<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

делении лечебной тактики и прогнозировании исходов. В норме
наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоян-
ного развития костей за счет интерстициального, аппози-
ционного и энхондрального роста, главными источниками
которых являются надкостница, камбинальные элементы
всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны,
расположенные в проксимальных и дистальных отделах длин-
ных костей, а также по периметру плоских пластинчатых
костей.
Применительно к повреждениям костной системы в дет-
ском возрасте представляют интерес данные о том, что прок-
симальный и дистальный эпиметафизарные участки длинных
трубчатых костей обладают неодинаковой интенсивностью
роста. Ростковые зоны длинных костей, обладающие большей
активностью роста, в последующем значительно позднее сино-
стозируются по сравнению с ростковыми зонами с меньшей
интенсивностью роста.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика повреждений костей у детей основана на тех
же принципах, что и у взрослых, с той лишь особенностью,
что установление прямого контакта с детьми часто бывает
затруднено. Жалобы у детей могут быть конкретными и опре-
деленными только в старшем возрасте. В первые же годы жиз-
ни ребенка они мало понятны и обычно проявляются общим

11
беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать
близкую к истине информацию. Достоверность механизма
повреждения у детей установить трудно. Анамнез — этот
классический, никогда не стареющий метод исследования
больного, у детей большей частью также невозможен или нето-
чен, так как существенные элементы травм нередко остаются
затаенными из опасения наказания, а родители или другие
лица, сопровождающие пострадавшего ребенка, о характере
травмы узнают обычно уже после случившегося.
В то же время для многих повреждений характерен опре-
деленный механизм травмы. Одним из типичных примеров
является поведение ребенка, у которого во время резкого потя-
гивания за руку произошел пронационный подвывих (или
вывих) головки лучевой кости. Рука у него пассивно свисает,
прикоснуться к ней он не позволяет, не указывая, однако,
на болезненный участок, и решительно отказывается проде-
монстрировать функциональные возможности поврежденной
ручки. В этом случае клиника повреждения наводит врача
на мысль о типичном механизме травмы и правильном диаг-
нозе. Невзирая на трудности собирания анамнеза и своеобра-
зие жалоб, клиническое обследование ребенка, как основ-
ной и ведущий метод объективного обнаружения имеющихся
у него признаков повреждения, должно быть проведено со
всей тщательностью.
Первоначально оценивается общее состояние пациента.
Внимание к оценке общего состояния жизнеобеспечивающих
систем при поступлении детей с повреждениями, особенно
с множественными и сочетанными, очень важно. Клиницисту
прежде всего надлежит срочно установить ведущее, домини-
рующее повреждение. Современная детская травма сопровож-
дается нередко травматическим шоком, внутренним или на-
ружным кровотечением, явлениями декомпенсации сердечно-
сосудистой деятельности, протекающими в детском возрасте
более скрыто, но значительно отягощающими прогноз и тре-
бующими самых решительных реанимационных мероприятий.
Интерпретация рентгенограмм при повреждениях костей
и суставов у детей не всегда представляет легкую задачу,
не говоря уже о затруднениях, связанных с техническим их
производством ввиду необходимости придания телу ребенка
или отдельной его конечности определенного положения и
соблюдения нужной экспозиции. Расшифровка рентгенологи-
ческих данных также не всегда проста из-за хрящевых про-
светлений, обусловленных тенями сосудов, ростковыми зона-
ми, участками возрастной перестройки костей и т. д. В связи

12
с этим в сомнительных случаях приходится прибегать к произ-
водству рентгенографии здоровых симметричных участков
скелета, строго соблюдая те же укладки и идентичные
технические условия.

