<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

и восстановления присущей каждой кости правильной анато-
мической формы. Допустимыми являются угловые отклонения
оси, кривизной направленные в сторону естественной физио-
логической ее формы не более 10°. Для лучевой кости таковы-

199
ми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой —
тыльное.
В нашей практике наблюдались случаи, когда во время
устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения
гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и про-
дольные смещения отломков, выявляемые на контрольных
рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авто-
ры первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья
рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки,
но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают
вполне оправданы, особенно при скошенной или косопопереч-
ной плоскостях излома.
При переломах с полным первичным разобщением отлом-
ков производится закрытая ручная репозиция. С целью пред-
отвращения дополнительной травматизации поврежденных
тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время
тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопо-
ставления отломков нами во время репозиции широко исполь-
зуется прием углового перегиба. Направление угла перегиба
обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости
излома и направлением бокового смещения дистальных от-
ломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении
возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми
краями костных отломков в области вершины углового пере-
гиба. Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол
искусственного перегиба костей предплечья создается откры-
тым в тыльном направлении. При смещении дистальных от-
ломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.
Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отлом-
ков, и последовательность их устранения всегда имеет важное
значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые
смещения. Для заключительного этапа репозиции — устране-
ния смещений по длине — наиболее применим прием углового
перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осу-
ществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта
между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию
под прежним углом, выравнивается ось предплечья с прида-
нием ему определенного положения между супинацией и про-
нацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно
учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей.
Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости,
как основной опорной для дистального отдела конечности.
Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более
благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков.

200
При косой плоскости излома обеих костей также удается
большей частью достигать достаточного контакта между от-
ломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают ше-
роховатыми, способствующими удержанию фрагментов до
первичной костной спайки, образующейся между ними. Соз-
данный контакт между костными отломками контролируется
рентгенографией к 7—8 дню после репозиции. Если достиг-
нутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается
правильной, иммобилизация конечности продолжается не
менее 5—6 недель. При возникновении вторичного смещения
повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется.
Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточ-
ного сопоставления отломков, ставятся показания к внутри-
костному остеосинтезу.
Экономным доступом, по возможности межмышечно, обна-
жаются костные отломки обеих костей без их скелетирования.
Вправление отломков производится однозубными крючками.
Первоначально вводится стержень или толстая спица в локте-
вую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном
метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от
уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью
после ушивания операционных ран придается положение су-
пинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение
отломков при полном расправлении межкостной мембраны,
что имеет важное значение для раннего последующего восста-
новления про- и супинационных движений предплечья.
Как после закрытого, так и открытого вправления отломков
для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гип-
совые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом
стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоде-
лированные шины от верхней трети плеча до уровня головок
пястных костей. Шина охватывает две трети окружности ко-
нечности в среднефизиологическом положении согнутого под
прямым углом предплечья сроком около 3—4 недель. У детей
более старшего возраста после устранения значительных сме-
щений, в случаях несвежих переломов, после довправлений
и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осущест-
вляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5—2 ме-
сяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность
циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации пред-
плечья после металлоостеосинтеза.
О с о б &нности повреждений дистального
о т д е л а к о с т е й п р е д п л е ч ь я . Дистальный отдел пред-

201
плечья — одна из наиболее частых локализаций разнообраз-
ных повреждений костей у детей. В этой области различают
три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпи-
физарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остео-
эпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы
с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифи-
зеолизы.
Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повре-
ждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.
Наиболее серьезными в прогностическом отношении явля-
ются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повре-
ждением эпифиза. При метафизарных переломах в большин-
стве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще
имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень
перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом
локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны
и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются
эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного
отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости
по типу повреждения Галеацци.
«Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеоли-
зы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на
этом уровне возникают довольно редко. Вероятно, не без
оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ
нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме
(С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны
вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и над-
костницы прочно соединяет между собой эпифиз с мета-
физом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна боль-
шая сила травмы.
Преобладающими видами смещения фрагментов на этом
уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального
фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дисталь-
ными отломками. Значительно реже возникают чисто тыльные
смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном
направлении в виде так называемых флексионных переломов.
Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных
отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обыч-
ных проекциях способствует принятию правильного решения
как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отноше,-
ниях.
Повреждения без смещения отломков в этой области встре-
чаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко оста-
ются недиагностированными.

