<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут
составить два момента. Первый заключается в том, что перед-
ний край материнского ложа медиального надмыщелка на
переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно
больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за кон-
тур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка,
ущемленного в таких случаях.
Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку
рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что уще-
мившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент
надмыщелка принимается за тень формирующегося из не-
скольких ядер окостенения блока. Способствует этому и воз-
раст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая
частота повреждений надмыщелков и время оссификации
блока.
Типичным рентгенологическим признаком внутрисустав-
ного ущемления медиального надмыщелка является зияние
суставной щели, определяемое на переднезадней рентгено-
грамме в виде клиновидного ее расширения с медиальной
стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне про-
светления возникшего пространства между суставными поверх-
ностями блока и локтевого отростка. Существенным подспорь-
ем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального
надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение
предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки
зрения важно также учитывать, что ядро окостенения меди-
ального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а лате-
рального — с 12—13 лет.
Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы
обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном воз-
расте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы
латерального. Последствия перенесенного повреждения лате-
рального надмыщелка, окостеневающего в более позднее вре-
мя, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения
за этими пациентами.'
Л е ч е б н а я т а к т и к а . При отрывах надмыщелков без
боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии
фрагмент остается в положении правильного противопоставле-
ния материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-
172
марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под
прямым углом\ конечность накладывается гипсовая шина от
плечевого пояс^ до основания пальцев на 12—14 дней.
При большей\величине диастаза, особенно через несколько
дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материн-
скому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкож-
ного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой
цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается
и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым
зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не
электродрелью, так как, вводя вращательными движениями
спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощу-
щать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его
руки, что является хорошим показателем правильного центри-
рованного направления спицы. Если ощущается слабое сопро-
тивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из
них, введение следует повторить или ввести рядом другую спи-
цу, избрав более правильное ее направление. Периферический
конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под
прямым углом (для удобства последующего удаления враща-
тельными движениями) и закрывается стерильной повязкой
и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.
Оставление смещенного фрагмента свободным, без фикса-
ции к его основанию, всегда чревато опасностью несращения.
Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или
апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокра-
щения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально
смещенным в небольшой степени, в последующем он может
отдалиться от своего основания.
В случаях более значительного смещения надмыщелка,
с наличием ротационного компонента, при несвежих повре-
ждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при остав-
шихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха пред-
плечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.
В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности
повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопрово-
ждаются разрывом капсулы локтевого сустава.
При операциях в области латерального надмыщелка поло-
жение больного на операционном столе обычное — на спине
при согнутом под прямым углом предплечье. Оперативные
вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее
производить в положении больного на животе с полуповоротом
на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и роти-

173
рованной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобо-
ждаются руки одного ассистента, вынужденного при положе-
нии больного на спине во время всей операции максимально
ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область мани-
пуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка
к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза
отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней рота-
цией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ,
расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию
смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф.,
1978).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Из медиального доступа длиной
5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной
фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким
элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой
нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконеч-
ного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется
к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2—
3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная
фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический
конец спицы оставляется поверх кожи. Операционная рана
закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согну-
тую под прямым углом конечность накладывается гипсовая
шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются
швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в
съемную и начинается физиофункциональный период лечения
(рис. 46).
Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная
репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха
костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации




Рис. 46
Перелом медиально-
го надмыщелка пле-
чевой кости до и по-
сле открытого впра-
вления с фиксацией
фрагмента спицей

