<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется не
только к верхушке локтевого отростка, но тесно вплетается
в виде сухожильно-апоневротического растяжения в надко-
стницу и кортикальный слой по задней и боковым поверх-
ностям эпиметафиза локтевой кости. При значительной силе
травмы переломы локтевого отростка могут сопровождаться
разрывом указанного сухожильного растяжения, что прояв-
ляется расхождением костных отломков и нарушением функ-
ции активного разгибания предплечья. В тех случаях, когда
во время травмы сухожилие трехглавой мышцы не разруша-
ется, существенного смещения отломков не возникает и ак-
тивное разгибание в локтевом суставе сохраняется, хотя
и бывает болезненным.
На этом основании строится и л е ч е б н а я т а к т и к а .
Переломы без смещения костных отломков сопровожда-
ются небольшой припухлостью и умеренным нарушением
функции локтевого сустава. При переломах со смещением
отломков явления внутри- и околосуставного кровоизлияния
бывают более значительными. Тем не менее, на фоне обшир-
ной припухлости с помощью осторожной локализованной
пальпации можно обнаружить смещенный фрагмент локте-
вого отростка и щель его разобщения с материнским ложем.
Классический симптом — невозможность активного разги-
бания предплечья, определяемый при отведенном плече,—
подтверждает диагноз перелома локтевого отростка и раз-
рыв разгибательного аппарата.
Данные рентгенографии в двух типичных проекциях обыч-
но совпадают с клиническими проявлениями повреждения.
Некоторые сомнения и затруднения в трактовке рентгено-
логического изображения могут возникнуть в переднезадней
проекции, когда в определенной возрастной группе детей от
8 до 12 лет тень появившегося ядра окостенения блока пле-
чевой кости наслаивается на тень локтевого отростка или
перекрывает щель между костным фрагментом и его мате-
ринским ложем. Дополнительные затруднения в расшиф-
ровке данных рентгенографии в переднезадней проекции
могут встретиться у детей в возрасте 9—11 лет, когда пример-
но в одно и то же время появляются ядра окостенения

181
верхушки локтевого отростка и блока. А так как довольно
часто в этом возрасте именно эти анатомические образования
формируются из нескольких ядер окостенения, наложение их
теней друг на друга в переднезадней проекции создает слож-
ную рентгенологическую картину, требующую специальной
расшифровки. В таких случаях заостренность краев и шеро-
ховатость плоскости излома тени костных отломков помо-
гает отличить их от округлых гладких контуров теней ядер
окостенения. Избежать ошибки можно также производст-
вом рентгенографии с укладкой конечности не на согнутый
локтевой сустав, а прижатием к кассете только проксималь-
ного отдела предплечья с захватом области локтевого суста-
ва. Максимально близкое к кассете расположение области
повреждения обеспечит более четкое изображение на рент-
генограмме костных теней, относящихся к локтевому отрост-
ку. Контуры ядер окостенения блока, отстоящие дальше
от кассеты, будут меньше затруднять диагностическую трак-
товку характера повреждения. Исказить данные рентгено-
графии в боковой проекции может скошенное направление
щели перелома. Рентгеновский луч при этом в щель не попа-
дает, происходит частичное наложение тени краев одного
отростка на другой, и нарушение непрерывности контуров
поврежденного локтевого отростка может оказаться скры-
тым. В таких случаях основанием для окончательного диаг-
ноза будут служить клинические симптомы и внимательное
изучение данных рентгенографии в переднезадней проекции.
Лечение переломов локтевого отростка предопределяет раз-
новидность повреждения. При переломах без расхождения
отломков, а, следовательно, без нарушения целостности раз-
гибательного аппарата лечебная тактика консервативная.
На согнутую под прямым углом конечность накладывается
глубокая задняя гипсовая шина сроком на 2—3 недели.
В последующем шина превращается в съемную и в течение
примерно такого же времени проводится физиофункциональ-
ное лечение, придерживаясь в основном активной лечебной
гимнастики без элементов пассивной насильственной разра-
ботки движений в суставе.
Многолетним опытом установлено, что, если клинически
и рентгенологически определяется отсутствие смещения от-
ломков и сохранность разгибательного аппарата, фиксация
конечности в положении разгибания не оправдана. Это нару-
шает принцип среднефизиологического положения для лок-
тевого сустава и при небольшой степени разгибания ослаб-
ляет контакт между отломками со стороны полости сустава,