202
Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способ-
ствуют определенным смещениям отломков. Практический
опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях
соблюдения определенной последовательности в устранении
имеющихся компонентов смещения. В первую очередь устра-
няют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем — перед-
незадние. Необходимо педантично придерживаться этого пра-
вила (рис. 53 а, б, в, г, рис. 54 а, б).
Для удержания вправленных отломков целесообразно
прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему
положению кисти. При наиболее частых экстензионных остео-
эпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенден-
цией к тыльному смещению практикуется классическая пози-
ция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания
и умеренной локтевой девиации. По истечении 10—12 дней
кисть переводится в среднефизиологическое положение и фик-
сируется еще примерно на такое же время. С учетом характера
повреждения, разновидности и степени смещения отломков,
полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации
составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной
рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после
репозиции.
Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные
отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставлен-
ными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием
мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно
начинающихся в дистальном отделе предплечья — длинного
сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадрат-
ного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные
отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторич-




Рис. 53
Схема этапов репозиции
костных отломков с при-
емом углового перегиба
(а, б, в, г)

203
а




б


Рис. 54
Метафизарный пе-
релом лучевой ко-
сти и эпифизеолиз
головки локтевой до
и после репозиции
(а, б)

но смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига.
Иммобилизация конечности при этих повреждениях осущест-
вляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по
сравнению с гипсовой шиной.
При всех разновидностях повреждений в области ростко-
вых зон требуется своевременное щадящее и полное устране-
ние всех компонентов смещения. После сопоставления давно
смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смеще-
ниях после многократных травматичных репозиций, а также
после открытого вправления с вмешательством на эпифизар-
ном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный
процесс роста и развития предплечья может нарушиться.
Может наступить преждевременное закрытие ростковой зо-
ны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте
предплечья с явлениями косорукости, как, например, при
деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем
более возможны, чем меньше возраст травмированного ребен-
ка. У детей старше 13—14 лет такая опасность бывает мало-
вероятна.

204
В заключение следует отметить, что при правильном и свое-
временном распознавании характера повреждения, а также
ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагмен-
тов прогноз при всех этих повреждениях, как правило, благо-
приятный.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Как известно, кисть — это собирательный термин. Состав-
ляющими скелета этой анатомической области являются кости
запястья, пястья и фаланги пальцев. Повреждения костей
кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению
с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по лите-
ратурным данным, составляют в среднем около 3—5 % по
отношению к повреждениям верхней конечности и носят пре-
имущественно амбулаторный характер. Отмечается также
определенная закономерность частоты повреждений отдельных
локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов
растет в дистальном направлении. Что касается переломов ко-
стей запястья, то они у детей возникают крайне редко. Среди
наших пациентов они встретились у 11 подростков: в семи слу-
чаях имели место переломы ладьевидной кости, в трех — голов-
частой и в одном — многоугольной. У 35,3 % больных наблю-
дались переломы пястных костей, у 64,5 % — переломы фа-
ланг пальцев и у 0,2 % — переломы костей запястья. Из 9598
больных с повреждениями кисти, что составляет 3,8 % по от-
ношению ко всем травматологическим больным детского воз-
раста, 96,5 % лечились амбулаторно, 3,5 % — в условиях ста-
ционара.
Среди переломов пястных костей преобладают переломы
первой и пятой костей, среди переломов фаланг пальцев пре-
имущественной локализацией являются проксимальная и сре-
динная фаланги. В области II—V пястных костей повреждения
чаще локализуются в дистальном отделе по типу метафизар^
ных переломов или остеоэпифизеолизов. Повреждения I пяст-
ной кости чаще локализуются в проксимальном отделе также
по типу метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов. Ти-
пичные повреждения Беннета наблюдались у пяти пациен-
тов старшего школьного возраста. Диафизарные переломы
пястных костей, свойственные взрослым больным, не являются
характерными для детей, так же, как и внутрисуставные пере-
ломы костей кисти в детской практике являются большой ред-
костью. Прототипом их у детей являются остеоэпифизеолизы.
В области фаланг пальцев повреждения проксимальной
и срединной фаланг чаще носят характер остеоэпифизеолиза,

