<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

головки лучевой ко-
сти с медиальным
смещением диафиза
до и после вправле-
ния по Свинухову
(а, б)

переломами локтевой кости методика репозиции мало чем
отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Перво-
начально производится тракция по оси разогнутого и супини-
рованного предплечья с одновременным сопоставлением от-
ломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием
предплечья до угла 90—110°. Последующая иммобилиза-
ния предплечья осуществляется циркулярной гипсовой по-
вязкой до верхней трети плеча на протяжении 3—4 недель.
При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом
шейки или переломовывихом головки лучевой кости одно-
временно или последовательно вправляется вывих костей
предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При
удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении
головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически,
накладывается такая же гипсовая повязка на 3—4 недели.
Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами
предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повтор-

190
ной неудаче более оправдано оперативное вмешательство. Опыт
показывает, что в таких случаях продолжение попыток одно-
моментной закрытой репозиции не только бесполезно, но
и вредно. Оно обычно способствует дополнительной травма-
тизации костных отломков и поврежденных мягкотканных
структур и возможному последующему развитию артритиче-
ских явлений и гетеротопических оссифицирующих процессов.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Таким больным показана откры-
тая или полуоткрытая чрезкапсулярная оперативная репози-
ция фрагментов. Для этой цели нами применяется заднелате-
ральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным топо-
графо-анатомических исследований Г.И.Фадеева (1970),
наиболее рациональным для открытого вправления голоики
лучевой кости. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-
ностной фасции производится по проекционной линии от
верхушки латерального надмыщелка в направлении шиловид-
ного отростка лучевой кости длиной не более 3—4 см. Собст-
венная фасция рассекается между коротким лучевым разгиба-
телем кисти и общим разгибателем пальцев. Тупо разделяются
мышечные волокна супинаторов в положении полной прона-
ции предплечья, позволяющей безопаснее подойти к шейке
лучевой кости, так как при этом дальше в дистальном направ-
лении проходит глубокая ветвь лучевого нерва.
После рассечения капсулы сустава смещенная головка
и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются. Заострен-
ный конец вправляющего инструмента подводится под фраг-
мент головки и после достижения края дистального отломка
рычагообразным движением снизу вверх при потягивании
и приведении предплечья отломки устанавливаются в правиль-
ном положении. Фиксация их осуществляется спицей по типу
тормоза по Н. П. Новаченко, вводимой через щель перелома
в костно-мозговую полость лучевой кости рядом с репонирую-
щим инструментом, который после этого извлекается
(рис. 50 а, б). При полностью отделившейся головке лучевой
кости, когда вправленный фрагмент спицей-тормозом удер-
жать не удается, приходится прибегать к трансартикулярной
фиксации, предложенной Wott (1955). При этом вправленная
головка лучевой кости фиксируется к материнскому ложу
шейки спицей, проводимой после прокола кожи по задней
поверхности локтевого сустава через головочку мыщелка в го-
ловку и сопоставленный дистальный отдел лучевой кости.
В том и другом случае противоположный конец спицы скусы-
вается, загибается под прямым углом и оставляется поверх
зашитой кожи. Спица-тормоз извлекается через две недели,
спица, проведенная через сустав,— через три недели. В преде-

191
а




б



Рис. 50
Иереломовывих го-
н>вки лучевой кости
<)<> и после открытого
вправления с фикса-
цией спицей-тормо-
зом по методике Но-
ваченко (а, б)

лах указанных сроков конечность находится в задней гипсовой
шине, которая в последующем превращается в съемную для
проведения физиофункционального лечения (рис. 51).
При определенном опыте и имеющихся навыках открытого
вправления отломков предпочтительнее прибегать к чрезкап-
сулярной репозиции отломков, предложенной Н. П. Свинухо-
вым. Отличие операции от обычной закрытой репозиции за-
ключается в том, что после разреза кожи и тупого разведения
мышц капсула сустава не рассекается, сустав не вскрывается
и костные отломки не обнажаются. Они сопоставляются тон-
ким стержнем или шилом через прокол капсулы тем же рыча-
гообразным приемом и фиксируются по тому же принципу
спицей-тормозом. Сохранность капсулы выгодно отличает эту
методику операции как менее травматичную.
Из 563 оперированных пациентов этой группы, составляю-
щих 29,0 %, 384 больным с переломовывихами было произ-
ведено открытое вправление с фиксацией отломков спицей-