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ ОТЛОМКОВ
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
У детей, как и у взрослых, различают при переломах четыре
основных вида смещения костных отломков — по длине,
ширине, под углом и ротационные. В детской травматологи-
ческой практике их дифференциация и анализ представляют
большой интерес как с точки зрения рациональных методов
их устранения, так и относительно возможной их допусти-
мости в той или иной степени, с учетом продолжающегося
роста детского скелета. Исходя из технической трудности
ликвидации того или иного вида смещения и возможных не-
благоприятных последствий в случае неполного их устранения,
целесообразно характеристики смещений расположить в опре-
деленной последовательности.
Первейшего внимания заслуживают р о т а ц и о н н ы е
с м е щ е н и я , как самые неблагоприятные. Прежде всего,
они не всегда обнаруживаются, так как назначается рентгено-
графия обычно только области перелома без соседних суста-
вов, которая при одинаковых переднезадних и боковых разме-
рах тени костного сегмента на данном уровне не позволяет
врачу определить вращательный компонент смещения отлом-
ков относительно друг друга. В таких случаях очень важное
значение имеет внимательное изучения рельефа плоскости
излома обоих костных фрагментов и нарушения их противо-
поставления, а также данные клинического исследования
больного. Констатация изменений пространственного взаимо-
расположения дистального отдела конечности на уровне
перелома по отношению к проксимальному подтверждает
наступившее ротационное смещение.
Ротационное смещение во всех случаях подлежит обяза-
тельному устранению, что при наличии других компонентов
смещения следует делать в первую очередь, так как без пред-
варительного приведения в состояние противопоставления
плоскостей излома обоих костных отломков нельзя ликвиди-
ровать всегда имеющую место при ротационном смещении
интерпозицию надкостницы, мышц и других мягких тканей,
а это делает невозможным устранение и других видов смеще-
ния отломкОв, в особенности по ширине.

13
В техническом отношении устранение ротационного сме-
щения отломков не представляет каких-либо затруднений,
а оставление, даже при ликвидации всех остальных смещений,
грозит консолидацией фрагментов при скрученном положении
одного участка конечности по отношению к другому в усло-
виях измененного направления мышц, сосудов, нервов и других
анатомических образований, что даже при прочих благопри-
ятных условиях неизбежно сказывается на функциональном
состоянии конечности. Таким образом, ротационные смещения
костных отломков по всем своим характеристикам считаются
наиболее неблагоприятными и подлежащими во всех случаях
полному устранению.
О с е в ы е с м е щ е н и я по своим особенностям также
относятся к недопустимым, к тому же в детской травматоло-
гической практике встречаются наиболее часто. В техническом
отношении они не представляют особых трудностей для репо-
зиции, правда, за исключением угловых смещений при сохра-
нившейся корковой пластинке с вогнутой стороны лучевой
и большеберцовой костей при изолированных их переломах,
что иногда можно встретить у маленьких детей. При исправле-
нии такой угловой деформации следует разорвать эту пла-
стинку во избежание рецидива смещения под повязкой. Всегда
для врача является волнующим решение вопроса — как быть,
если у пострадавшего сохраняется остаточное угловое смеще-
ние после репозиции или возник частичный рецидив и для
устранения его необходимо снятие повязки, повторная дача
ребенку наркоза и т. д. Приходится думать о возможных
негативных анатомо-физиологических последствиях. Опыт
многочисленных авторов, собственные клинические и рент-
генологические наблюдения позволяют рекомендовать на этот
счет руководствоваться следующим положением. Допусти-
мыми угловыми смещениями отломков можно считать лишь
такие, величина которых не более 10°, и направлены они кри-
визной в сторону естественного физиологического искривле-
ния данной кости. Деформация, более выраженная в направ-
лении естественной кривизны кости, а также любая степень
углового искривления, выпрямляющая кость, а тем более
искривляющая ось в сторону, противоположную физиоло-
гической форме ее, считается неблагоприятной, как препят-
ствующая нормальной функциональной деятельности мышц
и не поддающаяся самокоррекции. Лишь в исключительных
случаях, пишет Н. Г. Дамье (1968), допустимо оставлять
угловые смещения вблизи суставов, не превышающие 5—10°,
и то только в плоскости движений в суставе, хотя и такая
допустимость весьма относительна и не всегда возможна.

