<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

сумочно-связочного аппарата локтевого сустава подвывихи та-
кого рода встречаются все реже, они постепенно сменяются
обычными полными вывихами лучевой кости с разрушением
кольцевидной связки.
На фоне резких болей и выраженного беспокойства ре-
бенка клиническое обследование его составляет определенные
трудности. Плачущий маленький ребенок не всегда указывает
на локализацию болей, а щадит всю ручку, оказывая всемер-
ное противодействие обследующему врачу. Особенно остро это
проявляется в присутствии его родителей или близких членов
семьи, дополнительно затрудняя необходимый контакт с ре-
бенком. Тем не менее следует проявить выдержку и найти воз-
можность подтвердить или исключить типичные клинические
признаки этого повреждения: локализованную болезненность
при пальпации в области головки лучевой кости, резко болез-
ненное ограничение супинации, а также общее беспокойство
ребенка при малейшей попытке сгибания и разгибания пред-
плечья. В спокойном состоянии ребенка можно наблюдать ти-
пичное вынужденное положение ручки со слегка согнутым
и пронированным предплечьем. Надобности в рентгенологи-
ческом исследовании таких детей обычно нет.
Для вправления пронационного подвывиха или вывиха го-
ловки луча наркоз не требуется. Вправление обычно удается
легко в первые сутки после травмы и производится примерно
теми же приемами, что и при травматическом вывихе головки
луча у старших детей: одноименной рукой медленно и посте-
пенно про- и супинационными вращательными движениями
врач потягивает за предплечье. Большим пальцем другой руки,
расположенным над смещенной головкой, последняя противо-
поставляется головочке плеча. Ослаблением тракции пред-
плечья головка луча обычно возвращается через кольцевидную

87
связку на свое место, что нередко сопровождается характер-
ным щелчком, прекращением болей и успокоением ребенка.
Очень важно все вправляющие движения производить настой-
чиво, мягко и без перерыва. Доказательством устранения под-
вывиха является безболезненная супинация предплечья и сво-
бодная возможность согнуть ручку ребенка в локтевом суставе
до острого угла. Иммобилизация достигается согнутой в локте
ручки марлевой повязкой в течение 3—4 дней. После вправ-
ления рецидивирующего вывиха иммобилизация конечности
осуществляется гипсовой шиной на протяжении 2—3 недель.
Исходы в свежих случаях обычно благоприятны. Очень
важно при оказании помощи таким детям не оставить неустра-
ненным подвывих, так как он очень скоро, спустя 3—4 дня,
становится, по существу, невправимым. А оперативное его
устранение представляет непростую пластическую опера-
цию, к тому же не всегда обеспечивающую благоприятный
прогноз.
Изолированный вывих локтевой кости в одном случае
подробно описан Г. А. Баировым (1964), нами такие случаи
не наблюдались.
Более сложную задачу представляют диагностика и лече-
ние переломовывихов в локтевом сочленении. Сопутствующие
вывиху переломы существенно сказываются как на клини-
ческой, так и рентгенологической диагностике, в значительной
мере ее отягощая. Преобладают явления выраженного внутри-
и околосуставного кровоизлияния, затрудняющие установле-
ние локализации и характера перелома. Отчетливое нарушение
конфигурации сустава, значительная припухлость и болезнен-
ность при пальпации, острые боли в суставе при всякой по-
пытке активных и пассивных движений позволяют заподоз-
рить переломовывих. Решающая роль в диагностике в этих
случаях отводится данным рентгенографии. Однако у детей,
особенно при дифференциальной диагностике повреждений
в области локтевого сустава, важно знание возрастных законо-
мерностей формирования суставных отделов костей пред-
плечья и плечевой кости. При этом нужно руководствоваться
различиями рентгенологических признаков ядер окостенения
суставных образований костей локтевого сустава и их костно-
хрящевых отломков в случае переломов. Сроки появления ядер
окостенения того или иного анатомического образования более
или менее закономерны. Ядро окостенения головочки плечевой
кости появляется на первом году жизни ребенка; головки луче-
вой кости — в возрасте 4—5 лет; медиального надмыщелка —
в пределах от 5 до 7 лет; блока и верхушки локтевого отрост-
ка — 8—10 лет; латерального надмыщелка — 12—13 лет. Сле-

