<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Восстановление функции первого пальца может затянуться
лишь в тех случаях, когда при внутрисуставном ущемлении
предпринимались многократные безуспешные попытки трав-
матичной в таких случаях закрытой репозиции.
В ы в и х и к о с т е й з а п я с т ь я . Наш опыт лечения
вывихов и переломовывихов костей запястья и пальцев у детей
не позволяет смотреть на эту патологию слишком оптимистич-
но в аспекте прогнозирования. Перилунарные вывихи кисти
и вывихи полулунной кости, встречаясь крайне редко и после
тяжелой травмы, как правило, своевременно не диагности-
руются, и дети с ними поступают в клинику в поздние сроки.
Перилунарным вывихам сопутствуют заметная штыкообразная
деформация в области лучезапястного сустава, выпячива-
ние костной плотности по тыльной его поверхности. Кисть
бывает слегка укорочена, пальцы полусогнуты. Активные и пас-
сивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

106
При вывихах полулунной кости локализованное болезненное
выпячивание располагается по ладонной поверхности луче-
запястного сустава, его могут сопровождать нарушения чув-
ствительности пальцев, связанные с перегибом над вывихнутой
полулунной костью срединного нерва.
Внимательное изучение хорошо выполненных рентгено-
грамм может обнаружить отсутствие промежутка между по-
лулунной, головчатой и крючковатой костями. В боковой
проекции отмечается нарушение артикуляции головчатой
и крючковатой костей относительно полулунной, ладьевидной,
трехгранной и остальных костей запястья.
Л е ч е н и е . В предотвращении несвежих и застарелых вы-
вихов костей запястья основную роль играют своевременная
их диагностика и безотлагательное вправление. У трех наших
пациентов с изолированными вывихами полулунной кости
и двух — с перилунарными вывихами кисти диагноз был уста-
новлен спустя 1—2 недели после травмы, и лечение их пред-
ставляло известные трудности. У всех детей со свежими
и несвежими вывихами костей запястья вправление осуществ-
лялось под наркозом двумя лицами. Как при перилунарных
вывихах кисти, так и при изолированных вывихах полулунной
кости первоначально производится продолжительное (до 5 ми-
нут по часам), терпеливое растяжение кистевого сустава
в положении тыльной флексии кисти. При перилунарных
вывихах кисти хирург, находясь на стороне поврежденной
конечности пациента, обеими руками схватывает и удерживает
дистальный отдел предплечья и область лучезапястного суста-
ва таким образом, чтобы оба его больших пальца располага-
лись на тыльной поверхности, а остальные — по лучевому
и локтевому краям, смыкаясь впереди над карпальным каналом
и в дистальном отделе предплечья. Помощник осуществляет
тракцию за кисть. При недостаточной степени растяжения
тканей, надавливая большими пальцами на тыльную поверх-
ность запястья, хирург сдвигает переразогнутую кисть
в дистальном направлении. Осуществляя противодавление на
дистальный отдел предплечья и область полулунной кости
остальными пальцами спереди назад, хирургу сравнительно
легко удается сопоставить кисть, умеренно ее сгибая на за-
вершающем этапе вправления.
При изолированных вывихах полулунной кости пальцы
хирурга располагаются в противоположной позиции. Оба боль-
ших пальца размещаются по передней поверхности лучеза-
пястного сустава над выпячиванием, образовавшимся смещен-

