<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

удерживая с боков и сзади дистальный фрагмент, большими
пальцами слегка надавливает на него спереди назад, устраняя
этим избыточное отклонение отломка кпереди. Помощник
слегка потягивает, удерживает предплечье под углом 20—30°,
и в таком положении накладывается глубокая задняя гипсо-
вая шина от плечевого пояса до уровня головок пястных кос-
тей. Результаты репозиции контролируются рентгенографией
в двух проекциях.
При значительном смещении отломков с полным их разоб-
щением и элементами продольного и бокового захождения
расположение рук хирурга то же самое. Первоначально устра-
няются ротационное и боковое смещения, придавая пред-
плечью положение полной пронации. Затем помощник сгибает
предплечье до угла меньше прямого и в таком положении, на-
давливая ладонью своей руки в проксимальном отделе пред-
плечья спереди назад, осуществляет тракцию по длине плеча,
образуя при этом соотношение отломков под углом, открытым
кпереди. Хирург в это время сдвигает своими большими паль-
цами отклоненный кпереди дистальный фрагмент до уровня
плоскости излома проксимального фрагмента. При ощущении
сдвига кзади дистального отломка хирург просит помощника
постепенно разгибать предплечье до угла 35—40°. В таком
положении конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной.
Предплечье и кисть должны находиться в среднем между су-
пинацией и пронацией положении.
Таким образом, при экстензионных переломах для реали-
зации приема углового перегиба репозиция отломков произ-
водится в положении умеренного разгибания предплечья
и завершается сгибанием его, а при флексионных переломах
репозиция фрагментов производится в положении сгибания
предплечья, а завершается разгибанием его до угла 15—20° и
иммобилизацией. Если контрольная рентгенография подтвер-
ждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации ко-
нечности в разогнутом положении составляют от двух до трех
недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое-

153
временности репозиции и возраста ребенка. При неполном
сопоставлении отломков показана их окончательная адапта-
ция приемами дополнительной репозиции. В случаях, если руч-
ными приемами отломки не сопоставляются, больные госпи-
тализируются для лечения в стационарных условиях.
Одномоментное ручное вправление костных отломков нами
применено у 26 % больных по отношению ко всем детям с пе-
реломами этой локализации. Больные первой и второй групп,
при отсутствии сопутствующих более тяжелых поврежде-
ний или каких-либо осложнений, лечатся в амбулаторных
условиях.
Т р е т ь ю клиническую группу составляют больные со зна-
чительным смещением отломков и выраженной скошенностью
плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кро-
воизлияниями или после многократных безуспешных ручных
репозиций, с переломами, осложенными неврологическими
нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с осколь-
чатыми Т- и У-образными переломами 1 —2-недельной и боль-
шей давности. Эти больные подлежат стационарному лече-
нию, преимущественно постоянным скелетным вытяжением.
Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно
и безболезненно устраняются все виды смещения отломков.
Обеспечивается возможность последовательного проведения
в ранние сроки активных движений в локтевом суставе,
предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности,
а также вторичные смещения отломков.
При переломах с преобладающей скошенностью плоскости
излома удержать вправленные отломки и предупредить вто-
ричное их смещение с помощью гипсовой шины не представ-
ляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномо-
ментная ручная репозиция нежелательна и, как правило,
бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и зна-
чительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление
небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Т- и У-об-
разных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопостав-
ленные отломки гипсовой шиной не удерживаются. При отсут-
ствии мелких осколков между основными фрагментами они
успешно лечатся без операции с помощью системы постоян-
ного скелетного вытяжения.
Вытяжение осуществляется с помощью скобы Маркса-
Павловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области
основания локтевого отростка (рис. 37 а, б). Первичный груз
в 2—2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3—5 кг. В зави-
симости от наличия внутренней или наружной ротации ди-
стального отломка конечности с самого начала придается соот-

154
а




б




Рис. 37
Схема системы скелетного
вытяжения при разгибателъном
(а) и сгибательном (б) чрез-
мыщелковых переломах пле-
чевой кости

