<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

возникают подвывихи головки лучевой кости и умеренное сме-
щение костных отломков локтевой, разгибательный аппарат
сохранен. Закрытым путем устраняют подвывих, сопоставляют
отломки локтевой кости и осуществляют иммобилизацию со-
гнутой конечности под прямым углом сроком до 3 недель.
В других случаях, обычно у детей старшего возраста, как
правило, при прямом механизме травмы происходит значи-
тельное смещение обеих костей предплечья кпереди на уровне
перелома и вывиха, сопровождающееся разрывом разгиба-
тельного аппарата (рис. 24). Одновременное устранение вы-




Рис. 24
Переломовывих
Мальгеня

97
виха и сопоставление костных отломков в таких случаях не
вызывает особых затруднений, ввиду значительного разруше-
ния сухожильно-связочных элементов. Однако для удержания
локтевого отростка и восстановления целостности разгиба-
тельного аппарата требуется открытое оперативное вмеша-
тельство — фиксация локтевого отростка и ушивание разгиба-
тельного аппарата. Фиксация костных фрагментов может
быть осуществлена компрессионно-дистракционным аппара-
том из двух полуколец или двумя цараллельными спицами,
фиксированными по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. Сле-
дует подчеркнуть, что при этих методиках — без ушивания
разгибательного аппарата — благоприятные результаты могут
быть достигнуты не всегда.
После ушивания разгибательного аппарата и фиксации
локтевого отрезка винтом иммобилизация согнутой под пря-
мым углом конечности осуществляется в течение трех недель
гипсовой шиной. Иммобилизация конечности в разогнутом
положении недопустима, так как при этом формируется
контрактура в локтевом суставе в антифизиологическом
разогнутом положении конечности. Выводить предплечье из
этой порочной установки очень трудно. Нами наблюдалось трое
таких больных, оперированных в других лечебных учрежде-
ниях. Устранялись контрактуры в течение многих месяцев
с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, посто-
янного скелетного вытяжения, закрутки МомЗена и весьма
активного продолжительного физиофункционального комп-
лексного лечения.
Значительно труднее поддаются репозиции сочетания пере-
ломов локтевой кости с переломовывихами головки лучевой.
Сопоставление фрагментов облегчается, если одновременно
с тракцией производить, по Н. П. Свинухову, вращательные
про- и супинационные движения согнутого или разогнутого
предплечья в зависимости от переднего или заднего типа
переломовывиха. Окончательная адаптация головки лучевой
кости, если требуется, достигается пальцами другой руки
хирурга в положении пронации предплечья пациента. Если
репозиция удалась, что контролируется и рентгенологически,
конечность фиксируется гипсовой повязкой в положении до-
стигнутой коррекции до верхней трети плеча на 3—4 недели.
Если закрытым путем отломанная и вывихнутая головка лу-
чевой кости все же не сопоставляется, заднелатеральным до-
ступом производится открытое ее вправление с фиксацией
спицей-тормозом по методике Н. П. Новаченко, являющейся,
по нашему мнению, наиболее щадящей операцией для таких
пациентов. Спица острым концом вводится в костно-мозго-