205
повреждения дистальных фаланг обычно возникают от прямой
травмы и локализуются в пределах их костной бугристости.
Д и а г н о с т и к а . В связи с преобладающим прямым ме-
ханизмом травмы у детей старшего возраста на первый план
выступают обычные симптомы повреждения мягких тканей:
припухлость, болезненность и ограничение движений. Сущест-
венным подспорьем в диагностике является неодинаковое вос-
приятие болевых ощущений при активных и пассивных дви-
жениях, хотя реализация их у детей, как известно, представ-
ляет определенные затруднения. При костных повреждениях
из-за выраженных болей отмечается ограничение и активных,
и пассивных движений. При повреждениях только мягких тка-
ней пассивные движения бывают значительно свободнее актив-
ных. Естественно, что решающими в диагностике служат дан-
ные рентгенографии, в которых, однако, также не всегда бывает
легко разобраться. Речь идет о случаях метафизарных пере-
ломов или остеоэпифизеолизов со слабо заметной щелью пере-
лома и незначительным • угловым смещением отломков. Эти
основные признаки нарушения целости кости могут затушевы-
ваться наложением тени одного фрагмента на другой. Осо-
бенно это наблюдается в боковой проекции, когда чем больше
соблюдается профильность проекции, тем больше наклады-
ваются тени пястных костей друг на друга. В связи с этим при
малейших подозрениях и сомнениях необходимы дополни-
тельные целенаправленные ракурсы рентгенографии с целью
выявления осевого отклонения одного фрагмента относитель-
но другого. При наличии боковых сдвигов между отломками
затруднений в диагностике не возникает.
Более затруднительна клиническая и рентгенологическая
диагностика повреждений костей запястья и, в частности, пе-
реломов ладьевидной кости. Довольно серьезными клиниче-
скими подозрениями на повреждение той или иной кости яв-
ляются острые местные боли, выявляемые при методичной
локализованной пальпации, и выраженные проекционные боли
в области перелома при попытке сжатия кисти в кулак. При
такой клинической ориентации соблюдение специальных укла-
док для выявления полных контуров поврежденной кости,
как правило, решает диагностическую задачу. Имеются в виду
атипичные укладки с отведенным расположением на кассете
кисти и I пальца и небольшим тыльным ее сгибанием. Это мак-
симально ставит ладьевидную кость параллельно продольной
осью к рентгеновской пленке, способствуя наиболее достовер-
ному ее изображению.
Л е ч е б н а я т а к т и к а при повреждениях костей кисти
основывается на тех же принципах, что и лечение поврежде-

