<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

рушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур.
Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое
удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправле-
ние смещенных костных фрагментов производится под кратко-
временным наркозом. В зависимости от направления смещен-
ного сегмента вначале тракцию производят с сохранением бо-
ковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким
образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные по-
верхности. При соблюдении этих условий репозиция, как пра-
вило, удается сразу. Такими же приемами следует пользова-
ться также и при открытых вывихах и переломовывихах,
однако вправление должно производиться после хирургиче-
ской обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с откры-
тыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления
суставных поверхностей зашивались наглухо (рис. 29 а, б).
Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так
и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой ши-
ной — от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком
до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограни-
чивалась пределами стопы в течение 7—8 дней.

124
а




б




Рис. 29
Открытый меди-
альный вывих
стопы до (а) и
после (б) откры-
того вправления

При переломовывихах лечебная тактика существенно отли-
чается (рис. 30 а, б). При вывихах и подвывихах стопы, со-
путствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам
и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопостав-
ляются костные отломки и суставные поверхности. Причем
недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо вле-
кущие к формированию со временем прогрессирующих дефор-
маций в области голеностопного сустава. Поэтому после репо-
зиции обязательна контрольная рентгенография в двух проек-
циях. В случаях неполного сопоставления костных фрагмен-
тов, ростковых зон или суставных поверхностей производится
довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы
циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография
в гипсовой повязке производится спустя 7—8 дней на пред-
мет возможного вторичного смещения. Убедившись в правиль-

125
а




б



Рис. 30
Оскольчатый пе-
реломовывих та-
ранной кости до
и после открыто-
го вправления с
фиксацией фраг-
ментов (а, б)

ном и у с ю и ч и в о м положении фра! ментов после репозиции
и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в тече-
ние 5—6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые
повреждения.
При одновременных разрушениях вилки голеностопного
сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных
поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недо-
статочна или даже невозможна. В таких случаях отдается
предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения,
успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех кост-
ных фрагментов, и их удержание до образования костной мо-
золи. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осущест-
вляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом
положении конечности. Сопоставление фрагментов достигает-
ся обычно в течение первых 2—3 дней при максимальном

126
грузе не более 5—6 кг, после чего груз постепенно уменьшают
до 2—3 кг и по истечении второй недели начинают практи-
ковать дозированные активные движения в голеностопном
суставе до восстановления контуров смещенных суставных
поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по конт-
рольной рентгенограмме костная мозоль является надежным
ориентиром -для снятия вытяжения и продолжения функцио-
нальной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около
6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы
постоянного скелетного вытяжения практикуется и при пере-
ломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной
кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов,
она подтвердила свою эффективность (рис. 31 а, б).
Опыт показывает, что при вывихах плюсневых костей
с внутри- и околосуставными их переломами полная репози-


а




б




Рис. 31
Переломов ывих
в шопаровом су-
ставе до и после
лечения (а, б)

127
ция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает
вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой катего-
рии переломовывихов нами отдается предпочтение методу по-
стоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосин-
тезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые
в этой области встречаются нередко, система постоянного
скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный
аппарат являются практически оптимальным выходом из до-
вольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость
и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей.
Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким
расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возни-
кало препятствие действию скобы с грузом, направленным
вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном
направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной
скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направ-
ляется через блочки вверх. В течение 2—3 дней с грузами
1—2 кг на каждую кость кверху и 2—3 кг — на пяточную ско-
бу достигается сопоставление и удержание обеих смежных
суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вы-
тяжения составляют 4—5 недель.
Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голено-
стопном и подтаранном суставах, так и после вправления
переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно на-
ложить на 1 —1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку
до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгип-
совать под пятку специальный резиновый каблучок для ходь-
бы. В том случае, если репозиция производилась дистрак-
ционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации
остается примерно тот же. Естественная функциональная до-
зированная нагрузка на всю подошвенную поверхность уско-
ряет трансформацию срастающихся костей и способствует
закреплению правильных взаимоотношений между костями
свода стопы. Окончательному формированию сводов и восста-
новлению полноценной функции стопы с учетом продолжаю-
щегося роста пациента способствует последующее назначение
на 2—3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь.
Только таким образом удается добиться правильного сраще-
ния сопоставленных костных отломков, сохранить сустав-
ные щели, предупредить возможные в будущем статические
боли и посттравматические деформации стопы.
При вывихах пальцев с краевыми переломами основания
фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные
поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномо-
ментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными

128
гипсовыми шинами в течение 12—14 дней. В последующем
назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимна-
стика и пользование на протяжении 3—5 месяцев вкладны-
ми стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела
стопы на период полной консолидации костных отломков
и восстановления функции плюснефаланговых суставов.
Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами
и переломовывихами в области стопы в одном случае при тяже-
лом открытом множественном повреждении переднего отдела
стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и чет-
вертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного
происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом
в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным
углублением четвертого межпальцевого промежутка, без на-
рушения опорной функции конечности. Других осложнений
при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отда-
ленные сроки наших наблюдений не было отмечено.