182
а при разгибании конечности, близком к нулевому, созда-
ется опасение зияния щели перелома в сторону суставной
поверхности блока плечевой кости. При умеренном расхож-
дении отломков (2—3 мм), когда можно заподозрить частич-
ный разрыв разгибательного аппарата, также предпочти-
тельно положение сгибания конечности под прямым углом
и контрольная рентгенография в боковой проекции. Сближе-
ние отломков между собой при согнутой под прямым углом
конечности позволяет ограничиться консервативной терапией,
несколько удлиняя срок фиксации — до 3—4 недель.
Когда разгибательный аппарат полностью нарушен, сме-
щение отломков увеличивается, возникают более четкие по-
казания к оперативному лечению.
В случаях, если с самого начала обнаруживаются клини-
ческие и рентгенологические признаки расхождения отлом-
ков и явное нарушение целости разгибательного аппарата,
в качестве первичного метода лечения избирается оператив-
ный, предусматривающий сопоставление и фиксацию фраг-
ментов одним из существующих способов с обязательным
ушиванием поврежденного разгибательного аппарата. В по-
слеоперационном периоде также не требуется разогнутое
положение конечности больше прямого угла.
Хотелось бы привлечь внимание врача к ситуации, когда
неуверенность в степени разрыва разгибательного аппарата
затрудняет выбор метода лечения. В таких случаях, если
признаки перелома, эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза
четкие, но остаются сомнения в целостности разгибатель-
ного аппарата, показана чрезкожная фиксация отломанного
фрагмента одной или двумя спицами. Апробирование такой
тактики у 28 больных подтвердило ее эффективность. Толь-
ко при явных признаках разрыва разгибательного аппарата
у детей и наличии зияющей щели между фрагментами воз-
никают показания для открытого вправления отломков
с прочной их фиксацией и ушиванием разрушенного сухо-
жильно-апоневротического растяжения (рис. 47).
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Кожный языкообразный раз-
рез по Лексеру. Сопоставленный костный фрагмент фик-
сируется одной или двумя спицами, проведенными после
прокола кожи через верхушку локтевого отростка, разгибатель-
ный аппарат ушивается синтетическими нитями. Кожно-фас-
циальный лоскут, направленный выпуклостью в дистальном
направлении, ушивается при этом таким образом, чтобы уро-
вень кожного шва не совпадал с уровнем ушитого сухожиль-
но-апоневротического разгибательного аппарата во избежа-
ние образования втянутого рубца. Фиксация фрагментов

183
одной или двумя спицами имеет несомненные преимущества
по сравнению с нитяным трансоссальным швом, как не обес-
печивающим равномерного плотного контакта между фраг-
ментами на всем протяжении. Фиксация локтевого отростка
с помощью винта, имеющая предпочтение у взрослых паци-
ентов, наносит чрезмерную травму ростковой зоне детского
локтевого отростка.
Наружный конец спицы может быть оставлен поверх
кожи или после скусывания над костной поверхностью по-
гружен под кожу. Иммобилизация конечности осуществляет-
ся задней гипсовой шиной в течение двух недель, спицы
удаляются через 3—4 недели после операции. Физиофунк-
циональный период реабилитации продолжается 4—6 недель.
При оскольчатых переломах значительной части отростка
независимо от целостности разгибательного аппарата и пред-
принятого консервативного или оперативного лечения сроки
восстановления функции локтевого сустава удлиняются, про-
цессы формирования и развития локтевого отростка затяги-
ваются.
При переломах со смещением и разрывом разгибатель-
ного аппарата сопоставление и удержание фрагментов мож-
но достигнуть без оперативного вмешательства, а следова-
тельно, и без традиционного ушивания разгибательного ап-
парата. Для этого в локтевой отросток проксимальнее пере-
лома перпендикулярно его продольной оси проводится спи-
ца Киршнера. Другая такая же спица также в поперечном
направлении проводится в локтевую кость, отступая от уров-
ня перелома дистально на 5—6 см. Спицы закрепляются
в двух детских полукольцах аппарата Илизарова. Отломки
сопоставляются, опоры скрепляются между собой тремя
короткими стержнями. После достижения необходимого кон-
такта между основными фрагментами сближением полуко-
лец аппарат устанавливается на режим фиксации сроком
около 3—4 недель. У детей старшего возраста при переломо-
вывихах типа Мальгеня, а также в других сложных случаях
для большей стабилизации сопоставленных отломков в локте-
вую кость дистальнее перелома вводится не одна, а две вза-
имоперекрещивающиеся под небольшим углом спицы. Таким
образом, без открытого вмешательства и без дополнитель-
ной внешней иммобилизации совмещается во времени пе-
риод консолидации костных отломков, сращение разгиба-
тельного аппарата и восстановление функции локтевого
сустава.
Из 412 наших больных 267 лечились амбулаторно и 145 —
в стационарных условиях. У 43 пациентов без смещения или

