стр. 1
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

А.А. Корж
Н.С. Бондаренко



ПОВРЕЖДЕНИЯ


КОСТЕЙ


И СУСТАВОВ


У ДЕТЕЙ




Харьков, «Прапор»
1994
ББК 54.58
К66




Издание рекомендовано Главным управлением
учебных заведений, кадров и науки
Министерства здравоохранения Украины
в качестве учебно-практического руководства

Издание осуществлено, по заказу
Харьковского научно-исследовательского института
ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко

Рецензенты:
заслуженный деятель науки и техники,
профессор Н. И. Хвисюк;
профессор О. В. Дольницкий;
профессор Д. Д. Битчук




„ 4108050000—106
К
И5=Й Безобъявл.

ISBN 5-7766-0297-1 © А. А. Корж, Н. С. Бондаренко, 1994.
ПРЕДИСЛОВИЕ

Детская травматология имеет ci ои характерные научные и прак-
тические особенности. Рост детского травматизма, увеличивающийся
удельный вес тяжелых дорожных травм, которые нередко приводят
к летальным исходам или тяжелым увечьям, наносят большой ущерб
обществу. Практика показывает, что численность детей среди по-
страдавших с множественными и сочетанными повреждениями не-
прерывно растет. Несмотря на то, что сведения о повреждениях у де-
тей в отечественной и зарубежной литературе встречаются нередко,
многие стороны детской травмы продолжают привлекать к себе
пристальное внимание.
Анализ большого числа детей с неблагоприятными последствиями
повреждений показывает, что многие ошибки и осложнения связаны
с недостаточно внимательным первичным осмотром детей, особенно
и случаях политравмы, грубыми просчетами в оказании неотложной
помощи им на догоспитальном этапе. Неудачно избранный первич-
ный способ репозиции, недостаточно квалифицированная реализация
предпринятого метода лечения и несоблюдение основных правил
современной реанимации — нередкие упущения стационарного пери-
ода лечения. Особенно настораживают ошибки и осложнения, свя-
чанные с расширением показаний к первичному чрезочаговому метал-
лоостеосинтезу при открытых и закрытых переломах. Причиной
деформаций и несращений после внутрисуставных переломов явля-
ется, наоборот, излишний консерватизм при выборе первичного
метода лечения.
Данные клинических, рентгенологических и патоморфологиче-
ских исследований показывают, что репаративные способности дет-
ского организма действительно велики, но не безграничны и не все
виды деформаций, остающиеся после неполной репозиции костных
отломков, с возрастом исправляются. Можно считать своеобразным
лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одно-
го из основателей отечественной травматологии В. В. Гориневской:
«...если в детском возрасте процессы репаративной регенерации про-
текают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя

3
существующие правила лечения переломов костей, мы можем дет-
СКОму организму предъявлять неограниченные требования». Нельзя
не считаться с тем, что процессы перестройки деформированной
кости у ребенка, длящиеся при неправильном сращении отломков
годами, при своевременной и полной репозиции заканчиваются в те-
чение 2—3 месяцев. Причем достигается не только анатомическое
и функциональное 'восстановление поврежденной конечности, но
и сохраняется способность к нормальному последующему росту
перенесшего травму костного сегмента.
Систематическое клинико-рентгенологическое изучение много-
численных контингентов детей, перенесших травму, дает возмож-
ность наблюдать некоторые новые закономерности течения процессов
заживления поврежденных костей и суставов, не соответствующие
общепринятым. Так, чрезмерное сокращение сроков иммобилизации
конечности (до 2—3 недель), как указано в некоторых учебных
изданиях, не всегда оправдано. Преждевременная нагрузка (ранее
1,5—2 месяцев) при переломах позвоночника и костей таза у детей
в отдаленные сроки наблюдения отрицательно сказывается на росте
и развитии этих крупных отделов опорно-двигательного аппарата.
При этом отдаленные результаты бывают хуже, чем ближайшие.
В настоящее время еще не представляется возможным предупре-
ждать преждевременное закрытие ростковых зон в процессе лечения
переломов у детей. Однако не существует также убедительных дока-
зательств или они нередко преувеличиваются, что сама травма у де-
тей приводит к нарушениям роста и вторичным деформациям костей.
Как правило, для этого бывают другие, так называемые местные при-
чины, связанные с допущенными погрешностями в лечебной тактике,
в том числе вольности в выборе способа Первичной репозиции, много-
кратные травматичные ручные репозиции, произвольные сроки и виды
иммобилизации и др. Анализ причин возникновения, знание законо-
мерностей формирования деформаций конечностей, умение предви-
деть преждевременное синостозирование ростковых зон открывают
осмысленные пути управления развитием поврежденных костей в дет-
ском возрасте.
Подтверждается сложившееся в детской травматологии положе-
ние о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой
репозиции при внутрисуставных переломах, так и необоснованное
расширение показаний к хирургическим методам лечения внесустав-
ных переломов наносят не всегда поправимый ущерб ребенку
(М. В. Волков с соавт.). По мнению известного польского ортопеда
академика Груцы, оперативное лечение свежих закрытых внесустав-
ных переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства.
Несмотря на большой опыт и достигнутые значительные успехи
в лечении открытых и множественных переломов у взрослых пациен-
тов, в детском возрасте они изучены недостаточно. Не существует