88
дует отметить, что у девочек ядра окостенения появляются
на 1—1,5 года раньше, чем у мальчиков.
Разли'чия их изображения на рентгенограмме заключаются
в том, что тени ядер окостенения имеют более округлую форму
и более правильные очертания, а костные отломки отличаются
шероховатостью и зазубренностью рельефа. Разумеется, что
правильное или неправильное взаиморасположение костно-
хрящевых участков как по отношению к своему материнскому
ложу, так и по отношению друг к другу имеет решающее зна-
чение.
Наш клинический опыт составляют 2615 детей с переломо-
вывихами в локтевом суставе. Вывихи обеих костей пред-
плечья с переломами того или иного костно-хрящевого образо-
вания сустава наблюдались у 1680 пациентов, что составляет
64,2 %. Переломовывихи головки лучевой кости имелись
у 545 детей (20,9 %) и переломовывихи головочки плечевой
кости отмечались у 390 больных (14,9 %). У детей с вывихами
обеих костей предплечья переломы медиального и латерально-
го надмыщелков имели место у 1257 больных, что составило
74,8 %; головки на границе с шейкой лучевой кости — у 184
(11,0 %); головочки плечевой кости — у 156 (9,3 %); локте-
вого отростка—у 58 (3,5%); венечного отростка—18
(1,0 %) и блока плечевой кости — у 7 (0,4 %).
Из всех 2615 пострадавших с переломовывихами в локте-
вом суставе у 396 (15,2 %) наблюдались вывихи с множест-
венными переломами в самых разнообразных сочетаниях. Сре-
ди них чаще встречались вывихи обеих костей предплечья
с переломами медиального надмыщелка, шейки лучевой кости,
головчатого возвышения и локтевого отростка.
Лечебная тактика при переломовывихах отличается инди-
видуальностью, последовательностью и четкостью. Она заклю-
чается в первоначальном ручном устранении вывиха, в зависи-
мости от его разновидности, и последующем клиническом
и рентгенологическом контроле. При одновременном удачном
устранении вывиха и сопоставлении костных фрагментов осу-
ществляется иммобилизация в среднефизиологическом поло-
жении конечности глубокой задней гипсовой шиной в тече-
ние 3—4 недель с последующим назначением физиофункцио-
нального лечения. В случаях, если вывих оказался устранен-
ным, а костный фрагмент остался смещенным, к тому же роти-
рованным или ущемленным в суставе, показано безотлагатель-
ное открытое вправление и фиксация отломка спицей, как это
описано в разделах об отдельных локализациях соответ-
ствующих переломов. Многократные безуспешные попытки

89
закрытой репозиции костных отломков в таких случаях не-
оправданы. Они, как правило, бывают необоснованными
и сопряжены с последующим развитием обширных глубоких
Рубцовых и оссифицирующих внутри- и околосуставных про-
цессов.
После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсо-
вая шина превращается в съемную и начинается постепенное
восстановление активных движений в суставе, фиксирующая
отломок спица еще в течение 7—10 дней не удаляется. Затем
спица удаляется, а лечебная гимнастика продолжается без
каких-либо насильственных манипуляций до полного восста-
новления функции конечности. При соблюдении бережного
отношения с тканями на всех этапах как консервативного,
так и оперативного лечения прогноз, как правило, благо-
приятный.
В случаях застарелых повреждений, при неустраненных
в свое время вывихах, не сопоставленных смещенных костных
фрагментах в каждом отдельном случае требуется индиви-
дуальный план комплексного лечения с применением при
необходимости оперативных вмешательств и использования
компрессионно-дистракционных аппаратов.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы локтевой кости с одновременными вывихами
лучевой, как и переломы лучевой кости с вывихами локтевой
в детской травматологической практике не относятся к час-
тым и хорошо изученным повреждениям, несмотря на то, что
сведения о них в литературе не являются большой редкостью.
При анализе значительного числа клинических наблюдений
обнаруживаются определенные закономерности. Вывихи го-
ловки лучевой кости у детей могут сопровождаться перело-
мами локтевой в д и а ф и з а р н о м отделе (повреждения
Монтеджа), м е т а ф и з а р н о м (повреждения Брехта)
и э п и ф и з а р н о м — у основания локтевого отростка с пе-
редним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья
(повреждения Мальгеня). Наиболее частыми из них явля-
ются переломовывихи Монтеджа. П о в р е ж д е н и я Га-
ле а ц ц и у детей также встречаются в трех разновидностях.
Вывихи головки локтевой кости могут сочетаться с диафизар-
ными, метафизарньши и эпифизарными переломами лучевой
кости. К этому следует добавить, что у детей можно выделить
еще четвертую разновидность подобных повреждений, когда
перелом локтевой кости сопровождается не вывихом, а пере-
ломом или переломовывихом головки лучевой (рис. 20). Одно-

