<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Ч е т в е р т у ю , самую малочисленную группу составляют
больные, которым бывает показано оперативное лечение
в связи с наличием свободных сместившихся осколков, трав-
мирующих окружающие ткани и грозящих повреждением
кожных покровов и подлежащих крупных кровеносных сосу-
дов и нервных стволов. Операция остеосинтеза бывает по-
казанной при невправимых консервативно переломовывихах,
срастающихся и сросшихся переломах с большим захожде-
нием отломков, при сопутствующих повреждениях крупных

134
суставов. Основные фрагменты сопоставляются и фикси-
руются спицей, вводимой в костно-мозговой канал путем пер-
форации кортикального слоя вне зоны перелома. Свободные
отломки укладываются на свое место и, если требуется, фик-
сируются круговыми кетгутовыми швами. Операция произво-
дится из строго экономного доступа, отломки сопоставля-
ются однозубыми крючками без отслоения надкостницы
(рис. 33).
У 15 наблюдаемых нами подростков, большей частью
спортсменов, с переломовывихами акромиального и стерналь-
ного концов ключицы также требовалось открытое вправле-
ние фрагментов с фиксацией их спицей или тонким стержнем.
Спицы вводят через прокол кожи в латеральный фраг-
мент ключицы через акромиальный отросток. В медиальный
фрагмент она вводилась через перфорационное отверстие
в латеральном фрагменте, при необходимости с внедрением
в рукоятку грудины. Иммобилизация конечности у всех опе-
рированных больных проводилась на клиновидной подушке
в течение 2—3 недель.
Открытое вправление с остеосинтезом было произведено
у 73 больных, что составляет 0,3 %.
При лечении переломов ключицы у детей иногда допус-
каются ошибки и наблюдаются осложнения: укорочения
и деформации ключицы при неустраненных первичных или




Рис. 33
Застарелый перелом ключицы с большим
смещением до и после открытого вправ-
ления с фиксацией отломков спицей

135
оставленных вторичных смещениях, замедленная консолида-
ция при неполнрценной, кратковременной или прерываемой
иммобилизации, вялые парезы верхней конечности от приме-
нения слишком жестких фиксирующих повязок. Могут наблю-
даться продолжительные или периодические боли в области
угловой деформации или избыточной костной мозоли, стойкое
утолщение ключицы и уплотнение костной ткани на месте
перенесенного перелома. Ложные суставы и несращения от-
ломков ключицы описаны в виде казуистических наблюдений,
в частности, после родовых переломов, сочетающихся с по-
вреждениями плечевого сплетения, а также после осложнив-
шихся нагноением открытых или неудачно оперированных
закрытых переломов. Прогноз при этих повреждениях, как
правило, благоприятный. Среди наших пациентов существен-
ных анатомических и функциональных последствий не отме-
чалось.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Повреждения плечевой кости у детей по частоте занима-
ют второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).
В детском возрасте преимущественно встречаются пере-
ломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место
по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча,
и реже всего у детей возникают диафизарные переломы. Нами
проанализировано 39 356 амбулаторных и 3589 стационарных
больных с переломами плечевой кости. Из них у 7117 (16,6 %)
переломы локализовались в проксимальном отделе, у 1018
(2,4 %) — в средней трети и у 34810 (81,0 %) — в области
дистального эпиметафиза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а . В проксимальном отделе
плечевой кости у детей встречаются: эпифизеолизы, остеоэпи-
физеолизы, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической
шейки и переломы бугорков, как самостоятельные повреждения
или сопутствующие вывихам головки плечевой кости. Перело-
мы головки плечевой кости, а также вывихи с переломами хи-
рургической шейки, возникающие у взрослых людей, в детском
возрасте большая редкость. Прототипом переломов анато-
мической шейки, свойственных взрослым, у детей являются
эпифизеолизы, встречающиеся в чистом виде также не часто
(рис. 34). Преобладающими разновидностями повреждений