107
ной полулунной костью. При этом следует соблюдать опреде-
ленную осторожность, ввиду возможного расположения над
вывихнутой костью срединного нерва. Остальные пальцы обеих
рук хирурга охватывают область лучезапястного сустава
с ульнарной, радиальной и тыльной поверхностей. Помощник
также осуществляет постепенное растяжение лучезапястного
сустава в том же положении тыльного сгибания кисти.
После достижения достаточной степени растяжения хирург
надавливает большими пальцами на вывихнутую полулунную
кость в направлении спереди назад, погружая ее на свое
место. Как и в предыдущем случае, помощник, не ослабляя
потягивания за кисть, завершает вправление приданием ей
положения ладонного сгибания. Сгибание растянутой кисти
производится только при условии, когда под пальцами хирурга
ощущается убедительное сопоставление полулунной кости
в верхнем ряду костей запястья. Как при устранении перилу-
нарных вывихов, так и вывихов полулунной кости очень
важно, чтобы начавшаяся тракция кисти от положения тыль-
ного сгибания до ладонного сгибания не ослабевала. В том
и другом случае после контрольной рентгенографии, под-
тверждающей правильное взаиморасположение костей луче-
запястного сустава, в течение 3 недель осуществляется иммо-
билизация конечности тыльной гипсовой шиной от локтевого
сгиба До основания пальцев в положении умеренного ладон-
ного сгибания кисти и пальцев. Через 8—10 дней кисть пере-
водится в среднефизиологическое положение. После прекра-
щения иммобилизации фиксирующая гипсовая шина превра-
щается в съемную, назначаются теплые ванночки и активные
движения кисти и пальцев.
В отдаленные сроки наблюдения у прослеженной части
детей с вывихами костей запястья и пальцев кисти стойкой
тугоподвижности в суставах нами не наблюдалось.
У 15 детей наблюдались переломовывихи костей запястья
и пальцев. У двоих из них с перилунарными вывихами
кисти наблюдались краевые эпифизарные переломы лучевой
кости. У восьми детей пястно-фаланговым вывихам сопут-
ствовали переломы головок пястных костей и у пяти — крае-
вые надломы эпифизов проксимальных и средних фаланг
II—V пальцев.
12 пациентов с переломовывихами лечились консерва-
тивно, при устранении вывихов у них наступило сопоставление
и костных фрагментов. После 3-недельной иммобилизации
кисти с предплечьем костные отломки у них срослись.
У троих детей на этапе реабилитации пришлось удалить
свободные мелкие костные отломки, ограничивающие движе-

108



*t%i
ния в суставе. Полного восстановления функции пальцев у них
достигнуть не удалось. У одного мальчика 8 лет, перенесшего
переломовывих головки IV пястной кости, несмотря на хоро-
шее сопоставление фрагментов, в сроки наблюдения до 3 лет
отмечалось отставание в росте пястной кости.

ВЫВИХИ БЕДРА
В анатомо-физиологическом и биомеханическом отноше-
ниях тазобедренный сустав применительно к травматическим
вывихам находится в относительно благоприятных условиях.
По сравнению с другими суставами в нем имеет место наибо-
лее полное соответствие суставных поверхностей. Головка
бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине,
довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными
и мышечными образованиями.
Среди четырех основных разновидностей травматических
вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают
подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка
на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность.
Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной
впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу
сустава головка бедренной кости смещается в положение
вывиха или подвывиха именно в этом направлении. При
подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвер-
гаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки
они разрушаются, что отрицательно сказывается на крово-
снабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев
асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов
(запирательный и лонный), возникающие при форсированном
отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в дет-
ской травматологической практике являются большой ред-
костью. Возникновению типичного центрального вывиха бед-
ра у детей противодействует амортизация хрящевого эпи-
физа головки бедренной кости и эластичного игрекообразного
хряща дна вертлужной впадины.
Головка бедренной кости у детей может смещаться в на-
правлении малого таза (центральный вывих) лишь при об-
ширных переломах костей таза, с распространением их на
область вертлужной впадины.
Клинические симптомы определяются типичным вынуж-
денным положением конечности в зависимости от разно-
видности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает
умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и роти-
рована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных

109
компонента деформации бывают более выраженными. Для
запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и на-
ружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптомато-
логией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих,
могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и уме-
ренная избыточная наружная ротация выпрямленной конеч-
ности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются
острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном
суставе, особенно при надлобковых вывихах — в сторону сги-
бания. Попытка насильственного сгибания конечности при
этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи
с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В преде-
лах свойственной каждому вывиху патологической установки
конечности отмечается симптом болезненной пружинящей ту-
гоподвижности. Окончательное решение о разновидности вы-
виха, степени и характере смещения головки бедренной кости
принимается по данным рентгенографии. При подозрении
на переломовывих могут потребоваться дополнительно нети-
пичные укладки, в частности, при сопутствующих поврежде-
ниях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного
края вертлужной впадины.
Нами проанализированы данные о 53 пациентах с изоли-
рованными травматическими вывихами и подвывихами голов-
ки бедренной кости. У 41 больного были подвздошные вывихи,
у семи — седалищные, у трех — запирательные и у двух —
лобковые.
Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае
избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгено-
графии. Принципиально важно учитывать, что при любой
дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный ап-
парат тазобедренного сустава находится в напряженном
состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокра-
щены и насильственное с ними противоборство без предва-
рительного их расслабления является ошибкой врачебных
действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи
тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого тре-
буется прежде всего хорошее обезболивание. При подвыви-
хах бывает достаточно незначительных усилий для восстанов-
ления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного
сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впа-
дине. При полных вывихах для вправления головки бед-
ренной кости в вертлужную впадину единственно правильным
действием является обеспечение обратного возвращения
головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью,
во избежание дополнительной травматизации окружающих

