<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ков на период сращения.
У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми пере-
ломами производится одномоментная закрытая репозиция
с применением приема легкого осторожного углового перегиба •
плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой после-
довательности устранения смещения отломков. Первоначально
устраняется ротационный компонент, затем — смещения
по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осе-
вая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удержи-
вает в отведенном положении конечности в течение всего
периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клино-
видной подушки или циркулярной повязки на плечо. Детям
дошкольного и младшего школьного возраста такой иммоби-
лизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно,
У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5—
6 недель. После прекращения иммобилизации начинается фи-
зиофункциональный период лечения. Функция конечности вос-
станавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы. Одно-
моментная закрытая репозиция была нами применена у
17,5 % больных.
При косой и винтообразной плоскостях перелома со сме-
щением отломков, а также беспокойных детей целесообразно
госпитализировать для лечения с помощью постоянного ске-
летного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе
задачи — и репозицию, и фиксацию4. Система скелетного вы-
тяжения не отличается от таковой при переломах проксималь-
ного отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой

144
области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях
применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает
достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте —
до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости не-
обходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения перио-
дически менял положение в постели на спине и на боку во
избежание нарушения трофики кожи в области большого вер-
тела. Очень важно на 2—3-й день лечения после подтвержден-
ного рентгенологически сопоставления отломков предельно
уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конеч-
ности ребенка. В противном случае может легко возникнуть
диастаз между отломками. В первые 1—2 недели требуется
исключительно внимательное наблюдение за поведением детей
на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели
может изменить направление действия боковых петель и нару-
шить правильную ось плеча.
Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах
плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукориз-
ненный результат, он находит широкое применение как у детей
с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными.
Даже у детей старшего возраста для сращения перелома тре-
буется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при ис-
пользовании этого метода не наблюдались. Неврологические
нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исче-
зают после сопоставления отломков.
Показания к оперативному вмешательству возникают толь-
ко при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был
предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после трав-
мы, когда наступило сращение костных отломков, а комплекс-
ная терапия не привела к восстановлению функции нервного
ствола.
Т е х н и к а н е в р о л и з а л у ч е в о г о н е р в а . Зад-
нелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втя-
нутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Произво-
дится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладыва-
ется в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана по-
слойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейро-
рафии. Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало вос-
становление функции нерва. Эти больные на протяжении всего
периода лечения пользовались съемными профилактическими
гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации
согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого
пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний
для хирургических вмешательств при закрытых диафизар-
ных переломах плечевой кости обычно не возникает.

145
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Общая характеристика, частота, локализа-
ц и я . Повреждения дистального отдела плечевой кости у де-
тей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности
они составляют 16,2 %.
Дистальный отдел плечевой кости с его сложной конфигу-
рацией и рельефом суставной поверхности является сложным.
Анатомо-физиологические, биомеханические и функциональ-
ные особенности этой области определяют не только большое
число переломов, но и значительное их разнообразие. Кроме
переломов здесь типичны эпифизеолизы, апофизиолизы и ос-
теоэпифизеолизы. Все повреждения такого рода можно разде-
лить на внутрисуставные и внесуставные. Здесь встречаются
надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, эпифизарные
и эпиметафизарные переломы головки и блока, отрывные по-
вреждения медиального и латерального надмыщелков, но-
сящие характер, апофизеолизов, а также наиболее сложные
фигурные оскольчатые Т- и У-образные чрезмыщелковые пе-
реломы. Среди больных с повреждениями дистального отдела
плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы
наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизар-
ные переломы — у 9,0 % и отрывные переломы надмыщел-
ков — у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится
к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщел-
ковых переломов и части изолированных переломов надмы-
щелков, если они не сопровождаются нарушением целости кап-
сулы сустава.
Чрезмыщелковые переломы встречаются значительно чаще
надмыщелковых, эпиметафизарные переломы головочки пре-
валируют над переломами в области блока, отрывы медиаль-
ного надмыщелка наблюдаются несравненно чаще, чем
латерального. К редким, но наиболее сложным в лечебно-так-
тическом и прогностическом отношениях повреждениям отно-
сятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Эпифи-
зарные переломы головочки плечевой кости и блока, где зона
располагается в пределах суставного хряща, а также чистые
эпифизеолизы, в том числе родовые, встречаются довольно
редко, к тому же представляют серьезные диагностические
трудности.
Каждой локализации перелома свойственен определен-
ный механизм травмы, характерный для того или иного
возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные
закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелко-