5 4-294
ГЛАВА V/



ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО
ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ




У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних
конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы
и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения
отличаются большим разнообразием, сложностью в диагности-
ческом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях,
осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное
осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, кото-
рая не без основания некоторыми авторами расценивается
как равносильная потере конечности.
Разумеется, существуют возрастные различия частоты
и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом
меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физио-
логические возрастные особенности опорно-двигательного ап-
парата детей и превалирующие виды травматизма, свойствен-
ные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию
и характер повреждений, присущих той или иной возрастной
группе детей. В детском возрасте подавляющее число пере-
ломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (око-
ло- и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом
отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав
по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя
самую многочисленную и серьезную категорию повреждений
в детской травматологической практике. На втором месте на-
ходятся повреждения дистального эпиметафиза костей пред-
плечья, и на третьем — переломы и остеоэпифизеолизы про-
ксимального отдела плечевой кости.
Диафизарные переломы чаще возникают в области пред-
плечья и значительно реже — на протяжении плечевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ
Верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью
костей плечевого пояса, состоящего из ключицы и лопатки.
Несмотря на общность назначения, эти кости, значительно

130
разнящиеся по форме, находятся в различных анатомо-фи-
зиологических, биомеханических и функциональных условиях,
определяющих неодинаковую частоту их повреждений.
Лопатка, являясь промежуточным звеном между ключи-
цей и плечевой костью, в функциональной деятельности пле-
чевого пояса и верхней конечности играет своеобразную
и весьма ответственную роль. Сочленяясь с ними на весьма
ограниченном протяжении, лопатка с помощью многочислен-
ных мышц обеспечивает себе подвижность в больших пре-
делах. Если ключица является единственной костью, соеди-
няющей верхнюю конечность г ^уловищем, то лопатка явля-
ется своего рода узловым бк ^механическим коллектором,
осуществляющим и координирующим сложнейшие функцио-
нальные взаимосвязи между верхней конечностью, туловищем,
ключицей и грудной клеткой. Многочисленные мышцы, иду-
щие от лопатки, своими сокращениями способствуют пере-
мещению ее, по существу, во всех направлениях и позволя-
ют занимать любое положение в соответствии с самыми мно-
гообразными функциональными запросами, предъявляемыми
к верхней конечности.
Исключительно мобильное состояние погруженной глубоко
в мышцы лопатки не способствует ее переломам от непр змой
травмы, а повреждения в результате прямого насилия яв-
ляются у детей большой редкостью. Возникающие у взрослых
людей от непрямой травмы переломы шейки лопатки и ак-
ромиального отростка у детей встречаются в виде исключения
в старшем возрасте, не сопровождаясь обычно существенным
смещением отломков. В детской практике нередко можно
встретиться с диагностическими ошибками, связанными с тем,
что множественные ядра окостенения верхушки акромиаль-
ного отростка и поперечная полоса просветления зоны роста
у основания клювовидного отростка в возрасте детей от 11 до
15 лет принимаются за отломки. Возрастные особенности де-
тей и соответствующие клинические данные должны рассеять
возникающие подозрения.
Нами наблюдалось 26 больных с переломами лопатки:
у 12 детей старшего школьного возраста имели место изо-
лированные переломы тела и шейки лопатки. В 14 случаях
отмечались переломы акромиального и клювовидного от-
ростков, а также других отделов лопатки у детей с множе-
ственными переломами верхних и нижних конечностей после
дорожных травм. Все больные лечились консервативно, с им-
мобилизацией на клиновидной подушке, без каких-либо
отрицательных последствий.

131
Наибольшие функциональные запросы предъявляются к
к л ю ч и ц е , в связи с чем частота ее переломов у детей до-
вольно значительна (Н. П. Карпенко — 12,1 %; И. И. Фети-
сенко — 14,0 % и др.). По нашим данным переломы ключицы
наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди
амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев,
среди стационарных — в 3,1 %. Любое движение верхней ко-
нечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому ни-
как нельзя оправдать пренебрежительного отношения некото-
рых авторов к необходимости лечения переломов ключицы
по существующим правилам травматологии. Так, например,
достаточно красноречиво отразил свое отношение к повреж-
денной детской ключице в своем учебнике А. Н. Великоре-
цкий, отметив, что «при самых разнообразных методах лечения
и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции
ее восстанавливаются».
В отличие от костей предплечья и плеча для ключицы не
характерны внутри- и околосуставные переломы. В связи
с двоякоизогнутой S-образной ее формой и непрямым меха-
низмом травмы, ключице свойственны диафизарные переломы
на уровне вершины основного искривления в средней трети
ее или на границе с латеральной третью в области противо-
искривления. В нашей практике из 682 стационарных больных
переломы медиальной трети ключицы наблюдались у 46
(6,7 %) пациентов, средней трети — у 534 (78,3 %) и лате-
ральной трети у 102 (15,0 %). Смещения отломков являются
в большинстве случаев типичными и для переломов ключицы.
Анатомическая ее форма, действие прикрепляющихся к ней
мышц, а также тяжесть конечности способствуют смещению
центрального отломка кверху и кзади, а периферического —
книзу и кпереди, с компонентом передней ее ротации.
Этим, в основном, определяется клиническая симптома-
тология и диагностика. Клинические симптомы дают представ-
ление о локализации перелома и степени повреждения ок-
ружающих мягких тканей, и в первую очередь сосудистых
образований и нервных стволов. Клиническая диагностика
не представляет сколько-нибудь значительных трудностей
ввиду поверхностного расположения ключицы, позволяющего
с помощью методичной локализованной пальпации на фоне
имеющейся припухлости обнаружить над областью перелома
зону максимальной болезненности, усиливающейся при по-
пытке произвести активные движения соответствующей ко-
нечностью. Трудности в распознавании характера поврежде-
ния могут возникнуть в случаях травмы вблизи прикрепления
ключицы к акромиальному отростку лопатки или в области