4
объективных критериев оценки тяжести состояния детей и прием-
лемых классификаций этих повреждений, отмечаются разные взгляды
иа оценку патоморфологических изменений в поврежденных дет-
ских тканях при открытых переломах. Не прослеживаются совре-
менные тенденции расширения показаний к применению внеочаго-
ного чрезкостного рстеосинтеза с помощью аппаратов внешней
фиксации при открытых и множественных переломах у пациентов
детского возраста.
Отличаясь высокой репаративной способностью и относительной
выносливостью к механической травме, поврежденные детские ткани
п то же время весьма чувствительны к инфекции. Это обязывает
к особой тщательности в выполнении первичной хирургической обра-
ботки при открытых переломах и к тому, чтобы как можно реже при-
бегать к открытой репозиции костных отломков при закрытых пере-
ломах. В имеющихся публикациях по лечению открытых переломов
не всегда уделяется должное внимание необходимым мерам профи-
лактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими для
детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов, так как
в детском возрасте еще не выработались необходимые иммунобио-
логические защитные механизмы адаптации и противостояния пато-
генной микрофлоре. Наличие высокоэффективных антибактериаль-
ных препаратов часто усыпляет бдительность хирургов и ведет
к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и ради-
кальности первичной хирургической обработки, в результате чего
до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается
значительный процент гнойных осложнений.
Большую роль в познавании особенности детской травмы, овладе-
нии современными методами диагностики и освоении специфики
лечебных мануальных приемов закрытой репозиции, целенаправлен-
ном использовании внеочаговых аппаратов внешней фиксации при
закрытых и открытых переломах в детской практике играет литера-
тура учебно-тактической, клинической и научно-исследовательской
направленности. Добрых слов заслуживают издания известных дет-
ских травматологов Н. Г. Дамье (1950, 1960), W. P. Blount (1955),
М. М. Koszla (1966) и других, положивших начало становлению
и развитию детской травматологии послевоенного времени, на кото-
рых было воспитано целое поколение квалифицированных специали-
стов в области детской ортопедии, хирургии и травматологии.
Изданные материалы Украинской республиканской научно-прак-
тической конференции (1961), совместной научной сессии ЦИТО
и РИТО «Травматология детского возраста» под ред. М. В. Волко-
ва (1963), института им. Г. И. Турнера «Травматология и восстано-
вительная хирургия детского возраста» под ред. Г. Я. Эпштейна
(1964) и другие освещали пути дальнейшего совершенствования
отечественной детской травматологии. Значительным пополнением