146
вые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей млад-
шего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные пере-
ломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны
детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста.
Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока,
оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные по-
вреждения возникают в основном у детей среднего школьного
возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений зна-
чительно снижается, и у подростков встречаются, главным
образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие
вывихам костей предплечья.
Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен
типичный механизм возникновения большинства повреждений.
При наиболее частом механизме травмы у детей — падении
с упором на вытянутую руку — сила падающего ребенка
и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уров-
не локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наи-
менее прочным местом, оказывается уплощенная в передне-
заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости,
где и возникают над- и чрезмыщелковые переломы.
В случаях превалирования биомеханических сил перегруз-
ки во фронтальной плоскости на фоне свойственного детскому
возрасту вальгусного отклонения предплечья по отношению
к плечу, при падении угол этого отклонения естественно уве-
личивается, вызывая по медиальному краю локтевого сустава
растяжение и перерастяжение тканей, а по латеральному —
явления чрезмерного сжатия. В зависимости от преобладания
тех или иных биомеханических усилий в одних случаях насту-
пает отрыв медиального надмыщелка, в других — возникают
переломы головочки плечевой кости или шейки лучевой кости
на границе с головкой, а иногда — одновременные переломы
того и другого анатомических образований. Большое разно-
образие механизма травмы, направление силы падения
и встречной силы противоудара, множество возможных мест
столкновения этих сил с учетом возрастных анатомо-физио-
логических особенностей скелета у детей и определяют такое
значительное многообразие повреждений дистального отдела
плечевой кости.
Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы
Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь
часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышин-
ский и 3. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами луче-
вой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «пе-
реломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих

147
повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить
особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая
в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела
прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникнове-
нию переломов в этой области истончение в переднезаднем
направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дис-
тального конца плечевой кости.
Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелко-
вым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются
в н у т р и с у с т а в н ы м и и имеют в связи с этим более серьез-
ный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными
переломами.
Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмы-
щелковые переломы на две основные группы: экстензионные
и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе
и травматологической практике до настоящего времени. Для
экстензионных переломов характерно смещение перифериче-
ского отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстен-
зионные переломы чаще происходят во время падения на
разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще (93 % по
нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возни-
кающими обычно при падении ребенка на область согнутого
локтевого сустава.
У 83 % больных переломы сопровождались смещением
отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние,
смещения, ротационные угловые, реже — боковые и по длине).
Смещения периферического фрагмента вокруг продольной
оси плечевой кости имеют очень важное практическое значе-
ние. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном раз-
мере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист.
Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной
ротации отломков возникает существенное несовпадение плос-
костей излома, создающее весьма неустойчивое положение
костных фрагментов. Под воздействием травм и возникающего
при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось ко-
нечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сто-
рону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным пере-
ломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка,
рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных
порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появле-
нию вторичных смещений, развитию неблагоприятной варус-
ной деформации конечности. И не случайно во многих работах
приводятся значительные цифры этих необратимых деформа-
ций — 26—30 %.

148
Причиной развития боковых деформаций могут быть
и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную
или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение
о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональ-
ных последствиях этих деформаций. Они не склонны к само-
произвольному исправлению и подлежат своевременному
предупреждению на ранних этапах лечения.
При этих переломах между смещенными фрагментами
могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосу-
ды и нервы. С медиальной стороны при экстензионных пере-
ломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней
ротацией периферического отломка, всегда внедряется между
отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая
порция ущемленных тканей обычно не оказывает существен-
ного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значи-
тельная же порция ущемленной мышцы создает определяе-
мые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для за-
крытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей
в щель между острыми краями отломков попадает основной
сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное
осложнение — острый ишемический синдром.
К л и н и ч е с к а я и р е н т г е н о л о г и ч е с к а я симпто-
матология и диагностика. Основными клиническими симпто-
мами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у де-
тей являются резко выраженная обширная припухлость,
вызванная распространенным внутри- и околосуставным кро-
воизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчат-
ки от травматизации их острыми краями костных отломков,
резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава
и невозможность активных движений из-за боли и разобщения
отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно
сохраняются в отличие от других внутрисуставных перело-
мов, для которых бывает характерно резко болезненное огра-
ничение как активных, так и пассивных движений. Обязатель-
ными атрибутами завершения клинического обследования
являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии
в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации
кисти и пальцев.
Подтверждают правильный диагноз нарушение линии
Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера,
а также данные рентгенографии, дающие представление о ло-
кализации перелома, характере плоскости излома, разновид-
ности и направлении смещения костных фрагментов. Если
плоскость перелома полностью или частично прослеживается

149
на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или ве-
нечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Над-
мыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной
линии (Н. П. Новаченко, 1965).
Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограм-
мам ротационный компонент смещения и определить его на-
правление. Многолетними наблюдениями установлена такая
закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам
сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее
показателем является выступающий в боковой проекции
кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сги-
бательный (флексионный) перелом, как правило, сопровожда-
ется наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгено-
логическим признаком является выступающий в той же боко-
вой проекции острый медиальный край центрального отломка
кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда
решающее слово будет за клиническими данными (рис. 36).
При выборе м е т о д а л е ч е н и я чрезмыщелковых и над-
мыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить
показания к одному определенному методу первичной репози-
ции у данного больного, стремясь не допускать перехода от
одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка.
Больных с этими переломами ориентировочно делят на три
группы.
К п е р в о й группе относятся больные без смещения или
с незначительным смещением отломков, не требующим репози-
ции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией ко-
нечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ре-
бенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным
характером перелома, но без смещения отломков к концу пер-
вой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы




Рис. 36
Схема наружного
ротационного сме-
щения дистального
отломка при сгиба-
тельном (а) и внут-
реннего (б) — при
раз гиб а тельном
чрезмыщелковых
переломах плечевой
кости

150
в одной боковой проекции на предмет возможного после спаде-
ния отека вторичного смещения отломков. Если такое слу-
чается — эти больные госпитализируются и лечатся методом
постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном
стоянии отломков после указанного срока иммобилизации ши-
на превращается в съемную и начинается физиофункциональ-
ный период лечения. Среди наших пациентов репозиция не тре-
бовалась у 17,0 % больных по отношению ко всем детям с над-
и чрезмыщелковыми переломами.
Ко в т о р о й группе относятся больные со значительным
смещением отломков с поперечной или поперечно-зубчатой
плоскостью излома. Методом выбора у них является одномо-
ментное закрытое ручное вправление с последующей иммоби-
лизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гип-
совой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории
больных важное значение имеет соблюдение определенной по-
следовательности в устранении того или иного вида смещения
фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для
каждого больного план репозиции. Однако во всех случаях
является обязательным первоначальное устранение ротацион-
ного смещения, затем устраняются боковые и продольные сме-
щения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние
и угловые смещения. Особое внимание следует уделять пол-
ному устранению ротационного компонента смещения. Без
предварительного устранения внутренней или наружной ро-
тации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы
другие виды смещения отломков. При оставленной ротации,
отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой
кости своим поперечным размером устанавливается в передне-
заднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону
локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани,
в том числе сосуды и нервы. К тому же при сращении отломков
в таком порочном положении создается стойкое препятствие
полному сгибанию в локтевом суставе.
Репозицию костных отломков при экстензионных перело-
мах производят под наркозом на перевязочном столе в лежа-
чем положении ребенка. Пациент должен быть доступен со
всех сторон. Хирург и помощник находятся с разных сторон
от больного напротив друг друга. Хирург, располагаясь со сто-
роны поврежденной конечности, удерживает ее одноименной
рукой за область кисти, другую свою руку кладет на переднюю
поверхность плеча над проксимальным фрагментом. Легким
потягиванием за кисть согнутой под прямым углом конечности
устраняется захождение отломков по длине с одновременной

151
ликвидацией ротационного смещения. Затем плечу придается
вертикальное положение, а предплечье и кисть ребенка хирург
передает помощнику, стоящему с противоположной стороны
стола. Помощник одной рукой удерживает конечность за кисть,
а другой, расположенной по волярной поверхности прокси-
мального отдела предплечья, создает тягу по оси плеча. Хи-
рург, оставаясь на стороне поврежденной конечности, охва-
тывает обеими руками область перелома, смыкая пальцы
в области локтевого сгиба. При этом устраняются боковые
смещения, отломки удерживаются в таком положении, предуп-
реждая повторную их дислокацию.
Большими пальцами хирург надавливает на дистальный
отдел плеча, устраняя смещение кзади периферического от-
ломка. В этот момент обычно устраняется переднезадний
и угловой компоненты смещения.
После контрольной рентгенографии конечность фиксируют
глубокой гипсовой шиной от плечевого пояса до основания
пальцев под углом сгибания 70—75°, если этому не препят-
ствует отечность в области локтевого сустава. Обращается
специальное внимание на то, чтобы предплечье и кисть не были
супинированы, так как при оставшемся ротационном смещении
супинация может способствовать развитию варусной дефор-
мации.
При таком методичном сопоставлении и соблюдении после-
довательности устранения определенных компонентов смеще-
ния отломков вторичные смещения не возникают и повторные
репозиции, как правило, не требуются. Для убеждения в пра-
вильности сопоставления фрагментов достаточно бывает кли-
нического и рентгенологического контроля в боковой и перед-
незадней проекции при согнутом локтевом суставе.
При флексионных переломах техника одномоментной ре-
позиции отломков несколько иная. Поврежденная конечность
находится в разогнутом до угла 15—20° положении. В отличие
от разгибательных переломов, при которых требуется значи-
тельное непосредственное воздействие на костные отломки.
при сгибательных переломах приходится проявлять сдержан-
ное обращение с областью перелома. Находясь на стороне
повреждения у надплечья больного, хирург всеми пальцами
обеих кистей охватывает область перелома. При этом большие
пальцы находятся в области локтевого сгиба, где самым безо-
пасным местом является проекция сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча. Остальные пальцы располагаются по боковым по-
верхностям локтевого сустава и смыкаются над верхушкой
локтевого отростка. Хирург одномоментно осуществляет

152
и репозицию, и противотягу, а помощник двумя руками удер-
живает предплечье и кисть пациента, потягивая предплечье
по длине.
В зависимости от степени смещения отломков действия
хирурга и помощника следующие. Если фрагменты полностью
не разобщены, а имеется только избыточное отклонение ди-
стального отломка кпереди и наружная ротация, хирург всеми
пальцами обеих рук крайне осторожно, чтобы не превратить
сгибательный перелом в разгибательный, что сделать очень
легко, устраняет вначале компонент наружной ротации. Затем,

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>