98
вой канал через щель перелома сбоку от вправленной головки
в дистальном направлении до упора в противоположный
кортикальный слой шейки, где она до первичной костной спай-
ки играет роль временного тормоза, препятствующего вторич-
ному смещению отломков. Наружный конец спицы скусы-
вается и после зашивания операционной раны оставляется
поверх кожи. Спустя 12—14 дней спица извлекается, гипсовая
иммобилизация сохраняется еще в течение не менее 2 недель
в виде шины, что дает возможность постепенной дозированной
разработки движений в локтевом суставе.
При повреждениях Галеацци нужно прежде всего позабо-
титься об идеальном сопоставгелии отломков лучевой кости,
без чего достижение полной конгруэнтности костей в дисталь-
ном лучелоктевом сочленении невозможно. При свежих по-
вреждениях, если плоскость излома лучевой кости носит по-
перечный характер, успешно решаются обе задачи. Приемом
углового перегиба достигается сопоставление костных отлом-
ков лучевой кости. Сопоставленные поперечные и поперечно-
зубчатые отломки стабильно удерживаются, сохраняя вос-
становленную длину -предплечья. При этом головка локтевой
кости на достаточную глубину погружается в радиоульнарный
сустав. Фиксация в течение 4 недель осуществляется цирку-
лярной гипсовой повязкой (до локтевого сустава).
Как при сгибательных, так и разгибательных разновид-
ностях повреждений, сочетающихся обычно с медиальным
компонентом смещения, часто используется для репозиции
прием углового перегиба. Правильность репозиции контроли-
руется клинически и рентгенологически. Неполное сопостав-
ление фрагментов, особенно при скошенной плоскости излома,
считается недопустимым и репозицию повторяют. Для более
полной адаптации отломков лучевой кости и довправления
головки локтевой продольную тягу за кисть сопровождают
вращательными движениями предплечья, фиксируя его в поло-
жении полной пронации на заключительном этапе репозиции.
Такая строгая методичность вправления диктуется склон-
ностью фрагментов при скошенной плоскости перелома ко
вторичному смещению и формированию в последующем яв-
лений косорукости. Иммобилизация осуществляется цирку-
лярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча сроком от
4 до 6 недель в зависимости от метафизарной или диафизар-
ной локализации перелома лучевой кости.
При несвежих и застарелых, не вправленных переломо-
вывихах Галеацци, а также при существующих препятствиях
для первичного одномоментного ручного сопоставления кост-
ных отломков и достижения конгруэнтности костей в радио-

4* 99
ульнарном сочленении ставятся показания для открытой репо-
зиции с интрамедуллярной фиксацией отломков лучевой кости
металлическим стержнем. Вправленная головка локтевой кости
фиксируется чрезкостно внесуставно с помощью спицы, про-
веденной над суставом через локтевую кость в лучевую. Для
этой же цели может быть применен компрессионно-диетрак-
ционный аппарат с использованием в дистальном отделе пред-
плечья встречных спиц с упорными площадками.
Прогноз при переломовывихах Монтеджа и Галеацци
у детей обычно благоприятный, если своевременно и полно
распознается характер повреждения и соблюдается правиль-
ная лечебная тактика.
Однако если при повреждениях Монтеджа ручная репо-
зиция возможна в течение до 2 недель, то подобных возмож-
ностей при невправленных застарелых повреждениях Галеац-
ци не бывает.
При застарелых вывихах и неправильно срастающихся пе-
реломах обычно показана закрытая остеоклазия или остеото-
мия на уровне перелома и наложение компрессионно-
дистракционного аппарата, с помощью которого восстанав-
ливается форма и длина предплечья, спицами с упорными
площадками устраняются вывихи лучевой или локтевой ко-
стей. Если этому препятствуют сформировавшиеся плотные
рубцы в области суставной впадины, последние из экономного
доступа иссекаются.
Иногда сопутствующие повреждениям Монтеджа невроло-
гические нарушения (парез лучевого нерва), как правило,
самостоятельно проходят или излечиваются лекарственными
препаратами и физиотерапевтическими процедурами.
Из осложнений наиболее часты стойкие ограничения про-
и супинационных движений (на 10—15°).

ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Раздел о травматических вывихах костей запястья, пяст-
ных костей и фаланг пальцев кисти у детей в литературе
представлен довольно скромно. Эти вывихи в детской травма-
тологической практике действительно являются относительной
редкостью. Что касается вывихов в суставах пальцев, то они
наблюдаются чаще других в этой области.
Наши наблюдения составляют 198 пациентов от 3 до 14 лет
с вывихами, подвывихами и переломовывихами костей за-
пястья, пястных костей и пальцев кисти, что составляет
7,5 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям
у детей и 10,5 % среди всех пациентов детского возраста