14
Оставленные, например, так называемые переднезадние
угловые смещения после чрезмыщелковых и надмыщелковых
переломов плечевой кости в сторону уменьшения физиологи-
ческого эпифизарного угла ведут к стойкому избыточному
сгибанию и ограничению полного разгибания в локтевом
суставе. Неустраненное смещение дистального фрагмента
кзади с тенденцией к выравниванию дистального суставного
конца плечевой кости ведет к необратимому избыточному
переразгибанию в локтевом суставе и невозможности полного
сгибания предплечья, в результате нарушается стабильность
локтевого сустава и теряется полноценность функции всей
верхней конечности. Стойкая угловая деформация в этой обла-
сти со временем не самоисправляется, в процессе роста плече-
вой кости от локтевого сустава не отдаляется, сглаживаются
только острые края отломков на уровне вершины искривления.
Следует подчеркнуть, что в ближайшие и отдаленные сроки
наблюдения остаются также стойкими оставленные умеренные
неблагоприятные угловые смещения костей голени и предпле-
чья. Нарушения оси ведущих костей этих двукостных сег-
ментов — лучевой и болыпеберцовой — не проходят бесследно
и бывают заметны долгие годы не только косметически,
но неминуемо отражаются на функции мышц и соседних
суставов.
С м е щ е н и я по д л и н е сочетаются со смещением по
ширине, особенно при поперечных переломах костного сег-
мента. О степени допустимого захождения фрагментов по
длине у детей существуют различные мнения с соответствую-
щими доводами, в которых некоторые авторы доходят до край-
ности, рекомендуя их даже как целесообразные. Так, напри-
мер, К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978) указывают, что
у больных с политравмой можно предпочесть укорочение
сегмента на 2—3 см, чем предпринимать дополнительно трав-
мирующие мероприятия по восстановлению анатомической
длины. Первоначальное укорочение ноги в этих случаях, по их
наблюдениям, ликвидируется самостоятельно за 2—4 месяца.
Однако опыт все же говорит о том, что остаточные смеще-
ния, в том числе и по длине,— суть нежелательны, т. к. нет
гарантий, что эти деформации не скажутся на росте и развитии
функций конечности. Надо думать, что такая точка зрения,
связанная с преувеличением способности детских костей
к самокоррекции, не способствует повышению качества лече-
ния детей с переломами костей. В этом также проявляется
определенная несостоятельность утверждений, что укорочения
костных сегментов верхней конечности не оказывают суще-
ственного влияния на ее функцию. Лишение нормальной

15
физиологической длины мышц, сосудов, нервов и других ана-
томических структур растущего костного сегмента никак не
может способствовать правильному анатомическому и функци-
ональному развитию и формированию конечности.
Из-за опасности увеличения оставленных смещений кост-
ных отломков по длине за счет возможных вторичных смеще-
ний первичные смещения такого рода как области нижних,
так и верхних конечностей также следует стремиться.пол-
ностью устранять. В зависимости от конкретного случая это
осуществляется способами одномоментной репозиции, методом
постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а в необхо-
димых случаях, преимущественно у детей старшего возраста,
с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов и от-
крытого сопоставления с фиксацией фрагментов.
В истории учения о переломах костей были периоды
абсолютизации иммобилизирующих повязок и периоды увле-
чения функциональным методом лечения, пренебрежения
принципом создания неподвижного контакта для обеспече-
ния полноценного регенерата. Сегодня можно сформулиро-
вать постулат: функциональное восстановление — через анато-
мическое восстановление. Другими словами, нужно хорошо
вправить отломки, обеспечить на оптимальный срок должную
фиксацию отломков и хорошее кровоснабжение области пере-
лома и, уделив максимум внимания реабилитации, достичь
желаемой конечной цели — восстановления функции.
Смещения к о с т н ы х отломков по ширине,
сочетающиеся, как правило, с другими компонентами сме-
щения, отличаются особыми трудностями, связанными с их
устранением. Они бывают вызваны самой травмой и воздей-
ствием сократившихся мышц, сопровождаются в большей
или меньшей мере выраженной интерпозицией мягких тканей.
Смещаясь в стороны, костные отломки разрушают на своем
пути окружающие ткани, начиная с надкостницы, и для сопо-
ставления необходим учет двух основных моментов. Первый
из них заключается в том, что закрытым способом повторить
в обратном направлении пройденный костными отломками
путь проблематично, так как смещения отломков только по
ширине изолированными бывают редко, чаще они сочетаются
с другими видами смещения — ротационными, продольными,
угловыми и т. д. В этом отношении сопоставление отломков
облегчает соблюдение определенной последовательности
в устранении отдельных компонентов смещения. С целью
восстановления правильных пространственных взаимоотноше-
ний между плоскостями излома обоих костных отломков
и мягкотканных анатомических структур в первую очередь

