<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

чительно прочный сумочно-связочный аппарат, в который
вплетаются многочисленные мышцы. Главную роль играют
крепкие связки: две крестовидные, две боковые, две задние,
четыре связки, удерживающие надколенник (2 вертикальные и
2 горизонтальные), и тибиопателлярная связка надколенника.
Наиболее устойчиво положение надколенника при сгиба-
нии голени до угла 145—150°. Связки, удерживающие над-
коленник снаружи, значительно толще и крепче, чем связки
с медиальной стороны. Если к этому добавить, что наружная
сторона капсулы сустава дополнительно укреплена продолже-
нием сухожильного растяжения мышцы, напрягающей широ-
кую фасцию бедра, и имеется физиологическое вальгусное
отклонение голени по отношению к бедру и средней оси мыш-
цы бедра по отношению к связке надколенника, то станет оче-
видным, что надколенник анатомо-физиологически пред-
расположен к латерализации как при нормальных условиях,
так и при патологических состояниях (непосредственное по-
вреждение, перерастяжение, явления дисплазии и т. д.).
При любой разновидности травматического вывиха надко-
ленника у детей перерастягиваются и разрушаются сустав-
ная капсула и интимно связанные с ней связочный аппарат

115
и мышцы. При наиболее часто встречающемся в детском воз-
расте вывихе надколенника кнаружи нарушается целостность
внутренней части капсулы вместе с двумя боковыми связками.
При внутреннем вертикальном вывихе надколенника разруше-
ние капсулы и связок может иметь место как на противопо-
ложной, так и на одноименной вывиху стороне.
К возникновению травматического вывиха надколенника
приводит одновременное действие таких факторов, как сочета-
ние действующей силы извне с резким сокращением четырех-
главой мышцы бедра. Например, удар с переднемедиальной
стороны надколенника при одновременной резкой наружной
ротации и вальгировании голени. Внезапное боковое отклоне-
ние голени и сопутствующее резкое напряжение сильной че-
тырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую
роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в дет-
ском возрасте.
Накопленный к настоящему времени клинический опыт
и результаты комплексных научных исследований в институте
им. М. И. Ситенко по изучению диспластических изменений
в области коленного сустава убедительно доказывают их суще-
ственную роль в происхождении травматических вывихов
надколенника, из которых большинство становится в после-,
дующем привычными. Основанием для такого суждения могут
служить клинико-анатомические, биомеханические и рентге-
нологические признаки дисплазии колена у пациентов с пер-
вичными травматическими вывихами, с одной стороны,
и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называе-
мыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими выви-
хами надколенника — с другой стороны.
Наши данные основаны на изучении 35 больных с травма-
тическими вывихами надколенника. Судя по анамнезу и опи-
саниям первичного осмотра этих детей, у пяти из них имели
место вертикальные вывихи и подвывихи, у 30 — боковые
латеральные (рис. 28). У семи пациентов латеральные вы-
вихи сопутствовали остеоэпифизеолизам и эпиметафизарным
переломам бедренной и большеберцовой костей.
Практикуя в своей работе повторные осмотры всех больных
после получения амбулаторной и стационарной помощи, мы
имели возможность наблюдать 26 пациентов на самых раз-
личных этапах лечения и в отдаленные сроки. У восьми' из
них наступило полное выздоровление, у трех — после верти-
кальных вывихов наблюдались рецидивирующие медиальные
подвывихи надколенника, у 15 пациентов с теми или иными
признаками дисплазии коленного сустава постепенно сформи-

116
Рис. 28
Латеоальный вы-
вих надколен-
ник.1

ровались типичные латеральные вывихи надколенника второй
и третьей степени.
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я . Характер-
ной особенностью травматических вывихов и подвывихов над-
коленника является острая боль, неустойчивость, невозмож-
ность пользования конечностью. Часто пострадавший сам или
окружающие его люди (тренер, родители, оказавшиеся рядом
товарищи, преподаватель физкультуры и другие), проявляя
участие и стремление помочь пострадавшему в избавлении от
боли, производят своими руками те или иные манипуляции.
При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве
случаев устраняется. В связи с этим преобладающее число де-
тей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с про-
явлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания
контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при
пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пас-
сивных движений. Информация самого пациента и сопровож-
дающих его лиц о случившемся и обо всем том, что предшество-
вало поступлению, наряду с данными клинического осмотра
дают определенное основание судить о сущности и характере
перенесенного повреждения.
Только у 12 больных при поступлении наблюдались харак-
терные признаки вывиха или подвывиха, обнаруживаемые без
особого труда при сравнительном осмотре обоих коленных
суставов. При латеральной дислокации надколенника опреде-
ляется уплощение передней поверхности и увеличение попе-
речных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся
сглаженности контуров и явлений гемартроза по переднена-
ружной или латеральной поверхности суставного конца бедра