90
Рис. 20
Диафизарный пере-
лом локтевой и ос-
теоэпифизеолиз го-
ловки лучевой кос-
тей с типичным для
повреждений Мон-
-
теджа смещением

временные диафизарные переломы локтевой кости и переломы
или переломовывихи головки лучевой, по мнению некоторых
авторов, являются единым синдромом Монтеджа и не должны
рассматриваться как независимые сопутствующие поврежде-
ния.
Нами наблюдалось 430 детей с переломовывихами костей
предплечья, что составляет 6,0 % по отношению ко всем ста-
ционарным больным с повреждениями костей предплечья.
Из них с вывихами лучевой кости и одновременными пере-
ломами локтевой было 374 ребенка (у 215 имели место по-
вреждения Монтеджа, у 132 — повреждения Брехта и у 27 —
переломовывихи Мальгеня). С переломовывихами Галеацци
нами наблюдалось 56 пациентов. С учетом анатомо-физиоло-
гических возрастных данных и биомеханических условий воз-
никновения травм при повреждениях Монтеджа и Галеацци
у детей преобладает непрямой механизм травмы. При падении
с упором на вытянутую руку столкновение сил падающего ре-
бенка и встречного противоудара в зависимости от высоты,
траектории и угла падения, твердости почвы и позиции руки
при падении происходит на различном уровне, что и опреде-
ляет локализацию и разновидность переломовывиха.
Однако возможен и прямой механизм травмы — удар или
противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет
при падении ребенка на область согнутого предплечья. Прямое
воздействие травмирующей силы возможно и при типичном
для этого повреждения парирующем механизме травмы у под-
ростков в виде удара по задней поверхности поднятого и согну-
того над головой предплечья с целью самозащиты.
В тех случаях, когда травмирующая сила действует со
стороны локтевой кости, что бывает в 80—85 % случаев,
после ее перелома возникает вывих лучевой кости. При этом

91
и вершина угла деформации сломанной локтевой кости, и вы-
вихнутая головка лучевой направлены кпереди, что типично для
переднего, или разгибательного, переломовывиха предплечья
(рис. 21). При воздействии травмирующей силы спереди и со
стороны лучевой кости, что имеет место не более чем в 15—
20 % случаев, после вывиха или переломовывиха головки луче-
вой кости возникает перелом локтевой со смещением отлом-
ков под углом, открытым кпереди. При этом и лучевая кость
и вершина угла искривления сломанной локтевой кости бы-
вают направлены кзади, что характерно для заднего, или сги-
бательного, переломовывиха предплечья (рис. 22). Следует
заметить, что переломы метафизарной локализации при сгиба-
тельных разновидностях такого рода повреждений — боль-
шая редкость. В нашей практике они встретились лишь
у 5 больных.
В зависимости от направления смещения вывихнутой го-
ловки лучевой кости различают три основных вида таких
повреждений: передний, задний и боковой. Нами наблюдалось
две основные разновидности повреждений типа Монтеджа
и переломовывихов Галеацци: передние (или разгибательные)
и задние (или сгибательные). Большинство тех и других соче-
талось с радиальным компонентом смещения при поврежде-
ниях Монтеджа и ульнарным компонентом смещения при
повреждениях Галеацци.