5
литературы по детской травматологии явились очень ценные книги
известных детских хирургов — «Травматология детского возраста»
под ред. Г. А. Баирова (1976) и «Детская травматология» К. С. Орман-
таева и Р. Ф. Маркова (1978), не ставшие, к сожалению, доступными
для приобретения, а в настоящее время являющиеся редкими даже
в профильных научных и медицинских библиотеках. Существенным
подспорьем в преподавании основ детской травматологии в медин-
ститутах служат лаконичные тематические разделы в крупных руко-
водствах по детской хирургии под ред. Ю. Ф. Исакова и С. Я. Долец-
кого (1970, 1971), компенсирующие отсутствие специально пред-
назначенных для учебных целей современных пособий.
Известную ценность имеют издания института им. Г. И. Турнера
«Последствия травм у детей и их лечение» (1972), «Ошибки и ослож-
нения в ортопедии и травматологии» под ред. П. Я. Фищенко (1972),
«Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых
костей у детей» под ред. М. В. Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова
(1978), посвященные неблагоприятным последствиям повреждений,
их предупреждению и лечению, но они были изданы весьма ограни-
ченным тиражом и объемом и не дошли до учащихся медицинских
вузов и практических врачей.
Многие стороны острой и осложненной травмы, особенности
реанимации и интенсивной терапии при политравме у детей, наблю-
дающиеся осложнения и ошибочные действия освещаются в изданиях
последнего времени — «Ортопедия и травматология детского возра-
ста» под ред. М.В.Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1983), «Мно-
жественные и сочетанные травмы у детей» В. П. Киселева и Э. Ф. Са-
мойловича (1985), Fractures in Children. Ed. G. Chapchal (1981),
«Материалы Всесоюзной конференции детских травматологов-орто-
педов» (1991) и другие. Эти исключительно ценные издания также
не стали достоянием широкой читательской аудитории.
Большой опыт преподавания детской травматологии в Харьков-
ском институте усовершенствования врачей на базе научно-иссле-
довательского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситен-
ко показал давно назревшую необходимость издания специального
учебно-практического руководства, всесторонне освещающего особен-
ности диагностики и лечения повреждений костей и суставов у детей.
Подготовленное нами издание и предназначено для этой цели.
Научно-практическую основу книги составляет анализ многолет-
ней работы специализированных детских травматологических кли-
ник, охватывающий более 500 тысяч стационарных и амбулаторных
больных детского возраста. Приводятся патогенетические и биомеха-
нические обоснования частоты, локализации и механогенеза разно-
образных повреждений у детей и изложены как общепринятые, так
и оригинальные способы консервативного и оперативного лечения
переломов, вывихов и переломовывихов. При этом во всех разделах

6
обосновывается предпочтение консервативным способам сопостав-
ления костных фрагментов, составляющих основу лечебной тактики
в детской травматологической практике. В заключительной главе
проанализированы ошибки и осложнения, встречающиеся в практике
детской травматологии.
В книге освещен опыт не только Харьковской ортопедической
школы, но и все ценное, накопленное другими отечественными
и зарубежными специализированными центрами и клиниками дет-
ской травматологии. Книга прежде всего рассчитана на практиче-
ских врачей, по многочисленным просьбам и письменным заявкам
которых создавалось это руководство. Разумеется, не все разделы
изложены с исчерпывающей полнотой, хотя авторы стремились
широко охватить основные проблемы детской травматологии и избе-
жать малообоснованных и недостаточно проверенных практикой
выводов и рекомендаций. Объективные замечания и доброжелатель-
ные пожелания авторами будут приняты с глубокой признатель-
ностью.
Считаем своим долгом выразить большую благодарность нашим
коллегам доц. В. М. Казицкому, врачам Б. Д. Довганю, Ю. Ф. Беде
и О. И. Корж, многолетний совместный труд с которыми способство-
вал написанию книги.
ГЛАВА /


ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
О ПЕРЕЛОМАХ
И ВЫВИХАХ У ДЕТЕЙ



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Постоянно возрастающая «эпидемия травм», которую
влечет за собой наш индустриализованный, механизированный
и моторизованный век, охватывает все более широкой волной
как взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших
дети составляют 25—30 %, смертность среди них от травм
занимает третье место после патологии новорожденных и бо-
лезней органов дыхания.
Характерно, что среди всей детской хирургической пато-
логии повреждения составляют также около 25—30 %. Недо-
статочное знакомство с особенностями детского травматизма,
спецификой детской травмы, течением травматической болез-
ни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит
к ошибкам в диагностике, а следовательно, и неправильной
лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и небла-
гоприятным исходам.
Среди причин детского травматизма на первом месте
стоит бытовая травма, составляющая, по данным многих
авторов, около 70 %. В основном это падения во время игр
и шалостей, прыжки и падения с высоты (заборы, деревья,
овраги и т. д.). Невероятное зло причиняет бесконтрольное
пользование велосипедами на превышенных скоростях и в
недозволенных местах. Авто- и мототранспорт, как причина
травм у детей, встречается реже, чем у взрослых, но приводит
к самым тяжелым повреждениям, преимущественно к поли-
травме. Если говорить только о переломах и вывихах, а это
предмет нашего интереса, то оказывается, что 70 % таких
травм составляют повреждения верхних конечностей, особенно
в области локтевого сустава. Чаще встречаются травмы у маль-
чиков в возрасте от 6 до 10 лет. Наблюдаются и определенные
закономерности сезонности (май, июнь, август, сентябрь,
январь), а также колебания частоты на протяжении месяца,
недели и даже в течение дня.

