<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ниях без своевременной точной репозиции и фиксации отлом-
ков возможны серьезные анатомические и функциональные
последствия.

162
В наших наблюдениях повреждения головочки плеча
наблюдались у 2287 пациентов, в области блока имелось лишь
98 переломов, что составило 6,8 % по отношению ко всем
повреждениям дистального отдела плечевой кости.
Клиническая и рентгенологическая симптоматология
и диагностика определяются характером и уровнем поврежде-
ния. При таких редких повреждениях, как эпифизарные пере-
ломы и эпифизеолизы, клинические симптомы бывают наиме-
нее выраженными. За счет умеренного внутрисуставного кро-
воизлияния отмечается припухлость, небольшое сглаживание
контуров локтевого сустава, в основном на стороне поврежде-
ния. Пальпацией определяется ло .ализованная болезненность.
Движения в суставе болезненнь и ограниченны. Причем при
повреждениях в области головочки плечевой кости более огра-
ниченными бывают про- и супинационные с менее ограничен-
ными сгибательно-разгибательными движениями. При локали-
зации повреждений в области блока, наоборот, имеется значи-
тельное ограничение сгибательно-разгибательных движений
и более свободными — супинация и пронации. При значитель-
ном смещении отломков эти клинические признаки бывают
значительно более выраженными.
При эпифизарных переломах отломанные фрагменты голо-
вочки плеча или блока, как правило, смещаются кпгреди
и кверху. Точное расположение отломка определяется рентге-
нологическим способом. В переднезадней проекции имеет
место нарушение контуров дистальной суставной поверхно-
сти плечевой кости и затемнение области лучевой или венеч-
ной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления
переднего контура так называемых надблоковых ямок опре-
деляется четкая дополнительная тень контуров смещенной
головочки или блока (рис. 41). Та же закономерность смеще-
ния отломков наблюдается и при эпифизеолизах.




Рис. 41
Эпифизарный
перелом головоч-
ки плечевой ко-
сти с типичным
смещением фра-
гмента кверху



163
Эпиметафизарные переломы головочки и блока, сопрово-
ждаясь обширными внутри- и околосуставными кровоизлия-
ниями, проявляются выраженной клинической симптоматикой.
Наряду со значительной припухлостью локтевого сустава на
стороне повреждения определяются деформация и острая
локализованная болезненность при пальпации, усиливающаяся
при попытке активных и пассивных движений, которые бывают
резко ограниченными (рис. 42).
Разновидностью повреждения, степенью и характером сме-
щения отломков определяется лечебная тактика, для которой
решающими являются данные рентгенографии. В переднезад-
ней проекции обращается внимание на распространенность
и взаиморасположение плоскости одного отломка по отноше-
нию к плоскости другого. Учитываются вид и направление
смещения отломков, уровень выкола отломка по передней
и задней поверхности в метафизарной части и эпифизарной
суставной поверхности плечевой кости и т. д.
Костно-хрящевая структура отломков создает известные
трудности при дифференциации ядер окостенения и костных
отломков. Округлые края характерны для теней ядер окосте-
нения, острые края и шероховатая плоскость отличают кост-
ные отломки. Говоря об особенностях рентгенодиагностики
этих повреждений, следует заметить, что в литературе часто
преувеличивается частота переломов в области блока плечевой
кости, которые, будучи наиболее сложными в прогностическом
отношении, к счастью, очень редко встречаются. За отломки
блока в таких случаях ошибочно принимаются тени нескольких
ядер окостенения, из которых формируется блок. Такие ошиб-