206
ний ростковых зон костей любой локализации. Представляет
дополнительные сложности только их реализация, ввиду огра-
ниченных возможностей непосредственного мануального воз-
действия на смещенные отломки мелких костей. Сцепившиеся
после боковых сдвигов и угловых смещений эпиметафизарные
фрагменты требуют вначале разъединения, а затем идеального
сопоставления.
При повреждениях костей запястья обычно существенных
смещений фрагментов не возникает. Однако всегда имеет мес-
то нарушение их кровоснабжения, что требует для восста-
новления полноценной продолжительной фиксации.
При переломах л а д ь е в и д н о й кости накладывают цир-
кулярную гипсовую повязку от основания II—V пальцев до
верхней трети предплечья, в классической позиции максималь-
ного лучевого отведения кисти и большого пальца, с умерен-
ным тыльным сгибанием в лучезапястном суставе на 5—6 не-
дель. Если после снятия повязки контрольная рентгенография
не подтверждает наступление консолидации, гипсовая иммо-
билизация продолжается еще в течение 3—4 недель. Среди
собственных клинических наблюдений отмечалась замедлен-
ная консолидация отломков на протяжении более трех месяцев
у подростка 15 лет. Причиной было преждевременное сня-
тие повязки — ранее месяца после перелома (рис. 55 а, б).
При переломах п я с т н ы х костей без смещения отломков
накладывается ладонная гипсовая шина от кончиков паль-
цев до верхней трети предплечья при полусогнутых пальцах
и слегка разогнутой кисти, которая спустя две недели пре-
вращается в съемную для заключительного физиофункцио-
нального этапа лечения.

а б




1>ис. 55
Перелом ладье-
видной кости ки-
сти до и после
.'н'чения (а, б)

207
В процессе ближайших и отдаленных наблюдений за ре-
зультатами лечения детей с переломами пястных костей и фа-
ланг пальцев вблизи суставов демонстративно прослеживаются
отрицательные последствия неполного устранения смещения
отломков. Обычно это проявляется деформацией поврежден-
ных костей и отставанием их в росте, что обусловлено недо-
оценкой серьезности оставленных смещений, а также стой-
костью и склонностью к рецидивам угловых деформаций кос-
тей вблизи суставов. Поэтому смещенные отломки пястных
костей следует вправлять под наркозом путей встречного дав-
ления на дистальный фрагмент с ладонной стороны, на прок-
симальный — с тыльной. Особенно тщательная методичность
требуется при сопоставлении отломков первой пястной кости.
При наиболее частых метафизарных переломах и остеоэпифи-
зеолизах, локализующихся обычно у основания кости, сопро-
вождающихся смещением под углом, открытым в медиальном
и ладонном направлении, необходимо энергично произвести
тягу за первый палец, одновременно надавливая на вершину
угла смещения с тыльной стороны и максимально отводя пер-
вый палец до полного восстановления оси пястной кости. При
неполном устранении смещения репозиция должна быть
повторена. Достигнутое правильное стояние отломков фикси-
руется тщательно отмоделированной циркулярной гипсовой
повязкой от кончика отведенного большого пальца до основа-
ний остальных пальцев и верхней трети предплечья в течение
3—4 недель. Такие же четкие правила репозиции и иммобили-
зации соблюдаются и при лечении переломовывихов Беннета.
До затвердения повязки потягивание за палец и давление паль-
цем с тыльной стороны через гипс на область перелома
не должно ослабевать. Контрольная рентгенография произво-
дится в тот же день и спустя 7—8 дней после репозиции. После
сопоставления отломков II—V пястных костей накладывается
глубокая ладонная гипсовая шина от кончиков разогнутых
пальцев до верхней трети предплечья сроком до трех недель
в зависимости от возраста ребенка.
При косых и винтообразных переломах пястных костей
диафизарной локализации, наблюдающихся у детей старшего
возраста, для удержания сопоставленных фрагментов иногда
приходится прибегать к внутрикостной их фиксации спицами
или применять компрессионно-дистракционный остеосинтез
с помощью специально предназначенных для этой цели аппа-
ратов.
При повреждениях ф а л а н г п а л ь ц е в , представляющих
собой обычно остеоэпифизеолизы или эпифизеолизы, малейшие

208
смещения отломков должны расцениваться как недопустимые
и подлежащие обязательному устранению. В противном случае
неминуемы расстройства роста и развития пальцев в виде не-
компенсируемых их деформаций и укорочений.
При отсутствии смещения иммобилизация осуществляется
в среднефизиологическом положении пальцев и кисти с по-
мощью ладонной гипсовой шины, захватывающей лучезапяст-
ный сустав, сроком на 10—12 дней.

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>