192
Рис. 51
Остеоэпифизеоли:<
головки лучевой ко-
сти до и после откры-
того вправления i-
трансартикулярнои
фиксацией спицей

тормозом по Н. П. Новаченко. Чрезкапсулярная оперативная
репозиция с фиксацией отломков спицей-тормозом была про-
изведена 123 больным, 56 пациентам после открытой репози-
ции головки была осуществлена трансартикулярная фиксация
отломков.
Больные после выписки наблюдаются амбулаторно до стой-
ких окончательных исходов. При правильной диагностике,
своевременном анатомическом сопоставлении отломков закры-
тым или открытым путем прогноз при этих повреждениях
обычно бывает благоприятный. Среди наших наблюдений
в трех случаях с переломовывихами головки лучевой кости
имели место осложнения. У одной девочки после операции
кратковременно наблюдался лигатурный свищ, ликвидирован-
ный удалением лигатуры. У другой девочки, поступившей
спустя две недели после травмы, не- удалось полностью сопо-
ставить головку лучевой кости открытым путем. В результате
образовалась избыточная вальгусная деформация предплечья
в пределах 20° с полной амплитудой сгибательно-разгибатель-
ных движений и умеренным ограничением супинации. В тре-
тьем случае, после многократных безуспешных попыток за-
крытой репозиции вывихнутой в направлении локтевого сгиба
головки лучевой кости, было произведено открытое вправле-
ние. В связи с невозможностью удержать вправленную головку
лучевой кости спицей-тормозом по Н. П. Новаченко была
предпринята трансартикулярная фиксация фрагментов спи-
цей. После операции была осуществлена иммобилизация ко-
нечности гипсовой шиной в течение трех недель. После удале-
ния спицы проводилась комплексная физиофункциональная
терапия. Ближайший результат был благополучный. При об-
следовании через год констатировано стойкое ограничение
всех видов движений в локтевом суставе, с дегенеративно-

193
дистрофическими изменениями головки лучевой кости и явле-
ниями резко выраженного остеоартроза.
После освоения и успешного широкого применения мето-
дики закрытой репозиции смещенной головки лучевой кости,
в том числе при переломовывихах по Свинухову, значительно
сократились сроки и улучшились результаты бескровного
лечения этих сложных повреждений. Помимо этого на протя-
жении многих последних лет нашей работы резко сузились
показания для оперативного их лечения.
Осложнения и неблагоприятные исходы наблюдаются, как
правило, при погрешностях в лечебной тактике. Травматичные
многократные попытки закрытой репозиции в непоказанных
случаях приводят к развитию стойких контрактур и оссифи-
цирующих процессов. Оставленные невправленные фрагменты
головки лучевой кости подвергаются глубокой костной пере-
стройке по аваскулярному типу, что ведет к ее рассасыванию
и развитию артроза-артрита всего трехсуставного локтевого
сочленения. При оставшихся смещениях возникают дефор-
мащш на уровне перелома, вальгусные искривления конеч-
ности с нарушением функции локтевого сустава.
После переломовывихов с расположением щели перелома
шейки на уровне радиоульнарного сустава даже при своевре-
менном и правильном лечении, но грубом обращении с тканями
во время закрытой или открытой репозиции могут наблюдаться
явления стойкой тугоподвижности в проксимальном лучелок-
тевом суставе, вплоть до развития полного синостоза. Такое
осложнение мы наблюдали у одного подростка с вывихом обе-
их костей предплечья и одновременным переломом головки
лучевой кости, оперированного после устранения вывиха по
Н. П. Новаченко, хотя в последующем он благополучно отслу-
жил в рядах Советской Армии.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Диафизарные переломы костей предплечья составляют, по
нашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сег-
мента. В зависимости от локализации их принято подразде-
лять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое
традиционное деление вполне оправдано, так как каждая ло-
кализация имеет свои анатомо-физиологические, биомехани-
ческие и клинические особенности. К тому же имеют место
и некоторые возрастные различия переломов предплечья на
разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного воз-
раста, например, чаще встречаются переломы средней трети,