Рис. 42
Схема типичного
эпиметафизарного
перелома головочки
плечевой кости

164
ки чаще допускаются при оценке данных рентгенографии
в переднезадней проекции, когда при разогнутом предплечье
на тени формирующего блока наслаиваются тени ядер окосте-
нения в верхушке локтевого отростка, которых тоже бывает
несколько, и появляются они примерно в те же возрастные
сроки, что и ядра окостенения блока. Таким образом искус-
ственно завышается частота повреждений блока плечевой
кости.
Определенным подспорьем в диагностике повреждения
головочки и блока являются данные рентгенографии в боковой
проекции. В норме оси головочки и блока по отношению к сред-
ней оси диафиза плечевой кости находятся под разными угла-
ми. У головочки этот эпифизарный угол менее тупой, у блока
он более тупой, его ось почти продолжает прямую ось плече-
вой кости. Нарушение этой закономерности взаиморасполо-
жения эпифиза плечевой кости к ее диафизу при соответствую-
щей клинической симптоматике может служить вполне досто-
верным диагностическим признаком повреждения того или
иного анатомического образования.
При эпифизарных и эпиметафизарных повреждениях ди-
стального отдела плечевой кости находят применение как кон-
сервативные, так и оперативные методы лечения. Из консер-
вативных способов методом выбора является одномоментная
закрытая ручная репозиция отломков с последующей иммоби-
лизацией конечности глубокой задней гипсовой шиной. В ряде
случаев применима закрытая чрезкожная фиксация отломка
спицей.
Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым
в детской практике является открытое сопоставление и фикса-
ция отломков спицей Киршнера. Показаниями для консерва-
тивного лечения являются переломы и эпифизеолизы без сме-
щения отломков и при наличии боковых, переднезадних и не-
больших угловых смещений по типу частичного бокового
сдвига, без ротации фрагментов. Вправление производится
под наркозом. После контрольной рентгенографии, подтвер-
ждающей правильное стояние отломков и достаточный контакт
между ними, накладывается задняя гипсовая шина от плече-
вого сустава до основания пальцев кисти сроком на три недели.
Предплечью и кисти как при повреждениях головочки, так
и блока, придается среднее положение между супинацией
и пронацией.
Показания к оперативному лечению возникают при пере-
ломах с полным разобщением отломков и преобладанием рота-
ционного компонента смещения, при наличии внутрисуставных

165
поворотов фрагментов, внедрении эпифизарных отломков
головочки или блока в лучевую или венечную ямки, при непол-
ном закрытом сопоставлении фрагментов, когда этому препят-
ствуют поврежденные ущемленные окружающие мягкие ткани,
в том числе капсула сустава, а также в случаях вторичных
смещений. Экономным доступом обнажается только область
материнского ложа, к которому подводится смещенный фраг-
мент. Тщательно оберегаются прикрепляющиеся к отломкам
мягкотканные структуры, осуществляющие кровоснабжение.
Отломки анатомично сопоставляются и прикалываются одной
или двумя спицами. При зашивании операционной раны проти-
воположный конец спицы предпочтительнее оставлять поверх
кожи во избежание повторных вмешательств, связанных с уда-
лением спиц при подкожном их погружении (рис. 43).
При эпиметафизарных переломах блока с ротационным
компонентом смещения хирургический доступ более сложный
из-за расположения по переднемедиальной поверхности ди-
стального отдела плеча основного сосудисто-нервного пучка
конечности, а по заднемедиальному краю — локтевого нерва.
Ориентируясь на пульсацию плечевой артерии, продольный
разрез длиной 3—4 см производится медиальнее артерии,
в проекции медиального надмыщелка и идущего от него кверху
гребня плечевой кости. При извлечении отломков следует
соблюдать осторожность ввиду расположения по задненижней
поверхности медиального надмыщелка интимно связанного
с ним локтевого нерва (рис. 44).
При чисто эпифизарных переломах головочки или блока,
когда фрагмент смещается соответственно в направлении луче-
вой или венечной ямок, бескровным путем его извлечь и сопо-
ставить не представляется возможным. Возникают абсолют-
ные показания для оперативного вмешательства. В этих слу-




Рис. 43
Эпиметафизарный
перелом головочки
плечевой кости до
и после открытого
вправления с фикса-
цией фрагмента спи-
цей

166
Рис. 44
Эпиметафизарный
перелом блока пле-
чевой кости до и по-
сле открытого вправ-
ления с фиксацией
фрагмента спицей