16
требуется устранить ротационное смещение, затем — про-
дольное и боковое и в последнюю очередь — угловое. Этим
создаются условия для ликвидации или предупреждения
явлений интерпозиции, возвращения отломков в пределы
отслоившегося периостального чехла. Заключительный этап
сопоставления отломков определяется характером плоскостей
перелома, являющимся основным фактором в выборе способа
репозиции. При поперечных, косопоперечных и поперечно-
зубчатых переломах отдается предпочтение одномоментному
закрытому вправлению отломков. При косых, винтообразных,
оскольчатых и им подобных переломах возникают показания
для применения метода постоянного скелетного вытяжения,
дистракционно-компрессионных аппаратов и даже откры-
той репозиции, в зависимости от локализации перелома, воз-
раста ребенка, тяжести его общего состояния и т. д. Но в лю-
бом случае репозиция должна быть щадящей, полной и одно-
разовой. ,
В заключение следует подчеркнуть, что различные виды
смещения отломков чаще сочетаются, чем встречаются в от-
дельности. Поэтому у каждого пациента после внимательного
изучения клинических и рентгенологических данных план
лечения изолированного перелома должен быть составлен
с учетом всех особенностей пострадавшего (тяжести состоя-
ния, числа отдельных повреждений, характера перелома
и т. п.). В каждом конкретном случае, всячески избегая без
особой необходимости перехода от одного способа лечения
к другому, избирается один из оптимальных методов.
Завершается клиническое исследование ребенка с повреж-
дением конечностей контрольной проверкой пульса маги-
стральных артерий. При первичном осмотре необходимо у всех
детей проводить также неврологические обследования, в осо-
бенности проверять чувствительность и движения пальцев
стоп и кисти. Известные характерные сосудистые и невроло-
гические симптомы повреждений существенно дополняют
формулировку диагноза и, что является главным, определяют
четкий план лечебно-тактических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение закрытых переломов костей у детей вынуждает
прибегать к несколько иным лечебно-тактическим приемам,
чем у взрослых, хотя основные принципы сопоставления
и фиксации отломков, применяемые у взрослых, используются
и у детей. Преимущественными методами лечения переломов
костей у детей являются консервативные.

17
Непременным условием успешной реализации консерва-
тивного лечения переломов у детей, отмечает Н. Г. Дамье,
является мастерское владение приемами ручной репозиции,
вытяжения и средствами иммобилизации. Наиболее частый
способ — закрытая одномоментная ручная репозиция с устра-
нением всех видов смещения отломков. При оставшихся
угловых и ротационных смещениях показаны однократные
или поэтапные довправления и гипсовая иммобилизация.
Многократные повторные закрытые репозиции, особенно
с области наиболее реактивного детского локтевого сустава,
недопустимы, так как дополнительная травматизация уже
поврежденных тканей всегда чревата новыми осложне-
ниями — в лучшем случае умеренными контрактурами, в худ-
шем — стойкой тугоподвижностью суставов, гетеротопиче-
скими оссифицирующими процессами, неврологическими
и сосудистыми нарушениями, в том числе ишемической кон-
трактурой Фолькмана. Репозиция костных отломков у детей
должна быть ранней, щадящей и одноразовой. Значительно
облегчает выполнение всех этих условий прием углового пере-
гиба конечности на уровне перелома, которым следует поль-
зоваться при диафизарных и метафизарных локализациях
переломов.
Необходимо внимательное отношение к состоянию крово-
обращения конечности, фиксированной циркулярной гипсовой
повязкой.
В первые дни после наложения циркулярной гипсовой
повязки возможно острое нарушение кровообращения в конеч-
ности. Особую опасность циркулярная гипсовая повязка пред-
ставляет при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой
кости, являясь причиной ишемической контрактуры, по функ-
циональным последствиям равносильной полной потере конеч-
ности. Ввиду интенсивности регенеративных костеобразова-
тельных процессов у детей, во избежание ишемических
явлений, к которым особенно чувствительны детские ткани,
фиксация сломанной у них конечности может осуществляться
глубокими гипсовыми шинами на 2/3 окружности сегмента.
Хорошо сопоставленные костные отломки с поперечной или
поперечно-зубчатой плоскостью излома (так называемое
устойчивое вправление) надежно удерживаются правильно
наложенной гипсовой шиной. При неполной репозиции отлом-
ков, особенно при скошенной плоскости излома, вторичное
смещение костных отломков не в состоянии предупредить
и циркулярная гипсовая повязка, ибо известно, что любое
средство внешней иммобилизации, в том числе и круговая
гипсовая повязка, не оказывают фиксирующего влияния непо-