194
несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже
всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошколь-
ном и младшем школьном возрасте большинство переломов
локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно
реже возникают переломы средней трети. Переломы верхней
трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее
частой локализацией повреждений.
Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их
уровни у амбулаторных и стационарных больных также неоди-
наковы. За редким исключением, в литературе обычно приво-
дятся данные без разграничения их на амбулаторных и ста-
ционарных. В общей сложиocTii к лличество переломов лучевой
кости насчитывается значительно большее, чем переломов
обеих костей предплечья и изолированных переломов локте-
вой кости, вместе взятых. • Проведенный нами раздельный
анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что
подобная закономерность относится больше к амбулаторному
контингенту пациентов детского возраста. Среди стационар-
ных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих
костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже
всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди
амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе
предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в сред-
нем от 60 до 80 %, на втором месте — средняя треть
и меньше всего имеют место переломы верхней трети пред-
плечья. У стационарных больных преобладают переломы сред-
ней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего
наблюдаются переломы верхней трети предплечья.
Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей
предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных
условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами ле-
чения. Среди амбулаторных больных с переломами костей
предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней
трети — 21,3 % и нижней трети — 75,6 %. В стационарных
условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней тре-
ти локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети — 59,2 %,
в нижней трети — 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались
переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % —
изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % — изолиро-
ванные переломы локтевой.
Такая закономерность определяется возрастными особен-
ностями растущих детских костей и биомеханическими усло-
виями возникновения травмы. Наиболее частому непрямому
механизму травмы в проксимальном отделе предплечья проти-
востоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковид-

7* 195
ном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная враща-
тельных движений. Истонченная, артикулирующая в двух —
плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, на-
оборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобиль-
на и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше
создается условий для подвывихов, вывихов и переломовыви-
хов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от
прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же
касается переломов, возникающих в большинстве своем от
непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара
при падении ребенка с упором на кисть, то они преимуществен-
но встречаются вблизи приложения этой силы — в дистальном
отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой
обширной ростковой зоны. Закономерность в преобладании
частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясня-
ется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста
растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства
хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По
мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие
силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья,
особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов
все более снижается.
Для клинической практики основное значение имеют воз-
раст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость пере-
лома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клини-
ческими и рентгенологическими методами исследования, опре-
деляющими лечебную тактику и окончательные исходы повре-
ждения.
Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием
в области предплечья большого числа мышц обуславливает
самое разнообразное смещение костных отломков: от незна-
чительных угловых смещений с сохранением периостальной
непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки
на вогнутой стороне кости (переломы по типу «зеленой ветки»,
«резиновой трубки») до полного разобщения отломков со
смещением их по ширине и длине.
При переломах обеих костей предплечья с полным разоб-
щением отломков характер смещения определяется наруше-
нием взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за кото-
рыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между
собой межкостной мембраной. Уровни перелома лучевой кости
в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и про-
наторов устанавливают проксимальные и дистальные пары

