<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Смещенные фрагменты тщательно сопоставляются теми же
приемами, что и пястные кости, и удерживаются ладонной гип-
совой шиной в течение 12—14 дней. При неудачах репози-
ции или иммобилизации отломков производится чрезкожная
их фиксация инъекционной иглой или спицей. Гипсовая шина
накладывается на те же сроки, превращается в съемную спу-
стя 8—10 дней для завершающего физиофункционального
этапа лечения. Спица удаляется при наличии первичной кост-
ной спайки, подтвержденной контрольной рентгенографией
через 3—4 недели после травмы.
Выполнение всех необходимых условий лечения закрытых
повреждений костей запястья, пястных костей и фаланг паль-
цев обеспечивает у детей сращение отломков в правильном
положении, полноценное функциональное восстановление ки-
сти, а также нормальный последующий рост и развитие
поврежденных костных сегментов.
ГЛАВА VII



ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ




ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Общая характеристика, частота и локали-
з а ц и я . Переломы бедренной кости у детей требуют, как
правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой
они встречаются во всех возрастных группах детей, включая
новорожденных.
Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей
с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отно-
шению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое
место после переломов костей предплечья, плеча и голени.
В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет —
304 (16,1 %), от 3 до 7 лет — 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет —
946 (50,1 %) и старше 14 лет — 106 (5,6 %). Бытовая травма
имела место у 1362 (72,1 %), уличная — у 232 (12,3%),
дорожно-транспортная— 163 (8,6 %) и спортивная — у 132
(7,0 %) пациентов. Возрастные анатомо-физиологические
особенности бедренного сегмента и механизм травмы обуслов-
ливают определенную частоту и характер диафизарных,
метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином
уровне. В зависимости от локализации переломы делят на
внутри- и околосуставные повреждения проксимального отде-
ла, диафизарные переломы на уровне верхней, средней и ниж-
ней трети, а также внутри- и околосуставные повреждения
дистального отдела. Биомеханические условия повреждений
бедренной кости складываются таким образом, что наиболее
часто возникают диафизарные переломы преимущественно
в средней трети.
У 48 детей имели место двусторонние переломы бедрен-
ной кости, в том числе у трех новорожденных. Это были диа-
физарные переломы и дистальные эпиметафизарные по-
вреждения.
В проксимальном отделе бедренной кости у детей встре-
чаются эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чресшеечные, ба-
зоцервикальные, чрезвертельные, межвертельные и подвер-

210
тельные переломы, а также апофизеолизы большого и малого
вертелов. Первые три разновидности относятся к медиальным,
или внутрисуставным, повреждениям, остальные — к лате-
ральным, или околосуставным (рис. 56). Таких больных было
78 (4,1 %).
Переломы в шеечно-вертельной области бедренной кости
большей частью сопровождаются закономерными для этой
локализации повреждений угловыми и ротационными смеще-
ниями. Они происходят как во фронтальной, так и в сагит-
тальной плоскостях под углом, открытым кзади и в медиальном
направлении, что и определяет соответствующую к л и н и -
ческую и рентгенологическую симптомато-
логию.
При медиальных переломах преобладают явления внутри-
суставного повреждения, при латеральных •— околосуставного.
Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная
наружная ротация конечности и резкое усиление болей при
попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедрен-
ного сустава, болезненные пассивные движения и невозмож-
ность активных движений в суставе. При разобщении отлом-
ков определяется симптом «прилипшей» пятки. В ряде случаев
патологическая установка конечности в положении наруж-
ной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пру-
жинящего ограничения подвижности, что напоминает клини-
ческую картину травматического вывиха. Такое состояние бы-
вает вызвано вклинением между проксимальным отломком
и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в на-
ружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.
Окончательный диагноз устанавливается на основании
рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить
правильную укладку и получить качественные рентгенограммы




Рис. 56
Схема повреждений проксимального
отдела бедренной кости:
I — зпифизеолиз; 2 — остеоэпифизеолиз; 3 —
трансцервикалъныи перелом; 4 — базоцервика-
льный перелом; 5 — чрезвертельный перелом;
6 — апофизеолиз малого вертела; 7 — апофи-
зеолиз большого вертела; 8 — подвертельный
перелом (из Баирова)