117
удается прощупать надколенник. Голень бывает слегка согнута
и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколен-
ника можно пропальпировать уплотненные тяжи — связки
надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные
движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассив-
ные резко ограничены и болезненны.
При вертикальных вывихах в Связи с поворотом надколен-
ника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь
латеральный или медиальный его края отчетливо контури-
руются под кожей и легко определяются как при внешнем
осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно
увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При
пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие
кверху и книзу от выступающего края повернутого надколен-
ника, острые боли и невозможность малейших движений в су-
ставе.
При несвежих вывихах острые явления постепенно сти-
хают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее вы-
являются характерные изменения коленного сустава диспла-
стического происхождения.
Л е ч е н и е . Трудно назвать другую локализацию вывиха,
при которой в свежих случаях так легко сопоставляются су-
ставные поверхности, как при первичных вывихах и подвыви-
хах надколенника. Исключение могут составить те виды верти-
кальных вывихов, когда грубый прямой механизм травмы
способствует не только дислокации надколенника в том или
ином направлении, но и ведет к разрыву синовиальной оболоч-
ки вместе с фиброзной капсулой, в которой как бы застревает
соответствующий край надколенника. При этом до угасания
рефлекторной реактивности всех тканей сустава дислокация
надколенника не поддается приемам консервативных манипу-
ляций. По прошествии нескольких дней эта дисконгруэнтность
в феморопателлярном сочленении самопроизвольно устра-
няется при создании покоя для конечности, в расслабленном
ее состоянии. Однако такая тактика выжидания в свежих слу-
чаях допустима лишь теоретически. Выраженные боли вы-
нуждают пациента или лица, оказывающего помощь, пред-
принимать меры неотложного избавления от болей. Сгибание
до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленной конеч-
ности создает условия для полного расслабления всего разги-
бательного аппарата и высвобождения надколенника из любой
патологической его установки, вызванной острой травмой.
На фоне полного обезболивания и расслабленного вертикаль-
ного положения ноги редко требуются ручные приемы дов-
правления. Разумеется, что, не имея представления о харак-

118
тере и степени разрушения синовиальной оболочки и капсулы
сустава, после устранения вывиха, произведенного на до-
госпитальном этапе, больного следует госпитализировать. По-
врежденная конечность подлежит иммобилизации задней гип-
совой шиной от ягодичной складки со стопой на срок не менее
3 недель, с последующим проведением комплексного физио-
функционального лечения на протяжении 1,5—2 месяцев.
В дальнейшем требуется щадящий режим, специальные гимна-
стические упражнения. Спортивные игры, бег и прыжки за-
прещаются на срок не менее года. При явлениях анатомо-
функциональной недостаточности разгибательного аппарата
коленного сустава по истечении этого срока следует решать
вопрос о показаниях к хирургической реконструкции постра-
давших элементов всего разгибательного аппарата.

вывихи КОСТЕЙ ГОЛЕЧИ
Вывихи и подвывихи голени у детей — наиболее редкая
локализация подобного рода повреждений. Нами они наблю-
дались у 18 детей преимущественно старшего возраста. У пяти
пациентов имели место изолированные вывихи и подвывихи,
у 13 — они проявлялись как переломовывихи с сопутствую-
щими повреждениями мыщелков бедренной и большеберцовой
костей, надколенника и межмыщелкового возвышения.
Следует заметить, что анатомо-физиологические условия
в области коленного сустава у детей для возникновения вы-
вихов крайне неблагоприятны. У взрослых людей, как извест-
но, капсула коленного сустава довольно крепкая, сзади она
сращена с сухожилиями подколенной и икроножной мышц,
внутри сустава — с крестовидными связками и менисками,
с боков и спереди — со всеми сухожилиями мышц, боковы-
ми связками и связкой надколенника. Прочный сумочно-свя-
зочный аппарат, известный своей упругостью и эластично-
стью у растущих организмов, выдерживает большие механи-
ческие нагрузки, но подвергается при чрезмерной силе травмы
избыточному растяжению и перерастяжению. В случаях пре-
восходящей силы травмы происходит большей или меньшей
степени дислокация суставных поверхностей, и то лишь в пе-
реднезаднем направлении. Боковые смещения большеберцо-
вой кости по отношению к бедренной у детей наблюдаются
лишь при эпиметафизарных их переломах и остеоэпифизеоли-
зах. Это явление подтверждает известную закономерность,
заключающуюся в том, что ростковые зоны суставных кон-
цов костей у детей при испытании на прочность выдерживают