ветствующее вправляющее положение. При экстензионных
переломах со свойственной им внутренней ротацией дисталь-
ного фрагмента плечо поврежденной конечности устанавли-
вают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом,
занимает над больным не поперечное, а косое положение под
углом около 30° по отношению к продольной оси туловища,
кистью обращенное к головному концу кровати, что уравнове-
шивает действие ротирующих мышц. Дополнительная вправ-
ляющая боковая фланелевая петля накладывается на дисталь-
ный отдел плеча и с грузом до 1,5—2 кг действует на прокси-
мальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое

155
вытяжение, действующее с таким же грузом по оси пред-
плечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении
среднем между супинацией и пронацией (рис. 38).
При флексионных переломах с присущей им наружной ро-
тацией периферического отломка при осуществлении скелет-
ного вытяжения больной также находится на спине, но плечо
в этих случаях отводится и помещается на клиновидную не-
высокую подушку. Предплечье в положении разгибания до угла
20—30° пронируется с целью выведения дистального отломка
плечевой кости из положения наружной ротации. Основной
груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или
отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая
фланелевая петля с грузом до 1,5—2 кг, наложенная на плечо
в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед
(рис. 39 а, б).
Противотягой для основного груза при экстензионных пе-
реломах служит вес самого пациента, противотяга при флек-
сионных переломах осуществляется с помощью широкой фла-
нелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом,
устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга
направляется через два блочка в противоположную сторону по
отношению к поврежденной конечности. После устранения
смещения отломков по длине предплечья придается положение
сгибания до угла 100—110°.
При том или другом варианте системы вытяжения грузы
наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боко-
вые вправляющие петли, если они требуются, накладываются
только после устранения смещения по длине. Контрольная
рентгенография производится при наличии клинических при-
знаков сопоставления отломков обычно на 2—3-й день после




Рис. 38
Разгибательный
чрезмыщелковый пе-
релом плечевой кос-
ги до и после репо-
зиции скелетным
вытяжением (а, б)

156
а




б


Рис. 39
Сгибательный чрез-
мыщелковый пе-
релом плечевой кости
до и после репози-
ции склетным вытя-
жением (а, б)

начала вытяжения. По достижении правильного стояния от-
ломков во избежание их перерастяжения грузы также посте-
пенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес
конечности.
В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени
смещения отломков и своевременности их сопоставления сро-
ки скелетного вытяжения бывают в среднем 14—18 дней.
В последующем его можно заменить клеевым еще на 5—7 дней
или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выпи-
сать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии
в амбулаторных условиях.
Метод постоянного скелетного вытяжения был применен
нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с над- и чрез-
мыщелковыми переломами.
Показания к операции при этих переломах очень ограни-
чены и могут возникнуть только в случаях значительной мы-
шечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными мето-
дами, при стойких неврологических нарушениях, не поддаю-
щихся общепринятой комплексной консервативной терапии,