184
Рис. 47
Перелом локтевого
отростка до и после
репозиции

с незначительным смещением отломков и целом разгибатель-
ном аппарате была осуществлена закрытая репозиция и им-
мобилизация конечности гипсовой шиной, а у 28 — чрезкож-
ная фиксация фрагментов спицами. У 102 больных со значи-
тельным смещением отломков и разрывом разгибательного
аппарата было произведено открытое или закрытое вправле-
ние с обычной фиксацией фрагментов одной или двумя спи-
цами, у 17 из них был применен аппарат Илизарова.
При своевременно начатом лечении и правильно избран-
ном первичном методе вправления и фиксации отломков
прогноз бывает, как правило, благоприятным. Осложнения
могут встретиться при погрешностях в диагностике и лечеб-
ной тактике. Несращений, деформаций, контрактур и других
каких-либо неблагоприятных последствий как при консерва-
тивном, так и оперативном лечении нами не наблюдалось.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВКИ
И ШЕЙКИ Л У Ч Е В О Й К О С Т И
В проксимальном отделе лучевой кости у детей встреча-
ются главным образом внутрисуставные повреждения: эпи-
физеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки.
В клинической практике преобладают повреждения на гра-
нице шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже
встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях:
с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хря-
ща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны.
Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпимета-
физарные переломы, а также так называемые «чистые» эпи-
физеолизы.
По нашим данным, среди повреждений проксимального
отдела костей предплечья переломы головки и шейки луче-

185
вой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационар-
ных больных. У 1281 из них имели место повреждения шей-
ки и головки, а также переломовывихи в той или иной разно-
видности, остеоэпифизеолизы отмечались — у 358, эпифи-
зеолизы — у 96 пациентов.
Механизм травмы при всех этих разнообразных повреж-
дениях, как правило, непрямой. При падении ребенка с упо-
ром на руку, имеющую в детском возрасте определенный
угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава,
действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрос-
лых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой
кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или раз-
рушают в виде остеоэпифизеолиза, реже — эпифизеолиза.
В зависимости от направления и величины травмирующей
силы биомеханические условия складываются таким обра-
зом, что в одних случаях после разобщения фрагментов
чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно
в переднелатеральном направлении. Значительно реже от-
ломанная головка' остается на месте, а смещается дисталь-
ный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направ-
лении. В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих
отломков.
Нередкой разновидностью повреждения проксимального
отдела лучевой кости у детей являются, по определению
В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоя-
тельные повреждения, а также вывихи обеих костей пред-
плечья с одновременными переломами или переломовывихами
головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка
вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений
чаще в латеральном или переднелатеральном, значитель-
но реже в переднемедиальном или заднем направлениях.
По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов
(Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т.,
Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновид-
ности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду
с переломом локтевой кости на том или ином уровне возни-
кает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломо-
вывих головки. Эти последние три разновидности поврежде-
ний являются наиболее серьезными в диагностическом,
лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они
нами наблюдались у 710 стационарных больных, что состав-
ляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки
и головки лучевой кости.