119
меньшие нагрузки по сравнению с сумочно-связочным ап-
паратом.
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а этих поврежде-
ний проявляется сглаженностью контуров коленного сустава,
припухлостью, болезненностью при пальпации, деформация-
ми, ограничением пассивных и активных движений, а также
явлениями гемартроза.
Рентгенологические признаки травматических вывихов
и подвывихов определяются довольно отчетливо по наруше-
нию противопоставления суставных поверхностей бедренной
и болыпеберцовой костей. В случаях переломовывихов, когда
суставообразующие поверхности костей в той или иной мере
разрушаются, основным рентгенологическим ориентиром рас-
познавания сопутствующих вывихов и подвывихов является
нарушение взаиморасположения осей бедренной и больше-
берцовой костей. При застарелой травме могут развиваться
своего рода вторичные подвывихи голени, обусловленные не-
распознанными и нелеченными краевыми повреждениями кон-
цов болынеберцовой или бедренной костей. Коленный сустав
постепенно деформируется и создает условия для прогресси-
рующей дислокации суставных поверхностей. Таким образом,
наиболее серьезным в прогностическом отношении является
вывих костей голени, сочетающийся с сопутствующим по-
вреждением эпифизарных участков. У таких больных разви-
тие деформации конечности и извращение роста и развития
суставного конца поврежденного костного сегмента ведет
к ограничению движений в суставе, иногда заканчивается
инвалидностью.
В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях
более благоприятны изолированные вывихи и подвывихи. При
хорошем расслаблении мышц сопоставление суставных по-
верхностей происходит легко. Однако для того, чтобы не разви-
лась нестабильность коленного сустава, иммобилизация конеч-
ности гипсовой повязкой должна длиться до 1,5 месяца. Лучше
если это будет глубокая шина — через 2—3 недели после
вправления конечность можно вынимать из шины и проводить
массаж мышц бедра и голени, лечебную гимнастику и тепло-
вые процедуры. Ходьба на костылях и осевая дозированная
нагрузка на конечности в повязке разрешается с первых дней
после вправления вывиха (подвывиха).
Устранение вывиха при переломовывихах также не пред-
ставляет особых трудностей. Решающая роль в исходах по-
вреждения принадлежит восстановлению конгруэнтности су-
ставных поверхностей. Как и при переломовывихах других
локализаций, лечебная тактика и в этих случаях должна быть

120
четкой и последовательной. После первоначального устране-
ния вывиха или подвывиха осуществляется клинический
и рентгенологический контроль. В случаях удачи наклады-
вают гонитную гипсовую повязку или систему постоянного
вытяжения на срок до 1,5 месяца, в зависимости от характера
перелома. Если отломок после закрытого одномоментного
устранения вывиха не вправляется, можно использовать ком-
прессионно-дистракционный аппарат или скелетное вытяже-
ние такой же продолжительности, дополняя их спицами
с опорными площадками для устойчивого остеосинтеза. Если
величина и расположение костных фрагментов не позволяют
обойтись скелетным вытяжением, производится открытое или
закрытое одномоментное сопоставление и фиксация отлом-
ков спицами по типу прик-алывания их друг к другу и к мате-
ринскому ложу.
Физиотерапию и функциональное лечение, дозированную
ходьбу с частичной нагрузкой на конечность проводят на про-
тяжении 3—4 месяцев.
В отдаленные сроки наблюдения (более года после травмы)
при переломовывихах могут наблюдаться те или иные послед-
ствия. Обязательно должно быть достигнуто полное разгиба-
ние конечности, недостающее крайнее сгибание в коленном
суставе может не потребовать специальных корригирую-
щих вмешательств. Дети с боковыми деформациями и отстава-
нием в росте конечности подлежат последующему восстано-
вительному лечению в виде корригирующих остеотомии с
использованием компрессионно-дистракционных аппаратов
для выравнивания оси и длины деформированного сегмента
конечности.
После травматических вывихов голени, несмотря на сопут-
ствующее растяжение и разрушение сумочно-связочного ап-
парата, отмечает Б. К. Бабич, не только не наступает разбол-
танности сустава, а чаще образуется даже некоторая степень
ограничения подвижности, обусловленная Рубцовыми измене-
ниями в капсуле и окружающих тканях. Поэтому с самого
начала лечения должны быть соблюдены все необходимые
условия для достижения благоприятных исходов: щадящая ре-
позиция, полноценное сопоставление фрагментов, качествен-
ная иммобилизация, обеспечивающая обездвиживание костных
отломков до образования первичного регенерата. Для этой це-
ли лучше фиксировать конечность в положении легкого сги-
бания в коленном суставе под углом 5—7°, т. е. функциональ-
ном, а не в среднефизиологическом положении (Б. К. Бабич).
В последующем нужна разгрузка сустава с помощью клее-
вого вытяжения, назначение массажа, лечебной гимнастики,

