к вечеру быва-
ет выражена слабее

Характерны утренние и "стартовые" боли.
Боли при ходьбе по неровной местности, стоянии и
подъеме по лестнице свидетельствуют о выражен-
ном поражении хряща и субхондральной пластин-
Остеоартроз ки.
Боль бывает статической. При длительной
ходьбе боль возникает вследствие прогибания ис-
тонченных или поврежденных костных трабекул

Боль тупая, усиливающаяся при резких толч-
Выраженные сосудистые нарушения ках (чиханье, кашле), исчезающая при ходьбе
в конечности


Блокадная боль, острая, интенсивная, реци-
Ущемление "суставной мыши" дивирующая при повторной блокаде сустава



Некоторые факторы формирования контрактуры в суставе
•воспалительные изменения в тканях сустава;
•спастическое сокращение определенной группы мышц, обычно сгибателей, возни-
кающее как следствие реакции на боль и для ее облегчения, - ранняя миогенная кон-
трактура.

При длительном существовании контрактуры развиваются структурные изменения, в
мышцах и связках.

Формирование локальной боли связано
• с нарушением процесса проприоцептивной и экстрацептивной импульсации
(отсутствие торможения импульсов ноцицептивной модальности из-за ослабления
афферентации проприоцептивного характера, т.е. отсутвие торможения болевой им-
пульсации из-за ослабления импульсации механорецепторов);
• с дисбалансом проприоцептивной импульсации при неизменном уровне экстрацеп-
тивной импульсации, что создает условия для генерации потенциала боли.
6. АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

6.1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Анализ данных об основных звеньях нарушения структурных и метаболических про-
цессов в тканях суставов позволяет выделить следующие основные принципы медикамен-
тозного лечения остеоартроза.

Коррекция интраартикулярных нарушений
• нормализация биосинтстических процессов в хондроцитах;
• ингибирование катаболических процессов в хрящевой и костной тканях;
• нормализация секреции суставной жидкости;
• протекторное действие при повреждении хряща;
• ингибирование воспалительного процесса

Купирование болевого синдрома
• ингибирование воспалительного процесса в суставе;
• нормализация тонуса околосуставных мышц
Улучшение внутрикостного и регионарного кровотока
Стимуляция метаболических процессов в организме
Лекарственные препараты, способы их применения для лечения остеоартроза, проти-
вопоказания и побочные явления представлены в таблицах.


КОРРЕКЦИЯ ИНТРААРТИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРА ты. КРАТКАЯХАРАКТЕРИСТИКА.
СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ, ПРОТИВОПОКА1АНИЯ


Лекарственные Форма выпуска, способ Побочные явления,
препараты, синонимы применения и дозы противопоказания
2 3
1
БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ
(препараты, воздействующие на метаболизм хряща)
Раствор (1 мл - 0,05 г) в ампулах Побочные явления
Артепарон
по 5 и 20 штук в упаковке. В виде к/м Головная боль, повышение-
инъекций по 1 мл 2 раза в неделю в те- потоотделения , тахикардия,
чение 8 недель, затем в той же дозе 2 одышка, аллергические ре-
раза в месяц еще в течение 4 мсе. акции в виде кожной сыпи.
При внутрисуставном введении зуда, кровоизлияние в кож-
используется доза 0,5 -1 мл 2 раза в не- ные покровы и слизистые. В
делю в течение 3 педель. Курс необхо- редких случаях применение
димо повторять 2 раза в год. препарата может вызвать
анафилактический шок.
Противопоказания.
Наличие в анамнезе
Продолжение
1 2 3
указаний на непереноси-
мость препаратов гепарина,
геморрагический диатез, тя-
желая артериальная гипер-
тония, тяжелый сахарный
диабет, эрозивно-язвенные
поражения ЖКТ в фазе обо-
стрения, нарушение функ-
ции печении или почек, ост-
рый период инфаркта мио-
карда, беременность, возраст
до 15 лет, повышенная чув-
ствительность к препарату.
Внутрисуставно 2 мл 1 раз в неде-
Гиалгаи, Hyalgan*,
лю 3 - 5 недель в зависимости от степе-
ARTZ
ни выраженности заболевания.
Курс необходимо повторять 2 раза
в год.

Глюкозамин Побочные явления.
• Состоит из двух ампул:
Не установлены.
А - содержит в 2 мл - 400 мг 2-
гидрохлорид *
Противопоказания.
амино-2-дезокси-В-(+)-глюкозы;
( глюкамин)
Повышенная чувствитель-
1 0 мг тримекаина;

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 11)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>