8
Представляет интерес структура детского травматизма.
Наиболее часты раны и ушибы — они составляют по Украине
24,8 на 1000 детского населения; переломы костей — 5,7,
нмвихи — 3 на это число. Транспортные травмы наиболее час-
то наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет.
С этиопатогенетической, патоморфологической и клини-
ческой точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых
имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются пере-
ломы изолированные и множественные, травматические и па-
тологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и вне-
суставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, по-
перечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться
теми же общеизвестными видами смещения костных отломков
по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки трав-
матических вывихов у детей также имеют много общего с про-
явлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако час-
тота, механогенез и другие клинические, биомеханические,
рентгенологические и прогностические характеристики по-
нреждения костей и суставов в детском возрасте имеют опре-
деленные существенные отличия.
Основными анатомо-физиологическими и биомеханиче-
скими особенностями детских тканей являются прежде всего
их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на дет-
ский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой
упругости детской костной ткани, прочности надкостницы,
переломы костей со смещением отломков у детей встречаются
реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому
скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой
нетви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых.
Анатомические особенности строения детского скелета обу-
словливают и многие другие типичные повреждения у детей,
не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие
повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны
для детей.
Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей
и детском возрасте являются самые разнообразные поврежде-
ния тех участков скелета, за счет которых осуществляется
основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы,
эпифизарные и эпиметафизарные переломы.
Одной из возрастных особенностей системы органов опоры
и движений у детей является выраженная эластичность связоч-
ного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере боль-
ше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву.
Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи
богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее

9
прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по
прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные трав-
матические вывихи у детей — относительно редкое явление,
а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрос-
лых людей, наоборот,- сформировавшаяся окрепшая костная
ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсу-
лярно-связочный аппарат, что при соответствующем меха-
низме травмы и обусловливает большую частоту вывихов
у взрослых по сравнению с детьми.
В отличие от взрослых людей, у которых рост костей и фор-
мирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет
продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше
в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) пре-
обладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием
молодой хрящевой ткани обладающие достаточной упруго-
стью детские эпифизы изолированным повреждениям подвер-
гаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой
причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще
встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы
и переломовывихи, а у взрослых — изолированные вывихи
или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типич-
но, например, для лучезапястного и голеностопного суставов,
в области которых у взрослых людей возникает наибольшее
количество переломов, а в детском возрасте для этих анато-
мических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпи-
физеолизы.
Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются
переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до
известных пределов гасит силу травмы, особенно направлен-
ную по продольной оси сегмента. Наименее прочными явля-
ются метафизарные области детских костей, которые богаты
губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская
костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща,
еще не приобрела необходимую прочность. Показательным
в этом отношении может быть дистальный метафиз плечевой
кости, который истончен в переднезаднем размере и изогнут
кпереди. Кроме того физиологическая вальгусная установка
предплечья по отношению к плечу, более выраженная в дет-
ском возрасте, предрасполагает к особенно частому возникно-
вению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов этой
кости именно у детей, которые, по аналогии с наиболее часты-
ми переломами лучевой кости у взрослых, можно назвать
переломами плеча в «типичном месте».
Регенераторные процессы при всех этих разнообразных
повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе

10
ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной
ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет
жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как
можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять
сместившиеся отломки, так как образование избыточной кост-
ной мозоли при неправильном стоянии отломков происхо-
дит очень быстро, делая крайне нежелательными, а то и не-
возможными запоздалые и повторные репозиции. Примером
может служить весьма интенсивная динамика заживления
костных родовых повреждений.
Довольно активными восстановительными свойствами об-
ладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до 10
лет). Эти дети, отличаясь особой подвижностью, неосторож-
ностью, часто пренебрежением опасностью, составляют глав-
ную заботу детских травматологов, являясь наиболее много-
численным контингентом детских травмпунктов с самыми раз-
нообразными повреждениями. Чем дети становятся старше,
тем больше характеристики их повреждений приближаются
к таковым у взрослых, что целесообразно учитывать в опре-

стр. 1
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>