136
Рис. 34
Эпифизеолиз плечевой кости

плечевой кости на этом уровне у детей являются переломы
хирургической шейки и остеоэпифизеолизы с выколом боль-
шей или меньшей величины фрагмента метафиза. При аддук-
ционных, более частых вариантах эпифизеолизов, треугольный
фрагмент метафиза выламывается по задней медиальной
стороне, а головка отделяется над бугорками на уровне
эпифизарного хряща. При абдукционных остеоэпифизеолизах
участок метафиза отламывается по переднелатеральной по-
верхности, а головка отделяется от метафиза с заднемедиаль-
ной стороны. Таким образом, область бугорков и межбугор-
ковая борозда при той и другой разновидностях остеоэпи-
физеолизов, а также при переломах хирургической шейки
у преобладающего большинства больных не разрушаются, что
является благоприятным фактором для функции сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча, в отличие от ти-
пичных чрезбугорковых переломов, при которых эта область
всегда повреждается.
Характерными особенностями переломов в проксимальном
отделе плечевой кости являются типичные угловые смещения.
Их направление определяют непрямой механизм травмы и воз-
действие на отломки довольно крупных прикрепляющихся
к ним мышц. Угловые деформации чаще образуются с задне-
медиальной стороны, реже — переднелатеральной. Помимо
механизма травмы направление смещения отломков зависит
от уровня перелома, мест прикрепления мышц, а также харак-
тера плоскости перелома. В этом отношении область, не без
оснований названная хирургической шейкой, занимает особое
место. На коротком участке, находящемся над прикреплени-
ем дельтовидной мышцы, берут свое начало многие крупные

137
мышцы: большая грудная, подлопаточная, широчайшая мыш-
ца спины, большая круглая мышца и другие. Большинство
из них, имея основным пунктом начала область бугорков,
располагается по всей окружности наддельтовидной области
плечевой кости. Этим и определяется большое разнообразие
и сложность различных сочетаний угловых, боковых и рота-
ционных смещений костных отломков при переломах на этом
уровне, трудности их устранения и неустойчивость фрагмен-
тов после репозиции.
Среди наших пациентов с повреждениями проксимально-
го отдела плечевой кости остеоэпифизеолизы наблюдались
у 38,5 %, переломы хирургической шейки — у 45,6 %, чрез-
бугорковые переломы — в 10,7 % случаев, эпифизеолизы —
4,7 % и переломы бугорков — у 0,5 % случаев.
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я и диагнос-
т и к а определяются, главным образом, тяжестью травмы,
разновидностью повреждения и величиной смещения отлом-
ков, от которых зависят размеры припухлости, интенсивность
болевых ощущений и степень нарушения функции конечности.
Значительное ограничение пассивных движений и невозмож-
ность активных движений в плечевом суставе, наряду с дан-
ными рентгенографии, являются решающими в постановке
диагноза. Существенным в технике рентгенологического ис-
следования, помимо обычной переднезадней проекции, яв-
ляется рентгенография в аксиальной проекции с захватом
области акромиального и клювовидного отростков лопатки.
Это необходимо для полного представления о характере пере-
лома и определения направления боковых и угловых смещений.
Для производства аксиальной рентгенографии необходимо
больного уложить. Касету расположить в области надплечья,
а рентгеновские лучи направить со стороны подмышечной
впадины. Если даже из-за технических трудностей не удается
захватить область клювовидного отростка, на такой рентгено-
грамме всегда бывает заметна тень акромиального отростка,
перекрывающая в этой проекции верхнезадний контур голов-
ки плечевой кости.
В расшифровке данных р е н т г е н о г р а ф и и также при-
дается важное значение уточнению рельефа плоскостей излома
обоих отломков, их взаиморасположению с учетом возмож-
ного ротационного компонента смещения, подлежащего устра-
нению во всех случаях и в первую очередь. Важно определить,
заходит ли перелом на область большого и малого бугорков,
так как деформация межбугорковой борозды может отрица-

138
тельно сказаться на функции сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча (рис. 35).
Следует помнить, что у детей до 10—12-летнего возраста
у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции
рентгенологически четко прослеживается просветление — зо-
на роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак
перелома. Рентгенологической закономерностью также явля-
ются множественные мелкие тени в области верхушки акро-
миального отростка, часто формирующегося из нескольких
ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль
о наличии повреждения.
Л е ч е н и е . Клинико-рентгенологические данные опреде-
ляют выбор метода репозиции отломков, а также сроки и ви-
ды иммобилизации конечности. В зависимости от тяжести
травм, характера повреждения, разновидности и степени сме-
щения отломков всех пациентов с повреждениями прокси-
мального отдела плечевой кости можно разделить на три кли-
нические группы.
К первой группе относят больных с переломом плечевой
кости без существенного смещения костных отломков.
Во вторую группу выделяют больных средней тяжести со
значительным смещением костных отломков, подлежащих
устранению.
Третью группу составляют пострадавшие после тяжелой
травмы, у которых наряду с резко смещенными переломами
плечевой кости с полным разобщением отломков и обширным
кровоизлиянием могут наблюдаться другие сопутствующие по-
вреждения. К этой группе также относятся больные с несве-
жими и застарелыми невправленными или осложненными
переломами. Все они подлежат госпитализации.
При переломах без смещения или с незначительным смеще-
нием костных отломков осуществляется иммобилизация коне-