Рис. 21
Передний, или разгибательный, тип по-
вреждений Монтеджа

92
Рис. 22
Задний и сгибательный тип повреждений
Монтеджа

Д и а г н о с т и к а переломовывихов предплечья не всегда
проста в связи с разными уровнями повреждений лучевой
и локтевой костей. Клинические симптомы состоят, как из-
вестно, из признаков перелома одной кости и вывиха другой.
Однако симптоматология перелома локтевой или лучевой кос-
тей всегда бывает более выражена, чем явления вывиха. Осо-
бе,нно это относится к переломовывихам Монтеджа. При этих
повреждениях больше обращает на себя внимание перелом
локтевой кости, клинические симптомы которого проявляются
более заметно в связи с более поверхностным расположением
локтевой кости по сравнению с лучевой. Вывих лучевой кости
нередко остается нераспознанным ввиду окружения ее со всех
сторон мышцами. В то же время, если помнить, что локтевая
кость функционально короче лучевой и что смещение отлом-
ков локтевой при целой лучевой кости возникнуть не может
без вывиха ее, полная расшифровка диагноза всегда возможна.
Неслучайно Мальгенем в свое время было выдвинуто правило:
при каждом изолированном переломе локтевой кости следует
убедиться, не произошел ли вывих головки лучевой.
Клинические симптомы перелома лучевой кости и вывиха
локтевой обычно проявляются выраженной типичной штыко-
образной деформацией, особенно заметной при низких пере-
ломах лучевой кости. Внимательное изучение рентгенограмм
в двух проекциях с захватом области локтевого сустава при

93
повреждениях типа Монтеджа и лучезапястного сустава при
переломовывихах Галеацци должно явиться основополагаю-
щим в правильной и своевременной диагностике этих своеоб-
разных, относительно непростых в лечебном и серьезных
в прогног гическом отношении повреждений.
Переломовывихи предплечья у детей очень скоро стано-
вятся «застарелыми». В этой связи своевременное распозна-
вание повреждений Монтеджа и Галеацци имеет очень важ-
ное значение, так как уже через 3—4 дня после травмы бес-
кровное вправление этих переломовывихов становится труд-
ным. Ранняя организация гематомы в суставах и формирова-
ние рубцовых изменений в поврежденном сумочно-связочном
аппарате создают серьезные препятствия на пути к достиже-
нию полной конгруэнтности суставных поверхностей как
в области проксимального, так и дистального лучелоктевых
сочленений.
При определении лечебной тактики при переломовывихах
Монтеджа и Галеацци существенную роль играют давность
травмы, характер плоскости и уровень перелома лучевой или
локтевой костей, а также выраженность и направление смеще-
ния костных фрагментов. Чем дальше от сустава возникает пе-
релом, образуя значительной длины плечо рычага той или иной
кости, тем обычно выраженнее смещение отломков сломанной
кости и расхождение суставных поверхностей костей в области
вывиха. При передних разновидностях повреждений типа Мон-
теджа важное значение придается воздействию двуглавой
мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости.
При неполном сопоставлении головки лучевой кости с голо-
вочкой плечевой или неполноценной иммобилизации конеч-
ности лучевая кость под воздействием двуглавой мышцы плеча
может проявлять тенденцию к рецидиву вывиха.
Основной задачей л е ч е н и я больных с переломовыви-
хами костей предплечья является одновременное устранение
вывиха одной кости и сопоставление отломков другой приема-
ми одномоментной ручной репозиции. Важную роль играют
методичность репозиции и последовательность вправления
вывиха и перелома. При переломах локтевой кости с вывихом
лучевой хирург одноименной рукой медленно и постепенно
разгибает, подтягивает и супинирует предплечье. Пальцами
другой руки осторожным давлением на смещенную головку лу-
чевой кости, в зависимости от направления смещения, приводят
ее в соответствие с головочкой плечевой кости. При скошенной
плоскости излома отломки локтевой кости при этом обычно
сопоставляются. При поперечной плоскости часто приходится
использовать прием углового перегиба — приведения краев