211
в прямой и боковой проекциях. Для получения снимка в бо-
ковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть
в тазобедренном суставе здоровую ногу. Рентгеновская трубка
располагается со стороны промежности в направлении по-
врежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону.
Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу
с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная
рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и го-
ловки бедренной кости существенно дополняет данные перед-
незадней проекции. Рентгенограмма в боковой проекции дает
возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотно-
шений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпи-
физеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при
шеечных и вертельных переломах. Рентгенография в двух
проекциях является обязательной и в качестве контроля за
правильностью и полнотой сопоставления костных фрагмен-
тов после первичной репозиции, и на этапах последующего
лечения. Изолированные отрывы большого вертела как само-
стоятельное повреждение нам не встречались. Отрывы малого
вертела наблюдались нами у 8 детей. Они чаще возникают
от чрезмерных силовых движений по освоению упражнения
«шпагат», из-за перенапряжения подвздошно-поясничной
мышцы, при запредельном переразгибании и отведении ко-
нечности. При этом возникают острые боли в подвздошно-
паховой области и полная невозможность пользоваться ко-
нечностью. Окончательно диагноз устанавливается после ана-
лиза данных рентгенографии с учетом возрастных сроков
появления ядер окостенения большого (3—5 лет) и малого
вертелов (9—10 лет), а также окончательного их синостози-
рования (18—20 лет).
В лечебно-тактическом и прогностическом
отношениях шеечно-вертельные переломы можно отнести у де-
тей к наиболее сложным разделам детской травматологии.
Анатомические особенности и большие функциональные за-
просы, предъявляемые к проксимальному отделу бедренной
кости, ставят его в особое положение по сравнению с другими
суставными компонентами растущего детского скелета. Слож-
ная форма и определенное взаиморасположение головки, шей-
ки, вертельной области и диафиза с множеством прикрепляю-
щихся мышц и связок составляют непростую задачу анатомо-
функционального их восстановления. С другой стороны, как и
при повреждениях других растущих зон скелета, требуется
неотложное и полное сопоставление отломков, устойчивое их

212
удержание до полной консолидации и управляемое последую-
щее физиофункциональное лечение с дозируемой опорной
нагрузкой до восстановления сложной архитектоники нару-
шенной трабекулярной структуры костной ткани, обеспечи-
вающей надежную спорность, функциональную полноцен-
ность и последующий нормальный рост конечности.
Основной метод лечения переломов проксимального конца
бедренной кости — консервативный. Оперативные способы ле-
чения этих переломов у детей не находят достаточно широкого
применения и предпринимаются при наличии строгих показа-
ний. Чаще используется одномоментное закрытое вправление
отломков и скелетное вытяжение. Требуется сопоставление
фрагментов и удержание конечности в положении умеренного
отведения и внутренней ротации до образования первичной
костной мозоли. При необходимости применяется гипсовая
иммобилизация до прочной консолидации отломков. Компрее-
сионно-дистракционный остеосинтез как самостоятельный ме-
тод лечения при этой локализации повреждений у детей еще
не получил широкого распространения в практике детской
травматологии.
При переломах шейки и эпифизеолизах головки бедра без
смещения фрагментов можно использовать метод постоянного
вытяжения или тазобедренную гипсовую повязку. Цель вы-
тяжения — предотвращение смещения отломков при условии
раннего включения двигательной функции. Продолжитель-
ность скелетного вытяжения — 5—6 недель и клеевого — 3—
4 недели. Дозированная опорная функция назначается спустя
3—4 месяца после травмы.
При смещении отломков, четко установленным по данным
переднезадней и боковой рентгенографии, нужно принимать во
внимание прежде всего анатомический характер повреждения.
При эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах, чресшеечных и ба-
зоцервикальных переломах со смещением отломков, когда
преобладает поперечная плоскость излома, предпочтительно
раннее, щадящее и одноразовое, одномоментное ручное вправ-
ление отломков, технике которого придаем исключительно
важное значение. Соблюдение биомеханической обоснован-
ности и определенной последовательности устранения отдель-
ных компонентов смещения, а также бережное обращение
с тканями во время репозиции имеют очень важное значение
при лечении этих переломов и дают нам основание не разде-
лять мнение авторов, отвергающих этот метод у детей, как
травматичный, влекущий к асептическим некрозам головки
бедра, которых нам наблюдать не приходилось.