174
фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме опреде-
ляется достаточный контакт между фрагментами, у большин-
ства больных, к^ак по литературным данным, так и согласно
нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает. Из 1686 не-
оперированных больных с отрывами надмыщелков при раз-
личных вариантах его повреждения у 72 из проанализирован-
ных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался сво-
бодным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня сустав-
ной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции
конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со вре-
менем появились явления вторичного неврита локтевого нерва,
неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными
результатами.
Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внут-
рисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием
репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш
взгляд, ничем не оправдана. Во-первых, это наносит дополни-
тельную травматизацию уже поврежденным внутри- и около-
суставным тканям, что неизбежно сказывается на их после-
дующем заживлении. Во-вторых, никогда не существует гаран-
тии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова
не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после
удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление
надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта,
которая обеспечивает его сращение. Все эти больные, по при-
знанию тех же авторов, через несколько дней оперируются.
По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущем-
ления в срочном порядке показано оперативное вмешатель-
ство, направленное на бережное извлечение фрагмента из
сустава и фиксацию его к своему основанию.
Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопут-
ствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заклю-
чается в следующем. Стремление одновременно устранить вы-
вих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного
закрытого ручного вправления не оправдывается. Первона-
чально следует устранить вывих и произвести контрольную
рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка тре-
бует открытой его репозиции и фиксации. Внутрисуставных
ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья
не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным,
то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха
после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно
смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значи-

175
тельно меньшую травму в области латерального/надмыщелка.
После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно
хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как
правило, не требуется. I
Как после консервативного, так и оперативного лечения,
когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприят-
ным, функция конечности полностью восстанавливается. Во
всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения
отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от вер-
хушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение
силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой.
У многих бывших пациентов нами наблюдались локализован-
ные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу
локтевого нерва, неполное разгибание предплечья. В 27 случаях
в различные сроки после травмы возникали явления неврита
локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного
надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятель-
ная операция без сопоставления или удаления надмыщел-
ка себя не оправдывает.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Клинико-анатомические и биомеханиче-
с к и е о с о б е н н о с т и . Переломы и вывихи костей пред-
плечья по частоте занимают первое место как среди переломов
других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по от-
ношению к повреждениям других локализаций опорно-
двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и много-
образию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей
предплечья весьма сходны.
Среди всех переломов костей предплечья на первом месте
стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолиро-
ванные переломы локтевой кости, и среднее между ними ме-
сто занимают переломы обеих костей.
У детей, как и у взрослых, наблюдается относительно оди-
наковая закономерность в локализации диафизарных пере-
ломов и характерные для них типичные виды смещения отлом-
ков в зависимости от уровня перелома: чаще всего поврежде-
ния приходятся на дистальный отдел предплечья, на втором
месте по частоте находятся переломы средней трети и на
третьем — повреждения проксимального отдела. Наблюдается
примерно та же частота, что и у взрослых, переломов
локтевого отростка, повреждений Монтеджа и Галеацци
и другие.

176
Высокая 1:равматизация лучевой кости может быть объяс-
нена большей \ее мобильностью, относительно большей функ-
циональной длиной по сравнению с локтевой костью.
Однако существуют некоторые существенные особен-
ности детского скелета. Меньше всего отмечается различий
по сравнению со «взрослыми, пострадавшими в диафизарных
переломах, за исключением того, что в младшем и среднем
школьном возрасте довольно часто встречаются своеобраз-
ные поперечные переломы в дистальном метафизарном отде-
ле костей предплечья. Они присущи именно этому возрасту
и не характерны для детей дошкольного возраста и не встре-
чаются у взрослых людей. Основные же различия наблюдают-
ся в характеристиках эпиметафизарных повреждений про-
ксимального, отдела лучевой кости и дистального отдела обеих
костей предплечья.
В детском возрасте чаще возникают поперечные пере-
ломы на границе шейки и головки лучевой кости, нередко
с вывихами отломанной головки, у взрослых пациентов пре-
обладают многооскольчатые и так называемые «долотные»
переломы головки лучевой кости. В дистальном отделе костей
предплечья у взрослых людей преобладают переломы луче-
вой кости в типичном месте без или с отрывами шиловид-
ного отростка локтевой. У детей на этом уровне возникают
самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в ви-
де эпифизарных, эпиметафизарных и метафизарных пере-
ломов, а также эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Все
эти весьма многочисленные разновидности повреждений бу-
дут рассмотрены ниже. Изложению отдельных локализаций
переломов предплечья предпосланы некоторые важные све-
дения относительно предплечья из области возрастной ана-
томии, физиологии и биомеханики.
Анатомо-физиологические и биомеханические характе-
ристики предплечья достаточно сложны. Мышцы в области
предплечья, выполняя сгибательную, разгибательную, ком-
прессирующую и ротирующую функции, обеспечивают в
норме исключительную функциональность его, а при возникно-
вении перелома определяют самые разнообразные виды сме-
щения отломков. На уровне предплечья располагается три
вида мышц. Одни из них — двусуставные — начинаются от
плечевой кости и прикрепляются в области кисти. Другие —
односуставные,— начинаясь от плечевой кости, заканчи-
ваются на предплечье, а третьи — многосуставные, беря на-
чало от плечевой кости или костей предплечья на различных
уровнях, разветвляются и вплетаются в сухожильно-апонев-