186
Д и а г н о с т и к а . Так как повреждения шейки и голов-
ки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они
проявляются выраженными клиническими симптомами внутри-
суставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого
сустава, ограничением активных и пассивных сгибательно-
разгибательных движений. Преобладающими являются
ограничения про- и супинационных движений, особенно
супинации, и максимальная болезненность по латераль-
ной поверхности сустава при локализованной пальпации.
В случаях повреждений, сопровождающихся полным выви-
хом отломанной 'головки, последняя может пальпироваться
в параартикулярных тканях в переднелатеральной или лате-
ральной позициях. При довольно редких переднемедиальных
смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости
отмечается болезненное западение, а сама головка обычно
не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под
выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней по-
верхности проксимального отдела предплечья.
Решающую роль в распознавании характера поврежде-
ния играют данные рентгенографии в двух общепринятых
проекциях. Очень важно переднезаднюю проекцию произ-
водить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кас-
сете проксимальным отделом по возможности разогнутого
предплечья. При рентгенографии в переднезадней проекции
с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как
это нередко делается, происходит наложение тени прокси-
мального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это
может скрывать или искажать важные детали нарушения
взаимоотношений между смещенными фрагментами.
В л е ч е б н о - т а к т и ч е с к о м отношении больных
с повреждением головки и шейки лучевой кости можно раз-
делить на три основные группы.
Первую группу составляют дети с повреждениями без
смещения или с незначительным смещением отломков, не
требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно
двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом
конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до
основания пальцев в свободном положении предплечья между
супинацией и пронацией. На третьей неделе шина пре-
вращается в съемную и проводится бережное физиофункци-
ональное лечение в среднем около 5—6 недель. Больных
с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуж-
дающихся в репозиции, было 14,1 %.

187
Ко второй группе относятся больные со значительным
смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая-
либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются бо-
ковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих от-
ломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный
отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками
хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях
недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но
не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном
положении относительно друг друга. Многолетний опыт
репозиции отломков при этих повреждениях различными
способами дает основание считать наиболее рациональной
и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова.
Предложенное автором использование во время репозиции
вращательных движений предплечья и кисти оказывает благо-
творное моделирующее воздействие, направленное на пол-
ное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последо-
вательного чередования положений супинации и пронации
способствует одновременно расклиниванию отломков и пра-
вильной их адаптации относительно друг друга. Отклонить
периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу
отломанной головочке, можно только в положении пронации
предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации
предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой
кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фраг-
мент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется
в переднелатеральном направлении и сопоставляется с го-
ловкой. Для этой методики репозиции особенно показаны
случаи с первичным смещением дистального фрагмента лу-
чевой кости в медиальном направлении (рис. 48 а, б).
В зависимости от направления сопутствующих угловых
смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямлен-
ном положении конечности при наличии угла, открытого кпе-




РИС. 48
Схема методики ре-
позиции головки лу-
чевой кости (а, б)
по Свинухову (из
Бухны)

188
реди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе
при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком
из этих положений достигнута репозиция отломков, в том
положении и накладывается гипсовая шина. Более правиль-
ное положение отломков и устойчивый контакт между ними
достигается в положении пронации и разгибании предплечья,
которое оставляется на период иммобилизации. При этом
дольше и труднее восстанавливаются супинационные дви-
жения, поэтому через 10—12 дней после репозиции пред-
плечье постепенно выводится в среднефизиологическое
положение.
В соответствии с известным механизмом травмы, при
котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное ве-
щество шейки лучевой кости на уровне перелома больше под-
вергается сжатию по передней и латеральной, реже — лате-
ральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить
предпочтение во время репозиции придавать предплечью
положение пронации, при котором тракция за предплечье
и кисть создает лучшие биомеханические условия для рас-
клинивания компремированных под углом фрагментов и спо-
собствует восстановлению правильной оси проксимального
отдела лучевой кости (рис. 49 а, б).
Иммобилизация конечности в гипсовой шине осущест-
вляется около трех недель, после чего шина превращается
в съемную и начинается физиофункциональный период
лечения, длящийся в общей сложности около двух меся-
цев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разги-
бательные движения, дольше и труднее приходится доби-
ваться восстановления супинации. Большая часть этих боль-
ных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах
репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализи-
руются для лечения в стационарных условиях.
Третью группу составляют пациенты преимущественно
с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью
отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и луче-
локтевом сочленениях. Сюда же относятся больные с пере-
ломами на границе головки и шейки, когда головка остается
на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном
направлении. Не меньшую сложность составляют еще две
категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с пе-
реломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами
локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей пред-
плечья с сопутствующими переломами шейки или переломо-
вывйхами головки лучевой кости. У детей с переломами
шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными

189
а




б


Рис. 49
Остеоэпифизеолиз

<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>