Рис. 35
Чрезбугорковый
перелом плече-
вой кости

139
чности в положении сгибания до угла 25—30° и отведения
плеча до угла 50—60° (среднефизиологическое положение
конечности). У детей дошкольного возраста среднефизиологи-
ческое положение создается укладыванием конечности на
клиновидной подушке на срок до 2—3 недель. Такое средство
иммобилизации 'для детей вполне соответствует своему назна-
чению, оно легкое, удобное, его просто изготовить в любых
условиях.
У детей старшего возраста и подростков отведенное поло-
жение конечности на клиновидной подушке дополнительно
укрепляется задней гипсовой шиной от лопатки здоровой
стороны до основания пальцев поврежденной конечности на
срок от 3 до 4 недель.
У больных второй клинической группы при наличии сме-
щения костных отломков руководствуются характером плос-
кости перелома, в зависимости от которого избирают метод
репозиции, тщательно взвешивая показания к нему. При попе-
речной и поперечно-зубчатой плоскостях перелома показана
одномоментная закрытая ручная репозиция фрагментов
с использованием приема углового перегиба на уровне пере-
лома. Путем постепенной дозированной тракции с увеличе-
нием имеющегося или искусственным созданием компонента
углового смещения устраняются ротационные, боковые и про-
дольные смещения. Завершается репозиция восстановлением
оси сегмента и контрольной рентгенографией. При достиже-
нии полного сопоставления отломков осуществляется иммо-
билизация на клиновидной подушке в сочетании с гипсовой
шиной. При абдукционных переломах-после удачной репози-
ции плечо отводится до угла 40—50°, после устранения ад-
дукционных смещений на время иммобилизации конечность
отводится до угла 60—70°. После одновременного устранения
сопутствующих смещений под углом, открытым кзади, во время
наложения гипсовой шины конечности, помимо отведения,
придается положение полной передней девиации до угла 90°.
При неудавшемся или неполном сопоставлении отломков
после внимательного изучения данных контрольной рентге-
нографии репозиция повторяется. Однако многократные по-
пытки довправления фрагментов в амбулаторных условиях
противопоказаны, таких больных следует госпитализировать.
Среди наших пациентов больные второй клинической группы
составляли 36,7 %.
У больных третьей клинической группы с полным разобще-
нием отломков, где преобладает скошенная плоскость пере-

140
лома, у которых упущено время для успешной одномомент-
ной закрытой репозиции, а также в случаях стойко выражен-
ной интерпозиции мышц показано лечение методом постоян-
ного скелетного вытяжения с введением спицы или скобы
в надмыщелковую область плеча. Первоначальный груз должен
уравновешивать вес конечности ребенка. Начиная обычно
с 3—4 кг, груз постепенно наращивается 2—3 раза в день
по 250—500 гр. При 5—6 кг в среднем в течение 2—3 дней
устраняется захождение отломков по длине и начинается их
сопоставление, о чем принято судить, пользуясь такими кли-
ническими приемами, как внешний осмотр конечности, паль-
пация области перелома и сравнительное измерение длины
здорового и поврежденного сегментов. Если возникает сомне-
ние в устранении смещения отломков, назначается контроль-
ная рентгенография в двух проекциях с помощью передвиж-
ного рентгенаппарата. Для устранения оставшихся компонен-
тов смещения применяются боковые петли. Боковые петли
нагружаются одинаковыми грузами обычно не более 1,5—2 кг.
Полное вправление обычно удается в течение первых 2—
3 дней. При большой давности травмы (до 2—3 недель) грузы
увеличивают до 6—7 кг, увеличивается и продолжительность
периода сопоставления отломков. Помехой для вправления
может оказаться интерпозиция мышц, требующая изменения
положения конечности и направления действия боковых пе-
тель, улучшающих взаиморасположение и адаптацию костных
отломков.
Если этого бывает недостаточно или вправлению мешают
мелкие костные отломки от бугорков, препятствующие сопо-
ставлению основных фрагментов, под кратковременным общим
или местным обезболиванием в зависимости от возраста ре-
бенка производится ручное довправление, сохраняя систему
вытяжения. Следует заметить, что повседневное вниматель-
ное наблюдение за положением больного и правильностью
функционирования системы вытяжения во всех случаях обес-
печивает успех лечения. Сроки вытяжения в среднем состав-
ляют 18—21 день.
Контрольная рентгенография производится дважды:
на предмет уточнения полного сопоставления отломков и перед
снятием вытяжения. После извлечения спицы конечность
укладывается на клиновидную подушку и больной выписы-
вается для продолжения физиофункционального лечения в ам-
булаторных условиях.
Показания к оперативному вмешательству обычно возни-
кают редко. Нами был оперирован всего лишь один больной