121
активной тренировки мышц конечности и тепловых процедур.
Основной принцип — ранняя функция и поздняя нагрузка —
должен неукоснительно соблюдаться. Только через 4—5 не-
дель после переломовывихов может быть разрешена ребенку
ходьба на костылях и здоровой ноге, спустя 6—7 недель до-
пустима постепенная дозированная нагрузка на обе конеч-
ности.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ

Строение костей стопы и форма их суставных поверхно-
стей определяют направление и объем ее движений. Призван-
ные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы
стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой дви-
жений. Например, в голеностопном суставе совершаются дви-
жения только в направлении тыльного и подошвенного сгиба-
ния стопы, боковые движения в нем практически ничтожны.
В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые
движения — приведение и отведение, а также ротаторные —
супинация и пронация. Форма и соотношение суставных по-
верхностей в подтаранном суставе таковы, что в сгибании
и разгибании стопы они почти не участвуют. Подвижность
в этом сочленении, объединяющем три сустава — таранно-
пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осу-
ществляется содружественно, изолированные движения в каж-
дом из них в отдельности фактически невозможны.
Сравнительно небольшие двигательно-функциональные за-
просы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный
аппарат способствуют не частому возникновению травмати-
ческих вывихов в этой области.
В особых условиях находится лисфранков сустав. Его ана-
томические особенности определяют вероятность смещения
в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также
изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в част-
ности первой плюсневой кости. Клиническая практика свиде-
тельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основа-
ния второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут
подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей,
а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломо-
вывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых
суставах.
Преимущественным механизмом возникновения вывихов
стопы у детей является падение с высоты с элементом подво-
рачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом слу-
чае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суста-

122
вах, во втором — в лисфранковом, плюснефаланговых и меж-
фаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в сов-
ременных условиях вывихи и переломовывихи в суставах сто-
пы нередко встречаются среди множественных переломов ко-
нечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных
происшествиях, где механизм травмы может быть самым не-
предвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих
повреждений у детей и подростков фигурирует попадание
стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов
и мопедов.
Клиническая и рентгенологическая д и а г н о с т и к а вы-
вихов и переломовывихов в области стопы зависит от локали-
зации, степени и направления дислокации вывихнутой кости.
Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи,
при которых обычно имеют место краевые переломы без зна-
чительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает
типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решаю-
щими в диагностике вывихов и переломовывихов являются дан-
ные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном
изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей,
характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения кост-
ных отломков. Исключительное внимание при расшифровке
рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломо-
вывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибоч-
ность рентгенологических заключений бывает обусловлена до-
вольствованием данными обычных переднезадних и боковой
укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей досто-
верной информации о взаиморасположении таранной и пяточ-
ной костей, а также плюсневых костей и других костей пред-
плюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих
проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суста-
вов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках,
при которых для переднезадней проекции лисфранкова су-
става рентгеновская трубка сдвигается на 30—40° в латераль-
ную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендику-
лярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы
стопа укладывается на латеральный или медиальный край
в зависимости от локализации повреждения. Однако для опре-
деления тыльного или подошвенного компонента смещения
суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить
не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда
плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется
отдельная осевая проекция.
Мы располагаем данными о 19 пациентах с вывихами
и 53 — с переломовывихами в суставах стопы. Вывихи в голе-

123
ностопном суставе наблюдались у пяти детей (из них у двух —
открытые), подтаранном — у трех, вывихи первой плюсне-
вой кости — у трех, пятой плюсневой — у двух, вывихи паль-
цев — у шести (из них у двух — открытые). Переломовывихи
в голеностопном суставе имели место у 30 больных, таранно-
пяточном — у пяти, лисфранковом — у 12, и плюснефаланго-
вых — у шести.
Переломовывихи встречаются в двух разновидностях.
В одних случаях разрушается проксимальная суставная по-
верхность и по отношению к ней смещается суставная поверх-
ность дистально расположенного костного сегмента, что чаще
имеет место в области голеностопного сустава. В других слу-
чаях ломается и смещается дистальная часть по отношению
к проксимальной суставообразующей кости, что, например,
наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. От-
крытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфран-
ковом суставе, дважды — в голеностопном и плюснефалан-
говом суставах.
В л е ч е б н о м отношении заслуживает внимания то об-
стоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно
вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные сустав-
ные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют им-
мобилизации на срок не более двух недель. При переломовыви-
хах, с соблюдением определенной методичности и последова-
тельности, техника репозиции облегчается ввиду того, что на-

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>