132
рукоятки грудины. Здесь, по нашим данным, могут возникнуть
переломы, вывихи и переломовывихи.
По рентгенограмме устанавливается характер плоскости
перелома, величина и направление смещения костных отлом-
ков, наличие вывиха и переломовывиха.
При переломах ключицы со значительным смещением
требуется сопоставление отломков, необходима полноценная
фиксация, а -дети в повязках нуждаются во внимании и уходе.
Сопоставленные отломки ключицы у детей в достаточной мере
удерживаются мягкой 8-образной марлевой повязкой, фикси-
рующей области надплечий. Она не допускает значительного
смещения отломков по длине, а следовательно, исключает и по-
следующее заметное укорочение ключицы. В этом отношении
мы различаем четыре категории больных.
У п е р в о й категории с незначительным боковым или
с угловым смещением без разобщения отломков после восста-
новления оси ключицы достаточна иммобилизация в течение
2—3 недель с помощью 8-образной марлевой повязки. По-
вязка при переломах ключицы у детей должна быть мягкой,
легкой и надежно удерживающей отломки в течение необхо-
димого срока до образования первичной костной мозоли. Она
не должна вызывать сдавление грудной клетки и других не-
приятных ощущений, что особенно важно для беспокойных
пациентов детского возраста. Такие повреждения нами наблю-
дались у 24,5 % больных.
У в т о р о й , наиболее многочисленной, категории больных
с полным смещением отломков при наличии поперечной или
поперечно-зубчатой плоскости излома показана одномомент-
ная репозиция с полным сопоставлением фрагментов и удер-
жанием их в течение трех недель такой же 8-образной мар-
левой повязкой. Таких больных было 69,6 %. При хорошем
обезболивании и расслаблении мышц надплечья всегда можно
достигнуть правильного стояния отломков (рис. 32.). У детей




Рис. 32
Перелом ключи-
цы до и после
репозиции


133
дошкольного и младшего школьного возраста репозиция про-
водится под кратковременным наркозом, у более старших
детей можно сопоставить отломки под местным обезболива-
нием. В положении лежа на спине с валиком или клеенчатой
подушкой под область лопатки поврежденной стороны, воз-
действуя на проксимальный отдел плеча, область плечевого
пояса и надплечья подается краниально и кзади по отноше-
нию к больному до тех пор, пока произойдет сопоставление
отломков. Для полной адаптации отломков хирург дополняет
репозицию пальцами другой руки. Чтобы 8-образная марле-
вая повязка отвечала своему назначению, кожа больного в об-
ласти остистых отростков VII шейного и верхних грудных
позвонков, где располагается ватно-марлевый пелот, над кото-
рым перекрещиваются туры бинта, должна быть смазана
клеолом, а туры марлевого бинта должны быть между собой
прошиты на всем протяжении и спереди скреплены от одного
плечевого сустава до другого прошитой марлевой тесьмой.
В течение первой недели по мере спадения отека и ослаб-
ления повязки последняя должна подтягиваться до устойчи-
вого положения костных фрагментов.
Т р е т ь ю группу, относильно малочисленную (5,6 %),
составляют дети преимущественно среднего и старшего школь-
ного возраста, у которых преобладают косые переломы клю-
чицы. Почти всегда у них отломки не удерживаются после
одномоментной закрытой репозиции, больных приходится ста-
ционировать на две недели. В стационаре проводится лечение
манжеточным вытяжением с грузом 2—3 кг за дистальный
отдел отведенной до прямого угла конечности. За этот пе-
риод между сопоставленными отломками образуется первич-
ная костная спайка, позволяющая выписывать детей на амбу-
латорное долечивание в 8-образной повязке еще на 7—10 дней.
У больных данной группы применяют также кольцевидные
повязки и специальные компрессионно-дистракционные ап-
параты для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>