чаях предпочтительнее передний срединный доступ, ориенти-
ром для которого является сухожилие двуглавой мышцы плеча.
При переломах головочки плеча кожный разрез длиной 3—
4 см производится по латеральному краю сухожилия, при
повреждениях эпифиза блока — по медиальному. В том и дру-
гом случае нижний край разреза не должен распространяться
на поперечные кожные складки локтевого сгиба. При необхо-
димости расширения доступа направление кожного разреза
вниз должно иметь штыкообразную форму. После рассечения
фасции по латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы
плеча волокна последней отводятся в медиальную сторону,
а располагающиеся сбоку от нее лучевой и кожно-мышечный
нерв отводятся латерально. В образовавшемся пространстве
продольно разводятся волокна плечевой мышцы и после рас-
сечения капсулы сустава обнажается место перелома.
При локализации перелома эпифиза в области блока фас-
ция рассекается по медиальному краю сухожилия двуглавой
мышцы. Волокна последней отводятся в латеральную сторону,
а основной сосудисто-нервный пучок в составе плечевой арте-
рии, срединного нерва и сопровождающих глубоких вен слегка
отводится в медиальном направлении. В образовавшемся про-
межутке тупо разводятся волокна плечевой мышцы и после
рассечения капсулы сустава обнажается место повреждения.
Опыт показывает, что сместившийся в венечную ямку эпифи-
зарный фрагмент прочно удерживается там венечным отрост-
ком. Хирургу приходится извлекать его, сдвигать вниз и сопо-
ставлять с материнским ложем, манипулируя элеватором и
пинцетом. Фиксацию можно осуществлять двояко — или при-
калыванием фрагмента спицей к материнскому ложу спереди
назад и снизу вверх через покровный хрящ, или заводя спицу
сзади через прокол кожи в материнском ложе и сопоставлен-

167
ный эпифиз, не доходя до поверхности суставного хряща.
Тактика диктуется направлением плоскости перелома. В таких
случаях противоположный конец спицы оставляется поверх
кожи, закрывается стерильной повязкой и гипсовой ши-
ной (рис. 45).
После той и другой операции иммобилизация конечности
с помощью гипсовой шины от плечевого пояса до основания
пальцев осуществляется в течение трех недель, после чего шина
постепенно превращается в съемную и начинается физиофунк-
циональный период лечения. На четвертой неделе спица уда-
ляется.
Восстановление функции сустава начинают только с по-
мощью активных движений под руководством методиста по
ЛФК или медсестры. Весьма эффективны у детей системати-
ческие групповые занятия лечебной гимнастикой, вызываю-
щие у них своеобразное чувство соревнования, с включением
целенаправленных видов игр, способствующих ускорению вос-
становления движений в локтевом суставе по сравнению
с обычными индивидуальными занятиями. Пассивные насиль-
ственные упражнения, причиняющие детям боли, приносят
только вред и в детской травматологической практике после
свежих повреждений применяться не должны.
Сроки восстановления функции локтевого сустава после
повреждений дистальной суставной поверхности плечевой
кости в неосложненных случаях составляют в среднем 8—10
недель. После повреждения в области головочки раньше вос-
станавливаются сгибательные и разгибательные движения
в локтевом суставе и дольше продолжается восстановление
супинации и пронации. После повреждений в области блока,
наоборот, раньше восстанавливаются про- и супинационные
движения и дольше продолжается разработка функции сгиба-
ния и разгибания предплечья.




Рис. 45
Эпифизарный пере-
лом блока плечевой
кости до и после
открытого вправле-
ния с фиксацией
фрагмента спицей