157
при застарелых переломах с неправильным положением
отломков.
Из 13 359 больных с над- и чрезмыщелковыми переломами,
лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17.
У 10 из i их было произведено открытое вправление отломков
в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 — был произ-
веден нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологи-
ческих нарушений лучевого нерва. Операции больным с мы-
шечной интерпозицией предпринимались на первой неделе
после травмы. После устранения ущемления тканей отломки
при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксиро-
вались трансоссально косо проведенными спицами или парал-
лельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша,
при надмыщелковых переломах — по Грайфенштейнеру.
У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией
мы необоснованно воздержались от оперативного вмешатель-
ства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось
замедленное заживление перелома.
Нейролиз производился уже после сращения костных
отломков, после безуспешно проведенного параллельно в те-
чение месяца курса комплексного лекарственного и физио-
функционального лечения. Месячный срок после травмы без
положительной неврологической динамики считаем оптималь-
ным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальней-
шее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправ-
данно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофиб-
рилах.
Уже на второй неделе после операции наблюдались поло-
жительные сдвиги в динамике неврологических нарушений.
Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прораста-
ний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося
перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва
и перемещение его в зону неизмененных тканей были доста-
точными для проявления восстановительных процессов. Опыт
показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее
благоприятными бывают его результаты.
О с о б е н н о с т и л е ч е н и я Т- и У-о б р а з н ы х
ч р е з м ы щ е л к о в ы х п е р е л о м о в . Эпиметафизарные
чрезмыщелковые оскольчатые переломы плечевой кости
представляют собой полное разрушение мыщелка в не-
скольких плоскостях, сопровождающееся обширным по-
вреждением окружающих мягких тканей и зоной внутри-
и околосуставного кровоизлияния, и требуют довольно
сложного лечения. Одномоментная закрытая репозиция при
158
этих переломах неуместна, так как удержание отломков с по-
мощью гипсовой шины или повязкой даже после удавшегося
вправления трудноосуществимо.
В детской травматологической практике реальны два мето-
да лечения этих сложных повреждений. При отсутствии
между основными фрагментами мелких костных отломков
предпочтительным методом лечения является система посто-
янного скелетного вытяжения, зарекомендовавшая себя, по
опыту института им. М. И. Ситенко, как метод выбора.
Если сопоставлению основных фрагментов препятствуют
ущемившиеся между ними значительных размеров свободные
костные отломки, показано открытое вправление с фиксацией
всех отломков одним из более приемлемых для данного паци-
ента средством (спицы, болты, Г-образные компрессирующие
фиксаторы, специальные фиксационно-шарнирные аппараты
Волкова-Оганесяна, Илизарова и др.).
В связи с тем, что в детском возрасте оскольчатые пере-
ломы такого рода являются редкостью, предпочтение, как
правило, отдают консервативной лечебной тактике. С помощью
специальной системы вытяжения за локтевой отросток обычно
удается восстановить ось плеча и добиться контакта между
фрагментами. Устранение смещения по длине достигается
тягой по оси плеча. Сближение фрагментов расколотого мы-
щелка осуществляется встречными боковыми фланелевыми
петлями разной ширины, из которых более узкая вводится
в поперечные прорези более широкой. Накладываются они
над разошедшимися в стороны фрагментами, действуют с оди-
наковыми грузами 1,5—2 кг в противоположных боковых
направлениях.
Встречаются больные, для которых одних этих приемов вы-
тяжения для полной адаптации отломков бывает недостаточно.
В частности, это имеет место при несвежих переломах, в слу-
чаях чрезмерной отечности в области локтя, когда проксималь-
ный уровень перелома расположен выше места прикрепления
боковых связок локтевого сустава. При этом тракция по оси
вместо сближения способствует разведению фрагментов в сто-
роны. В таких случаях, продолжая лечение вытяжением, после
устранения захождения отломков по длине в области надмы-
щелков обоих разобщенных отломков под местной анестезией
со стороны задней поверхности плеча накладывается вторая
локтевая скоба. Одномоментное или постепенное сжатие брав-
шей скобы приводит к равномерному тесному сближению
отломков и плотному их контакту с центральным фрагментом
плечевой кости. Достигнутое положение браншей закрепля-