177
ротические растяжения, прикрепляющиеся к дистальным от-
делам кисти и фалангам пальцев.
Форма, взаиморасположение и размеры самих костей пред-
плечья создают максимально благоприятные условия для вы-
полнения разносторонней функции мышц. -Имея сложный
рельеф, особенно в суставообразующей своей части, они яв-
ляются не только рычагами, несущими опорную функцию,
но и служат шарнирами, обеспечивающими вращательные
движения. Как отдельные анатомические образования ске-
лета лучевая и локтевая кости имеют примерно одинаковую
длину. Однако, благодаря тому, что локтевая кость начина-
ется позади суставной поверхности плеча локтевым отрост-
ком, а лучевая располагается впереди головочки плечевой
кости, в дистальном отделе они заканчиваются на разных
уровнях. В частности, лучевая кость занимает более дисталь-
ное положение, необходимое для осуществления про- и супи-
национных движений.
Пронационная и супинационная функции предплечья на-
столько сложны, что биомеханические условия, их обеспе-
чивающие, заслуживают более подробного рассмотрения.
В отличие от однокостного сегмента — плеча, свободно осу-
ществляющего ротационные движения, в области локтевого
сустава ротационные движения всего предплечья невоз-
можны в связи с блоковидной артикуляцией локтевой кости
в плечелоктевом сочленении. Поэтому всю вращательную
функцию предплечья берет на себя лучевая кость. С одной
стороны, это возможно за счет наличия в проксимальном ее
отделе головки, имеющей своеобразную полуцилиндричес-
кую форму с выемкой вверху и покрытой сверху и вокруг
покровным хрящом. С головчатым возвышением она обра-
зует шаровидный сустав, а с локтевой костью — шарнирный.
С другой стороны, этому способствует большая функциональ-
ная длина лучевой кости и наличие в дистальном отделе
предплечья второго шарнирного сустава — с локтевой костью.
Во время про- и супинационных движений лучевая кость
в проксимальном отделе вращается вокруг своей оси, а в
дистальном, кроме того, и вокруг головки локтевой кости.
Важно заметить, что амплитуда про- и супинационных движе-
ний предплечья в проксимальном отделе предплечья мини-
мальна и максимальна в дистальном, где шиловидный от-
росток лучевой кости, перемещаясь из крайнего положения
супинации в крайнее положение пронации, проделывает путь
больше полукруга, а при выпрямленной конечности за счет
возможных ротационных движений плеча образует почти