141
8 лет с переломом хирургической шейки, с большим смеще-
нием остроконечных костных отломков, поступивший на
10-й день после травмы с явлениями стойкого глубокого пареза
всех трех основных нервов верхней конечности. Из передне-
медиального доступа были сопоставлены костные отломки.
Ревизия главного сосудисто-нервного пучка не выявила замет-
ных анатомических нарушений. Костные фрагменты были
фиксированы спицей. Введенная с латеральной стороны спица
служила препятствием для повторного соскальзывания
дистального отломка в медиальном направлении. Перифериче-
ский конец спицы был оставлен поверх кожи, после ушива-
ния операционной раны закрыт марлевыми салфетками.
Конечность была фиксирована глубокой тыльной гипсовой
шиной, наложенной в среднефизиологическом положении ко-
нечности от лопатки здоровой стороны до кончиков пальцев
с согнутым под прямым углом локтевым суставом, в положении
супинации предплечья и кисти. После операции был проведен
курс комплексной, в том числе лекарственной, терапии (диба-
зол, прозерин, витамины В, и В6, глютаминовая кислота) и про-
дольная гальванизация в течение 4 недель. К концу второй не-
дели появились активные движения кончиков пальцев, через
три недели спица была удалена, рана зажила первичным натя-
жением. На рентгенограмме определялась костная мозоль.
Гипсовая шина была превращена в съемную и продолжен
физиофункциональный период лечения. К концу третьего
месяца после операции функция конечности полностью вос-
становилась.
Лечение детей с переломами бугорков плечевой кости про-
водилось на высокой клиновидной подушке с полным отведе-
нием конечности в течение 2—3 недель, с последующей
физиофункциональной терапией. Оперативное вмешательство
ни в одном случае не понадобилось.
Постоянно практикуемые нами повторные осмотры всех
пациентов после выписки до полного их выздоровления не об-
наружили каких-либо осложнений, что дает нам основание
считать прогноз при повреждениях проксимального отдела
плечевой кости у детей вполне благоприятным.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ
Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не
относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском
возрасте при определенном механизме травмы. В нашей прак-
тике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными перело-

142
мами плечевой кости, что составляет 2,4 % по отношению
ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы
у детей имеют все те же характерные особенности, что
и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или по-
перечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим пере-
ломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с ком-
понентами осевой и ротационной деформации, в зависимости
от уровня перелома.
При наддельтовидных переломах в верхней трети централь-
ный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху,
кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой лока-
лизации центральный отломок отводится, дистальный сме-
щается кверху и в медиальном направлении. При переломах
в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, ста-
новятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отли-
чие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду
с приводящим компонентом деформации и наличием передне- '
заднего и продольного смещения, в связи с действием трехгла-
вой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает сме-
щение костных отломков под углом, открытым кзади.
Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим
переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции
лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время
клинического обследования ребенка.
Клиническая симптоматология при диафизарных перело-
мах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений
в диагностике не возникает. Проявляются все классические
признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация
области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функ-
ции конечности, ни активные, ни пассивные движения стано-
вятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает
полное представление о характере плоскости перелома, видах,
степени и направлении смещения отломков.
Л е ч е б н а я т а к т и к а при диафизарных переломах пле-
чевой кости у детей своеобразна и отличается определенной
сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости
без смещения отломков или с умеренным угловым смещением
встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает доста-
точно только иммобилизации конечности, без репозиции от-
ломков или с предварительным легким выравниванием оси
плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании
конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизио-
логическом положении на клиновидной подушке с дополни-

143
тельной глубокой задней гипсовой шиной. В последние годы
хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным орте-
зом из поливика или хорошо отмоделированной циркуляр-
ной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем
случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается ко-
сынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети до-
школьного и младшего школьного возраста. Основная задача
сводится к сохранению правильной оси конечности до образо-
вания первичной костной спайки. Такие больные лечатся
амбулаторно.
В более старшем возрасте диафизарные переломы плече-
вой кости бывают чаще, для них характерно полное разобще-
ние отломков и значительное их смещение, требующее репо-
зиции и надежной фиксации. Закрытое сопоставление костных
отломков в таких случаях, как известно, не составляет значи-
тельных трудностей, основные затруднения бывают связаны
с осуществлением стабильного удержания вправленных отлом-

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>