159
ется имеющимся у основания скобы винтом. Если нет нару-
шения оси плеча в сагиттальной плоскости, вторая скоба
оставляется без груза и лечение вытяжением с минимальными
грузами продолжается.
Постоянное скелетное вытяжение при Т- и У-образных
чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, сочетая
в себе своевременное бережное вправление, надежное удержа-
ние отломков и раннюю функциональную терапию, является,
несомненно, эффективным функциональным методом лечения
этих сложных повреждений. Достоинством его являются про-
стота, атравматичность, безболезненность и безопасность.
Угроза вторичного смещения отломков и развития ишемиче-
ских процессов в тканях, а также контрактуры в локтевом
суставе, встречающиеся при лечении этих повреждений хирур-
гическим способом, при этом методе сведена на нет.
Оперативное вмешательство при этих переломах у детей
является травматичным и нежелательным. Такой остеосинтез
называют «операцией отчаяния». Открытым путем можно со-
поставить и укрепить отломки раздвоенного мыщелка, но
последующая стабильная фиксация центрального фрагмента
остается трудновыполнимой задачей. Операция при этих пере-
ломах может быть оправдана лишь при ущемлении в продоль-
ной щели перелома значительных размеров свободного костно-
го отломка. На нее может решиться хирург, который берет на
себя смелость обеспечить раннюю функцию сустава устойчи-
вой фиксацией, что более приемлемо для взрослых больных.
Нами наблюдалось 86 больных с Т- и У-образными чрез-
мыщелковыми переломами, у 35 из них было применено ске-
летное вытяжение с боковыми вправляющими петлями и у
51 лечение было проведено с помощью двух локтевых скоб по
описанной методике. У всех пациентов были получены отлич-
ные и хорошие результаты. Ни в одном случае оперативное
вмешательство не потребовалось (рис. 40 а, б).
В литературе имеются сообщения о применении при над-
и чрезмыщелковых переломах у детей компрессионно-дистрак-
ционных аппаратов. Опыт широкого использования таких
аппаратов при неблагоприятных последствиях этих поврежде-
ний позволяет нам сделать вывод, что компрессионно-дистрак-
ционный метод лечения может применяться в качестве пер-
вичного способа лечения этих сложных переломов у детей
старшего возраста.
Восстановление функции суставов у детей по третьему
периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгено-
логических признаков сращения костных отломков. Прекра-
щать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое

160
а




б




Рис. 40
Игрекообразнъш чрез-
мыщелковый перелом
плечевой кости до
и после репозиции
двойным скелетным
вытяжением (а, б)

время снимая шину периодически днем для проведения лечеб-
ной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая толь-
ко на ночь. Разработку движений следует проводить преиму-
щественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны
в детском возрасте систематические групповые занятия лечеб-
ной гимнастикой с включением увлекательных целенаправ-
ленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реаби-
литации по сравнению с обычными индивидуальными за-
нятиями. Насильственная пассивная разработка движений
в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило,
вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции
поврежденной конечности.
Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагности-
ческом этапе являются недостаточная осведомленность в воз-
растной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей,
пренебрежение рентгенологическим методом исследования,

6 4-294 161
а также невнимательное изучение и использование данных
рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной так-
тике можно указать на неправильно избранный первичный
метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок,
недооценку постоянного скелетного вытяжения и расшире-
ние показаний к открытому вправлению отломков при не-
осложненных переломах.
К наиболее частым осложнениям относятся: неврологиче-
ские нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие
как во время травм, так и в процессе лечения; гетеротопиче-
ские оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как
правило, связанные с многократными чрезмерно травматич-
ными закрытыми репозициями; ишемические контрактуры от
сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой
или вследствие рефлекторного спазма травмированной остры-
ми костными отломками плечевой артерии; боковые деформа-
ции конечностей от допущенного сращения костных отломков
в неправильном положении, а также нагноения тканей внесен-
ной со спицами инфекцией.
Эпиметафизарные и эпифизарные внутри-
суставные переломы плечевой кости
Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости
встречаются в четырех основных разновидностях: эпифизарные
и эпиметафизарные переломы; остеоэпифизеолизы и эпифизеоли-
зы. Преобладающими среди них являются эпиметафизарные пере-
ломы, локализующиеся главным образом в области головочки плеча.
Определенное различие между этими повреждениями суще-
ствует в диагностическом, лечебно-тактическом и прогности-
ческом отношениях. Без преувеличения можно сказать, что
эпифизарные внутрисуставные переломы относятся к наиболее
серьезным повреждениям. При истинных эпифизарных пере-
ломах отделившийся костно-хрящевой фрагмент лишается
всех источников кровоснабжения и бывает обречен на глубо-
кую дистрофическую перестройку аваскулярного происхожде-
ния с исходом в деформирующий артроз и контрактуру в лок-
тевом суставе.
Более благоприятен прогноз при эпиметафизарных пере-
ломах и остеоэпифизеолизах. В таких случаях от материн-
ского ложа отделяется довольно крупный костно-хрящевой
фрагмент, в метафизарной части которого на значительном
протяжении сохраняются связки с окружающими мягкими
тканями и капсулой сустава. Лишь при значительных смеще-

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>