18
средственно на костные отломки. Именно это обстоятельство
вынуждает врача при косой, винтообразной плоскости изло-
ма трубчатой кости прибегать к постоянному вытяжению или
дистракционному аппарату.
Высокая двигательная активность детей, бесконтрольное
поведение, особенно после стихания боли, требуют более стро-
гого внимания родителей и медперсонала к соблюдению на-
значенного режима; необходимо тщательно следить за состоя-
нием повязки. В связи с этим при некоторых локализациях
переломов у детей в области двухкостных сегментов после
репозиции костных отломков предпочтительны не шины, а цир-
кулярные гипсовые повязки, но обязательно подкладочные,
которые во избежание ишемии тканей нарастающим отеком
рекомендуется сразу же после наложения разрезать по всей
длине конечности. Это также может относиться к лучезапя-
стному и голеностопному суставам, где часто встречаются
остеоэпифизеолизы, проявляющие даже после идеальной
репозиции склонность ко вторичным смещениям фрагментов.
Допустимо при подобных переломах первичную глубокую
гипсовую шину, наложенную первоначально после репозиции
костных отломков, превращать в циркулярную повязку. После
спадения отека в области перелома, что обычно происходит
спустя 7—8 дней, и контрольной рентгенографии шина пере-
бинтовывается с заменой мягкого марлевого бинта гипсовым
и превращается таким образом в круговую гипсовую повязку.
Нужно отметить, что в современной травматологии наблю-
дается тенденция к развитию и совершенствованию функ-
ционального принципа лечения переломов, особенно предпоч-
тительного в детской практике. Осуществляя иммобилизацию
поврежденной конечности у ребенка, нельзя одновременно не
проявлять заботу о растущих и развивающихся ее тканях.
Обездвиживание — необходимое условие для заживления
кости и хряща — у детей может носить относительный харак-
тер и касаться лишь поврежденного сегмента, а не всей конеч-
ности. Помимо нарушения циркуляции крови, обмена веществ
и трофики иммобилизация ведет к развитию спаек между
поврежденными тканями, тугоподвижности мышц и суставов,
атрофии и декальцинации костных отломков. В связи с этим
проявляющийся в последние годы живой интерес к функ-
циональному лечению переломов обоснован и вполне оправдан.
Возможность широкого применения функционального
лечения переломов особенно заманчива для детского возраста,
в частности, при лечении диафизарных переломов длинных
костей. Обычные циркулярные гипсовые повязки, обездви-
живающие смежные суставы, отрицательно влияют на рост

19
и развитие детской конечности. Специальные анатомо-функци-
ональные и рентгеноструктурные исследования в отдаленные
сроки наблюдения показывают, что на окончательное восста-
новление структуры и функции до уровня здоровой конечности
уходит не менее 2—3 лет.
Применяемый нами'функциональный способ лечения детей
с диафизарными переломами укороченной повязкой-ортезом
из гипса или пластика (поливик) отличается многими поло-
жительными свойствами. Повязка из пластика легче сплошной
гипсовой и в то же время достаточно прочна. Накладывается
только на поврежденный сегмент, оставляя свободными для

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>