178
полный круг.; В положении полной пронации предплечья лу-
чевая и локтевая кости перекрещиваются, дистальные их
концы становится на одном уровне, временно как бы меняясь
местами.
В осуществлении про- и супинационных движений пред-
плечья большое значение имеет тесная взаимосвязь и содру-
жественная функциональная деятельность проксимального
и дистального радиоульнарных сочленений. Вращательные
движения в дистальном радиоульнарном сочленении осущест-
вляются только синергично движениям в проксимальном,
а вращательные движения в проксимальном радиоульнарном
сочленении возможны только при условии функционально
большей длины лучевой кости по отношению к локтевой.
Следует иметь в виду, что во время вращательных про- и супи-
национных движений предплечья лучевая кость не только
вращается вокруг локтевой, но и одновременно перемеща-
ется по отношению к ней по длине. Из клинической прак-
тики хорошо известно, что повреждения радиоульнарных
сочленений неминуемо сказываются ограничением про- и
супинационной функции предплечья.
Следует подчеркнуть, что только при сохранении всех
этих анатомо-физиологических и биомеханических условий
может осуществляться безупречная функциональная деятель-
ность предплечья.
В этой связи заслуживает упоминания существенная фун-
кциональная роль межкостной мембраны предплечья. По
своей структуре она представляет эластичное сухожильно-
апоневротическое растяжение, занимающее весь межкост-
ный промежуток, интимно вплетаясь в надкостницу гребней
костей предплечья. Это не пассивное механическое образо-
вание, как бы разделяющее толщу предплечья в виде пере-
городки на переднюю и заднюю половины, скрепляя кости
предплечья между собой. Оно весьма динамично, в него вплета-
ются мышцы с обеих сторон, в нем содержатся клетчаточ-
ные пространства, содержащие сосуды и нервы. Расположе-
ние лучевой и локтевой костей по отношению друг к другу
меняет размеры и взаиморасположение его содержимого в за-
висимости от степени пронации и супинации. Максимальных
своих размеров мембрана достигает, когда кости предплечья,
обращенные своими выпуклостями соответственно в луче-
вую и локтевую стороны, занимают крайние свои позиции,
то есть положения максимальной супинации. По мере умень-
шения супинации и достижения все большей степени прона-
ции межкостный промежуток суживается и наибольшей де-
формации подвергается в положении полной пронации, когда

. 179
кости предплечья, перекрещиваясь, максимально прибли-
жаются друг к другу. Следовательно, при переломе, особен-
но обеих костей предплечья на одном уровне, сопутст-
вующие кровоизлияния, нарушения целости межкостной
мембраны, смещения костных отломков в сторону межкостно-
го промежутка, неизбежно возникающие рубцовые процессы
на уровне перелома будут способствовать сужению меж-
костного промежутка, его деформированию и ограничению
последующей про- и супинационной функции предплечья. По-
этому в зависимости от уровня перелома так важно как во вре-
мя, так и после репозиции придавать предплечью определен-
ное положение, в котором бы достигалось полное расслаб-
ление мембраны и сопоставление отломков, была восстанов-
лена правильная ось обеих костей предплечья и сохранялось
равновесие мышц, прикрепляющихся к концам отломков на
уровне перелома. Это создает главное условие для предотвра-
щения вторичного смещения отломков, благоприятного за-
живления перелома и максимального сокращения сроков вос-
становления функции конечности.
Каждая из костей предплечья имеет свою физиологичес-
кую кривизну, в локтевой она направлена в тыльную сторо-
ну или кзади, лучевая кость искривлена также кзади и в свою
лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать
при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых
смещениях. В частности, допустимыми смещениями счита-
ются только те смещения под углом, которые имеют не бо-
лее 10° и направлены в сторону естественной физиологичес-
кой кривизны данной кости. Более выраженные искривления
в естественном направлении и любой степени угловое смеще-
ние в сторону, противоположную присущей анатомической
кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со време-
нем не подвергаются самокоррекции и препятствуют пра-
вильной функциональной деятельности мышц.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Повреждения локтевого отростка у детей возникают пре-
имущественно после 10 лет, встречаются в трех основных
разновидностях в виде переломов на различных уровнях,
эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В нашей практике по-
вреждения локтевого отростка наблюдались у 412 пациентов,
что составляет 5,6 % по отношению ко всем повреждениям
проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных
и стационарных больных, вместе взятых.

180
Механизм травмы обычно прямой — падение на согну-
тый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка.
С лечебно-тактической точки зрения следует различать два
вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибатель-
ного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного
аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще,
чем с разрывом.

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>