168
Одномоментное закрытое вправление отломков с последую-
щей иммобилизацией конечности гипсовой шиной нами было
применено у 536 детей, подкожная фиксация фрагмента
спицей — у 79. Открытое сопоставление с фиксацией отломков
спицей по типу прикалывания было произведено у 1672 боль-
ных преимущественно с эпиметафизарными переломами
и остеоэпифизеолизами головочки плечевой кости. При эпифи-
зарных переломах головочки и блока все 58 больных были
подвергнуты оперативному лечению, ввиду стойкого смещения
фрагментов в направлении лучевой и венечной ямок. Серьез-
ных осложнений как после консервативного, так и оператив-
ного лечения свежих эпиметафизарных повреждений нами не
наблюдалось. При эпифизарных переломах у двух пациентов
наблюдались стойкие контрактуры. В одном случае после опе-
ративного сопоставления из латерального доступа, в другом —
после необоснованного удаления отломка эпифиза головочки,
произведенного в другом лечебном учреждении. К нам он по-
ступил через месяц. Проводилось комплексное физиофункцио-
нальное лечение, капсулотомия с последующим наложением
шарнирно-дистракционного аппарата. В ближайшие сроки
наступило значительное улучшение, в отдаленном периоде
контрактура рецидивировала.
Повреждения надмыщелков
Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, рас-
положены внесуставно. Их повреждения, носящие по механо-
генезу преимущественно отрывной характер, проявляются
в четырех вариантах. При первом варианте значительного
смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав
не проникает. При втором варианте отрыв надмыщелка сопро-
вождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава.
К третьему варианту относятся случаи ущемления костного
фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости
и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения
фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические
обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фраг-
мент опустился до уровня суставной щели, которая при этом
должна зиять. То и другое создается при резком отклонении
предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутри-
суставное ущемление может произойти и — редко — во время
травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении
вывиха костей предплечья.
Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда,
когда величина травмирующей силы приводит не только
к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья.

169
Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву
прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем
большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелате-
ральными.
В наших наблюдениях повреждения медиального надмы-
щелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С по-
вреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незна-
чительным смещением было 956 больных, что составляет
17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента —
45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным
ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных
и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей
предплечья — у 22,5 % больных.
Изолированные переломы латерального надмыщелка, как
самостоятельные повреждения, нам не встречались. Отрывы
латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с выви-
хами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отде-
лялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка
плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком.
При повреждениях медиального надмыщелка нередко
встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникаю-
щие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные
сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несо-
поставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, спо-
собствующие развитию в последующем вторичной варусной
деформации конечности на уровне локтевого сустава.
К л и н и ч е с к а я и р е н т г е н о л о г и ч е с к а я сим-
п т о м а т о л о г и я и д и а г н о с т и к а . Преимущественно
средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм
травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением сило-
вых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность
повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология
определяется тяжестью травмы. При переломах надмыщелков
без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава
отмечается умеренная припухлость по соответствующей боко-
вой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при
пальпации и умеренное болезненное ограничение активных
движений в суставе. Пассивные движения в суставе обычно
бывают мало нарушены.
Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, зна-
чительная припухлость с синюшными пятнами на стороне
одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограни-
чение как активных, так и пассивных движений в суставе свой-
ственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, со-
провождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным

170
смещением фрагментов. Несмотря на обширную гемор-
рагическую инфильтрацию тканей, при методичной береж-
ной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно
установить.
В анамнезе большинства этих пострадавших имеются ука-
зания на перенесенный вывих, устраненный на месте проис-
шествия тренером, медработником или другим лицом. При
третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет
место та же клиническая симптоматология, только более отяго-
щенная острыми болями в суставе при попытках активных
и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава,
обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента. При
четвертом варианте повреждения к описанным клиническим
симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогну-
тое положение предплечья и нарушения конфигурации области
локтевого сустава, характерные для заднелатерального вьюиха
костей предплечья.
При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латераль-
ной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избы-
точно выступающие контуры головки лучевой кости и верхуш-
ки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым
сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные дви-
жения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное
сгибание предплечья при избыточной его боковой подвиж-
ности.
Решающая роль в установлении диагноза и определении
разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим
данным, расшифровка которых представляет не всегда про-
стую задачу. При первом варианте повреждения, когда от
небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отде-
ляется без разрыва капсулы сустава, значительных его смеще-
ний не бывает. При сохранении правильного противопостав-
ления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами нахо-
дится на одинаковом расстоянии от материнского ложа.
В этих случаях пространственное его взаиморасположение,
как и в норме, определяется только по переднезадней рентге-
нограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры
дистального суставного конца плечевой кости и линия пере-
лома не видна.
В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепля-
ется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его
тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при непол-
ном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром

171
кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в
боковой. Это очень важное в диагностическом отношении
явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограм-
мы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления.

<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>