100



'-«Ни»,
с вывихами и переломовывихами верхней конечности. Из них
у пяти имели место перилунарные вывихи кисти (3,7 %),
у трех — изолированные вывихи полулунной кости (1,6 %)
и у 176 — вывихи и переломовывихи костей и пальцев
(95,7 %). У 14 пациентов наблюдались переломовывихи,
что составляет примерно 0,5 % по отношению ко всем пере-
ломовывихам у детей (рис. 25).
Вывихи в суставах первого пальца имелись у 63 пациентов,
что составляет 34,5 %; в суставах пятого пальца — у 42 детей
или 22,4 %. В суставах II, III и IV пальцев в общей сложности
было 72 вывиха (43,1 %). Наиболее часто возникали вывихи
в пястно-фаланговых суставах преимущественно большого
и указательного пальцев. Они наблюдались у 85 пациентов,
что составляет 48,3 %. Среди межфаланговых вывихов
несколько чаще встречались вывихи в дистальных межфа-
ланговых суставах (53—30,1 %) по сравнению с проксималь-
ными (38—21,6 %).
Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фалан-
говых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь
трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.
Типичный механизм вывихов пальцев — действие травми-
рующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит
соскальзывание суставной поверхности дистально располо-
женной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают
вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании,
ладонные — при сгибании, боковые — вследствие запредель-
ных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны.
Наиболее частый из них — типичный полный вывих большого
пальца к тылу — определяется при внешнем осмотре по
характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового
сустава и утинообразному взаиморасположению проксималь-
ной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом




Рис. 25
Переломовывих
средней фаланги
III пальца кисти

101
головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу
с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвыше-
ния теннара и сухожилием длинного сгибателя большого
пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной
поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под
прямым углом по отношению к ее продольной оси (рис. 26).
Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют,
пассивные бывают резко ограниченными и болезненными.
При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается
резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления.
Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать вы-
стоящую головку первой пястной кости, а по тыльной по-
верхности — очертания суставного конца проксимальной фа-
ланги. Подобным образом выглядят деформации пястно-
фаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности
второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными
и возникают значительно реже.
Наблюдения показывают, что распознавание вывихов
пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрос-
лых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области
сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а про-
щупывание вывихнутой головки пястной кости бывает мало-
информативным. Непросто диагностировать и подвывихи вслед-
ствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кис-
ти, на которых образуется много теневых изображений пястных
костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных
укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать




Рис. 26
Вывих большого пальца кисти

102
также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные
отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи
еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного
взаиморасположения суставообразующих костей мелких пяст-
но-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти.
Трактовку рентгенологических данных в таких случаях прихо-
дится основывать на смещениях оси дистально расположен-
ной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.
Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен
механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгиба-
тельных и разгибательных движениях межфаланговый угол то
предельно уменьшается, то максимально увеличивается; боко-
вые связки в том и в другом случае расслабляются. Травми-
рующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает
предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм
травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыль-
ным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев.
В типичных случаях определяется «штыкообразная» деформа-
ция пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при
попытке пассивных движений ощущается симптом пружиня-
щей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально
расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую
сторону, клиническая картина бывает настолько характер-
ной, что диагностика этих вывихов не представляет затруд-
нений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и по-
вреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более
выраженной припухлостью, боковыми деформациями, остры-
ми болями и значительным беспокойством детей.
При таком вывихе средней фаланги палец укорочен,
значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих
ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу,
при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое
положение.
Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение
тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно
преобладают продольные растяжения и перерастяжения су-
мочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних выви-
хах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с об-
разованием поперечных складок и втяжений с явлениями
интерпозиции и ущемления их между суставными поверх-
ностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой
интимно связанные с ними синовиальные влагалища,
а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может ока-
зывать существенные препятствия закрытому устранению
вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых

103
сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться
интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и су-
хожилия сгибателей первого и второго пальцев между сустав-
ными поверхностями, ущемление головки первой пястной
кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.
Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы
первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие
длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют
весьма существенную роль. Не отделяясь от основания
проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются
в тыльном направлении и, как правило, в большей или мень-
шей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожи-
лия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При
подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной по-
верхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказы-
вается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах,
так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца при-
нимает положение большего или меньшего сгибания, что и
определяет типичную клиническую картину деформации, при-
сущей этому вывиху.
Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее
«старение» за счет выраженного рубцевания поврежденных
детских тканей, что требует как можно более раннего сопостав-
ления суставных поверхностей и бережного обращения с по-
врежденной кистью ребенка на всех этапах как консерва-
тивного, так и оперативного лечения этой патологии.
В предупреждении превращения свежих вывихов пальцев
в невправимые существенную роль играет правильная, био-
механически и патоморфологически обоснованная, закрытая
первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг
не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого
пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует
основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная
тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит
дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному
аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущем-
ленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого
потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным
сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в кото-
ром она находится, только такой прием способствует
устранению интерпозиции ущемленных анатомических обра-
зований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая
тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.
Больные с вывихами первого и второго пальца обычно
поступают в клинику уже после неоднократных попыток

104
неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей
кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава.
На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции
сопряжены с дополнительными неблагоприятными послед-
ствиями.
Следует учитывать индивидуальные особенности проявле-
ния повреждения. При наличии анамнестических, клинических
и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение
взаиморасположения суставообразующих костей, план лечеб-
ных действий во всех случаях должен быть определенным
и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой
хирург захватывает согнутую до прямого угла дистальную
и переразогнутую к тылу проксимальную фаланги пальца,
а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая
переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его
фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания осно-
вания проксимальной фаланги с головки пястной кости пер-
вому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дис-
тальная фаланга выводится из вынужденного положения
избыточного сгибания.
При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпри-
нимается одно- или двукратная попытка ликвидации ущемле-
ния. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится
вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным
поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону.
В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по
описанной методике. После закрытой репозиции достато-
чно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округ-
лому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение
7—8 дней с последующим 3—4-недельным восстановительным
лечением.
Может случиться так, что и соблюдение необходимых
анатомо-физиологических и патомеханических условий не
приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь
испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен
явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно
проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу
неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным
путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им
внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-свя-
зочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской
практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся
закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться
показания к оперативному сопоставлению проксимальной
фаланги с пястной костью и устранению ущемления.

105
Опасность этой операции также не следует переоценивать
и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех слу-
чаях, когда оно является единственной возможностью при
этих трудновправимых и быстро «стареющих» вывихах полу-
чить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше
и щадяще будет произведено, тем лучше.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез 1,5 — 2 см производит-
ся по лучевому краю пястно-фалангового сустава. После рассе-
чения кожи, клетчатки и апоневроза с помощью узкого элева-
тора освобождается ущемившееся сухожилие длинного сгиба-
теля из разорванной сумки сустава. При легком потягивании
за палец вывих вправляется без особых усилий. Капсула сустава
зашивается кетгутовыми, кожа — капроновыми швами.
Как после закрытой, так и открытой репозиции вправлен-
ному пальцу придается положение умеренного ладонного
сгибания. Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием
всех пальцев кисти в виде несжатого «кулачка» к округлому
ватно-марлевому пелоту, приклеенному к коже ладони, сроком
на 7—8 дней. Такая мягкая иммобилизация пальцев кисти
у ребенка более практична, щадяща и надежна по сравнению
с проволочными и гипсовыми шинами.
После снятия швов в течение 3—4 недель проводится
комплексная восстановительная терапия в виде лечебной
гимнастики, тепловых процедур, на что после открытого вправ-
ления всегда требуется более продолжительное время, чем
после устранения вывиха закрытым путем. При бережном
отношении к тканям как при консервативном, так и оператив-
ном лечении прогноз, как правило, бывает благоприятным.

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>