110
тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания,
приведения и внутренней ротации бедра во время вправления
все три компонента деформации конечности несколько увели-
чиваются. При этом проксимальный суставной конец бедрен-
ной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом
положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра
с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции
облегчают перекат головки бедренной кости через задний кост-
но-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения го-
ловки до уровня вертлужной впадины устраняется избы-
точная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно
отводится и устанавливается в естественное среднефизио-
логическое положение. Так целесообразно действовать при
подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В за-
висимости от возраста пациента удержание области таза
и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для
осуществления противотяги пользуется услугами помощника.
При запирательных вывихах первоначально также не-
сколько увеличиваются имеющиеся патологические установ-
ки — сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем
в этой же позиции — сгибание конечности в коленном и тазо-
бедренном суставах — осуществляется тракция по оси бедра
с последующим приданием конечности положения разгиба-
ния, приведения и умеренной внутренней ротации.
В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная
тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежа-
ние возможного при сгибании конечности повреждения сосу-
дисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося
перевода лонного вывиха в запирательный первоначально тре-
буется легкое переразгибание и одновременное отведение
конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине.
Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается
над запирательным отверстием в направлении вертлужной
впадины. При этом характерного щелкающего звука, как при
других разновидностях вывиха, не возникает, так как головка
бедренной кости возвращается н н с р г п л н у ю впадину через
сглаженный ее передненижнии к р а п . После вправления ко-
нечность разгибается, приводится и устанавливается в средне-
физиологическое положение. После обязательной контрольной
рентгенографии, подтверждающей правильность восстановле-
ния взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного
сустава, необходимы: постельный режим пациента, центри-
рованное положение головки бедра в вертлужной впадине
и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безо-
пасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое

111
вытяжение в среднефизиологическом положении конечности.
Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности
придается среднефизиологическое положение на шине или
ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение
за бедро и голень. На второй неделе начинается дозиро-
ванная лечебная гимнастика, а спустя 3—4 недели клеевое
вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и го-
лени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу.
Через 7—8 недель разрешается дозированная нагрузка на
передний отдел стопы больной конечности. Завершается лече-
ние на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног
пациента и постепенным оставлением костылей. На протяже-
нии года после травмы рекомендуется щадящий режим,
исключаются бег и прыжки; школьники в этот период на
уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей
гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени
должны быть запрещены.
Результаты наших наблюдений согласуются с данными
тех авторов, которые делятся опытом многолетних (до 15—
20 лет) клинических и рентгенологических наблюдений
за пациентами после травмы, и придерживающихся более
продолжительного воздержания (на протяжении 7—8 недель)
от полной нагрузки на поврежденную конечность. Времени
ограничения нагружения отводится одно из главных условий
предупреждения аваскулярных и деформирующих ослож-
нений.
В анализ сведений о переломовывихах нами включены
данные о 35 пациентах, у которых имелись множественные
повреждения в области тазобедренного, крестцово-подвздош-
ного и лобкового сочленений, сопровождающиеся явлениями
вывиха или подвывиха головки бедренной кости. Такие
травмы возникали у преобладающего большинства этих детей
во время дорожно-транспортных происшествий (рис. 27).
Клиническая и рентгенологическая диагностика этих
сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте
представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появ-
ления некоторых ядер окостенения, закономерностей синосто-
зирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой
костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает
положение. Наличие до 8—10-летнего возраста лобково-седа-
лищного синхондроза должно учитываться при диагностиро-
вании переломов костей переднего полукольца таза у детей
в пределах этого возраста. Появление в 12—15-^летнем воз-
расте дополнительных очагов оссификации (так называемых
«вертлужных» костей) в латеральном отделе и в области дна