196
отломков в большую или меньшую степень пронации пред-
плечья и кисти ниже уровня перелома. Конвергирующие и ди-
вергирующие виды смещений в детской практике встречаются
довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались
в 5,1 % случаев.
Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении
предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных
отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдаю-
щейся закономерности: при переломах двух костей предплечья
уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее
по отношению к уровню перелома локтевой (рис. 52).
Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня
перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локте-
вой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки
лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми
после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если
перелом возникает между прикреплением супинатора и круг-
лого пронатора. Причиной неустойчивости даже хорошо вправ-
ленных отломков бывает нераспознанное ротационное смеще-
ние, которое обычно возникает ввиду противоположно направ-
ленного действия супинатора на центральный отломок и круг-
лого пронатора — на периферический. Рентгенологическим
признаком его является нарушение взаиморасположения
плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону




Рис. 52
Диафизарный перелом обеих костей
предплечья с типичным смещением
отломков

197
межкостного промежутка верхнего края дистального отломка,
выявляемое на переднезадней рентгенограмме.
Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе
предплечья, когда уровень перелома лучевой кости распола-
гается в области прикрепления к ней квадратного пронатора.
Действие преобладающей части мышц на центральный или
периферический отломок способствует приведению его в сто-
рону межкостного промежутка с одновременной его внутрен-
ней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети
под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного
пронатора и короткого разгибателя большого пальца перифе-
рический отломок резко ротируется внутрь и прижимается
к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима
супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец
и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положе-
нии супинации. Таким образом, в детской травматологической
практике как в области верхней трети, так и в дистальном
отделе, предплечья имеются свои особенности смещения кост-
ных отломков, существует специфика их сопоставления и воз-
никает та же необходимость придания предплечью и кисти
на время иммобилизации положения супинации.
Д и а г н о с т и к а . Диафизарные переломы костей пред-
плечья сопровождаются обычным общеизвестными клини-
ческими признаками, присущими определенной локализации
перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных
повреждений при диафизарной локализации переломов труд-
ности в диагностике встречаются сравнительно редко. Пере-
ломы без разобщения отломков обычно сопровождаются толь-
ко нарушением оси предплечья. Если отломки разобщаются
и возникают боковые, продольные и ротационные смещения,
появляются острые боли, припухлость, соответствующая де-
формация предплечья и нарушение функции конечности.
Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, уста-
навливают факт нарушения целости одной из обеих костей
предплечья, указывают на характер плоскости излома, разно-
видность, направление и степень смещения отломков. В связи
с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентге-
нограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных
суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения
отломков приходится судить по данным клинического иссле-
дования больного и внимательного изучения на рентгенограм-
мах взаиморасположения плоскостей излома смещенных
костных отломков. Заканчивается диагностический этап иссле-
дованием состояния дистальных отделов конечности на пред-

198
мет установления сохранности или нарушения их иннервации
и кровообращения.
В л е ч е б н о й т а к т и к е при диафизарных переломах
костей предплечья у детей консервативные методы должны
быть всегда желанным правилом, оперативные — всегда вы-
нужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лече-
ния диафизарных переломов костей предплечья у детей всеце-
ло определяется умением закрытого сопоставления отломков
с соблюдением основного правила травматологии, что репо-
зиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой.
Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что «непремен-
ным условием успешной реализации консервативного лечения
переломов у детей является мастерское владение приемами
ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков». Если
при других диафизарных локализациях переломов у детей,
как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы
располагаем еще таким превосходным консервативным мето-
дом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения,
то в области предплечья, как известно, его применение по
понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к до-
стижению закрытого ручного сопоставления отломков костей
предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные
отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отли-
чие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей
скошенностью плоскости излома при таких переломах фраг-
менты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются
и часто требуют оперативной репозиции и первичного метал-
лоостеосинтеза. Неудачи консервативной тактики в основном
приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр
кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный централь-
ный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гемато-
мой, затрудняют сопоставление отломков.
План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно
продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разно-
видности смещения отломков и того, повреждена одна или обе
кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без
смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто
угловые смещения большей или меньшей величины, обычно
с сохранением периостальной непрерывности (по типу «зеле-
ной ветки»). Любое угловое смещение отломков одной или
обеих костей предплечья требует обязательного устранения

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>