94
сломанной кости в соприкосновение, после чего удается со-
поставить костные отломки и вправить головку лучевой кости.
При передних разновидностях переломовывиха репозиция за-
канчивается сгибанием предплечья до угла 100—120 ° (по
0-проходящему принципу). При задних (сгибательных) пе-
реломовывихах вправление начинается при согнутом пред-
плечье. Одновременным потягиванием и разгибанием конеч-
ности в локтевом суставе устраняют вывих головки лучевой
кости и сопоставляют отломки локтевой. Для правильного
центрирования вправленной головки луча и для предупрежде-
ния в последующем возможного в этих случаях рецидива
вывиха или подвывиха репозиция заканчивается умеренным
разгибанием предплечья до сопоставления его оси эпифизар-
ному концу плечевой кости, не придавая предплечью полной
супинации. Иммобилизация конечности в том и другом слу-
чае осуществляется глубокой гипсовой шиной от основания
пальцев до верхней трети плеча в течение 3—4 недель.
Наряду с направлением смещения вывихнутой головки луча
принципиально важно учитывать уровень и характер плоскости
перелома локтевой кости. При диафизарных локализациях
перелома сопутствующий вывих лучевой кости чаще бывает
передним, отломки локтевой кости смещаются под углом, от-
крытым кзади. Плоскость излома чаще бывает скошенной, что
не способствует устойчивости фрагментов после их сопостав-
ления. В этих случаях надежда на удержание их возлагается
на вправленную лучевую кость, которая, будучи функциональ-
но длиннее локтевой, обеспечивает одновременно и правиль-
ную ось предплечья, и удержание сопоставленных отломков
локтевой кости.
Метафизарным переломам локтевой кости чаще сопутст-
вуют вывихи лучевой с латеральным компонентом смещения
(рис. 23 а, б). Им больше свойственна поперечная плоскость
излома со смещением предплечья во фронтальной плоскости
в латеральном направлении по типу штыкообразной деформа-
ции. Смещение отломков локтевой кости при этом нередко бы-
вает под углом, вершиной направленным в сторону вывихнутой
лучевой кости. В таких случаях важнее и сложнее бывает
исправить ось локтевой кости, так как она становится недо-
ступной для непосредственного на нее мануального воздей-
ствия и препятствует вправлению лучевой кости. Часто обыч-
ными приемами закрытой репозиции здесь не обойтись. Ввиду
стойкой дугообразной деформации локтевой кости, вытолкнув-
шей во время травмы лучевую кость, исправить положение воз-
можно движениями, противоположными механизму травмы.

95
Рис. 23
Переломовывих Брехта до (а) и пос-
ле (б) вправления

Для этой цели нами разработана следующая методика. Под
наркозом предплечью придается положение полного разгиба-
ния и супинации. Один помощник осуществляет противотягу
за область плеча, другой — потягивает конечность за кисть
и дистальный отдел предплечья. Хирург, располагаясь со сто-
роны поврежденной конечности, одну свою руку помещает по
медиальной поверхности дистального отдела плеча, другую —
по боковой поверхности проксимального отдела предплечья.
Движения рук должны быть направлены перпендикулярно
длинной оси конечности навстречу друг другу, слегка приводя
предплечье. Энергичные давления ладонными поверхностями

96
рук должны быть рассчитаны на одновременное вправление лу-
чевой кости и выравнивание оси локтевой. Вправляемая лу-
чевая кость, воздействуя на вершину деформации локтевой,
способствует устранению ее кривизны. Завершается репози-
ция умеренным отведением предплечья. При этом помощник
продолжает давление в медиальную сторону на проксимальный
отдел предплечья, сохраняя тракцию по оси выпрямленной
и супинированной конечности. При передних и задних разно-
видностях таких переломовывихов со смещением отломков
локтевой кости в сагиттальной плоскости методика репозиции
такая же, как и при типичных повреждениях Монтеджа.
После репозиции предплечье сгибают до прямого угла и накла-
дывают глубокую гипсовую шину или циркулярную гипсовую
повязку от уровня головок пястных костей до верхней трети
плеча на 3—4 недели.
Повреждения Мальгеня у детей, в отличие от взрослых лю-
дей, у которых наряду с большим смещением головки лучевой
кости и костных отломков локтевой обычно наблюдается зна-
чительное разрушение окружающих мягкотканных структур,
в том числе разгибательного и сумочно-связочного аппарата,
можно разделить на две разновидности. В одних случаях

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>