112
Рис. 27
Подвздошный
вывих бедра и
разрыв лобкового
симфиза

вертлужной впадины расценивается как нормальное явление
(К. Б. Шимановская, 1952). Смещение латерального ядра око-
стенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра
свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифици-
рующегося лимбуса. Существованием игрекообразного рост-
кового хряща до 16—18-летнего возраста обусловливаются
деформации дна вертлужной впадины травматического проис-
хождения с нарушением симметричности тазового кольца.
Наряду с вывихами и подвывихами головки бедренной кос-
ти у шести наших больных из этой категории пострадавших
имели место разрывы лобкового и крестцово-подвздошного со-
членений по типу переломовывиха с умеренным смещением
фрагментов. У пяти пациентов наблюдались односторонние
переломы лобковой и седалищной костей с нарушением целости
крестцово-подвздошного сочленения по типу повреждений
Мальгеня. У той и другой группы больных вывихи и подвы-
вихи головки бедренной кости локализовались на противопо-
ложной стороне.
У девяти больных вывихи и подвывихи головки бедренной
кости сочетались с разрывом лобкового симфиза. У двух из
них наблюдались сопутствующие повреждения уретры,
у трех — мочевого пузыря и у четырех — умеренные дефор-
мации вертлужной впадины.
У 12 пациентов на стороне вывиха или подвывиха головки
бедренной кости наблюдались повреждения в области верт-
лужной впадины. Из них у восьми отмечались разрушения
игрекообразного хряща: с разъединением подвздошной и лоб-
ковой костей — у троих детей, у пяти — со смещением лобковой
и седалищной костей кнутри по отношению к подвздошной
кости. У трех пациентов наблюдались разрушения окостене-

113
вающего лимбуса в верхнелатеральном его отделе с умерен-
ным смещением хрящевых его фрагментов с ядрами окос-
тенения. У одного пострадавшего с политравмой был косой
перелом тела подвздошной кости, проникающий в вертлужную
впадину. Трое детей на стороне вывиха или подвывиха голов-
ки бедренной кости имели крупнооскольчатые переломы
подвздошной кости и одновременные повреждения лобковых
и седалищных костей с одной или обеих сторон.
Лечение этой категории пострадавших представляет весьма
серьезную задачу. Вместе с тем, лечебная тактика в каждом от-
дельном случае должна быть четкой и отличаться определен-
ной последовательностью и индивидуальностью. В первую
очередь бережно устраняются вывихи или подвывихи голов-
ки бедренной кости в зависимости от их разновидности. После-;
дующая забота проявляется в сопоставлении смещенных кост-
ных фрагментов и максимально возможном сближении разо-
шедшихся костей таза в местах их хрящевых или суставных
соединений, возрастных ростковых хрящей, а также на про-
тяжении переходных хрящевых зон между отдельными кос-
тями и в области естественных синхондрозов.
У взрослых людей надежнее всего это реализуется путем
хирургических вмешательств, направленных главным образом
на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей
обоих компонентов тазобедренного сустава.
В детском возрасте, как правило, это осуществляется кон-
сервативным путем. Вывихи и подвывихи головки бедренной
кости во всех случаях должны быть устранены с помощью
известных приемов одномоментной ручной репозиции, рас-
хождения лобковых и крестцово-подвздошных сочленений
ликвидируются методом постоянного скелетного вытяжения.
Неподдающиеся сопоставлению лобковые кости в области
симфиза сближаются и фиксируются хирургическим путем.
Уже имеется положительный опыт сближения лобковых кос-
тей специально сконструированными для этой цели компресси-
онно-дистракционными аппаратами.
Наибольшие трудности представляет сопоставление сме-
щенных фрагментов при крупнооскольчатых переломах тела
подвздошной кости и краевых костно-хрящевых поврежде-
ниях вертлужной впадины, нарушающих непрерывность хря-
щевого покрова. При безуспешности консервативных усилий
может оказаться оправданным открытое вправление и фикса-
ция костных отломков винтами или спицами. В несвежих слу-
чаях этот путь является методом выбора. За воздержание от
показанного хирургического вмешательства или его запазды-
вание тяжко расплачиваются пациенты в отдаленные сроки

114
после травмы, когда неминуемо развиваются необратимые де-
формирующие явления в суставе, неустранимые даже с по-
мощью сложных реконструктивно-восстановительных опе-
раций.
Из 35 наших больных оперировано шесть: у троих пациен-
тов было произведено внутри- и внебрюшинное ушивание мо-
чевого пузыря с дренированием операционной раны и наложе-
нием надлобкового свища, у одного на введенном катетере был
наложен шов уретры и осуществлена стяжка лавсановой лен-
той разошедшихся лобковых костей. У одной пациентки с мно-
гооскольчатыми переломами левой половины костей таза даже
хирургическим путем все отломки сопоставить и фиксировать
не удалось. Лечение ее было завершено системой постоянного
скелетного вытяжения, с удовлетворительным результатом.
Смертельных случаев среди этой категории больных не
наблюдалось, все дети выздоровели. Инвалидизирующих по-
следствий, прослеженных на протяжении 10—15 лет, при этих
сложных повреждениях нами не было отмечено.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Стабильности и устойчивости коленного сустава у детей
способствуют полноценные костно-хрящевые образования ти-
биофеморального и феморопателлярного сочленений и исклю-

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>