213
Т е х н и к а р е п о з и ц и и . Одномоментная репозиция про-
изводится под общим обезболиванием на ортопедической кой-
ке в перевязочной, в положении больного на спине. Один по-
мощник удерживает область таза. Хирург, находясь на сторо-
не повреждения, умеренно отводит и потягивает ротированную
кнаружи, согнутую в тазобедренном и коленном суставах
конечность. Для того чтобы приблизить отломки друг к другу,
требуется не только продольная тракция всей конечности, но
и осуществление вытяжения по оси шейки бедра. С этой целью
специально привлекается другой помощник, оттягивающий
ногу пациента в самом верхнем отделе в латеральную сторону.
После достижения растяжения по оси шейки бедра хирург, не
ослабляя тракции по оси конечности, устраняет наружную ро-
тацию, пользуясь согнутой голенью, как дополнительным ры-
чагом. Таким образом достигается сопоставление фрагментов.
Когда хирург ощущает клинические признаки вправления от-
ломков, конечности придается среднефизиологическое поло-
жение и производится контрольная рентгенография. При до-
стигнутом сопоставлении отломков тут же накладывается ске-
летное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости
и больной помещается в палату; конечность в положении
внутренней ротации укладывается на ортопедическую по-
душку. К наружной бранше скобы, фиксирующей спицу, кре-
пится капроновая леска, перекидывающаяся вверх через от-
дельный блочок на балканской раме с грузом 1,5—2 кг. Ее
назначение — постоянно удерживать ногу ребенка в положе-
нии внутренней ротации на весь период скелетного вытяже-
ния. Основной груз на спице постепенно доводится до 4—5 кг,
на клеевой тяге — 1 —1,5 кг. Средняя продолжительность вы-
тяжения составляет около 1,5—2 месяцев.
При наличии клинических и рентгенологических призна-
ков первичного сращения отломков система вытяжения за-
меняется на кокситную гипсовую повязку и пациенты вы-
писываются домой примерно на такое же время. Затем они
повторно госпитализируются, повязка снимается, произво-
дится контрольная рентгенография и начинается физио-
функциональное лечение с обучением детей ходьбе на косты-
лях, которыми они должны пользоваться до 5—6 месяцев
после травмы, постепенно их оставляя. Дозированная нагруз-
ка вначале на передний отдел поврежденной конечности
начинается спустя 3,5—4 месяца после травмы при усло-
вии рентгенологического подтверждения сращения костных
отломков.

214
При эпифизеолизах, остеоэпизеолизах и шеечных перело-
мах в случаях неполного одномоментного сопоставления от-
ломков или при появлении признаков вторичного смещения
довправление достигается на вытяжении соответствующим
изменением положения конечности, направления тяги и вели-
чины груза в процессе последующего скелетного вытяжения.
При необходимости устранения захождения отломков по оси
шейки бедра, особенно у детей старшего возраста, создается
дополнительное вытяжение наружной боковой петлей на верх-
нюю часть бедра или на область большого вертела с помощью
специальной скобы. Такая система одновременного скелетного
вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости и область
большого вертела обычно позволяет достигать полного сопо-
ставления костных отломков (рис. 57).
По истечении 5—6 недель формируется провизорная кост-
ная мозоль, система вытяжения заменяется тазобедренной
гипсовой повязкой сроком на 1 —1,5 месяца. Следует заме-
тить, что при медиальных, т. е. внутрисуставных разновидно-
стях повреждений общие сроки иммобилизации продолжаются
не менее 3,5—4 месяцев, при латеральных, т. е. внесустав-
ных — они составляют около 9—12 недель.
Известные трудности длительного удержания сопоставлен-
ных отломков и сопутствующие биомеханические предпосылки
для возможного их вторичного смещения определяют надоб-
ность постоянного контроля за взаиморасположением фраг-
ментов на всех этапах лечения. Это диктуется необходимостью
достижения окончательной консолидации в правильном
положении отломков, образующих очень важные в анатомо-
функциональном отношении эпиметафизарный и шеечно-
диафизарный углы бедренной кости. Только такими мерами
удается надежно удержать сопоставленные отломки прокси-
мального отдела бедренной кости до полной консолидации,
допускающей опорную нагрузку конечности, предупреждая




1'ис. 57
Назоцервикалъный
перелом бедренной
кости до и пос.п
лечения скелетным
«ытяжением.

215
посттравматическую варусную деформацию шеечно-диафи-
зарного угла.
При отрывах малого вертела значительного смещения
обычно не происходит. Этому препятствует широкое основа-
ние прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцы.
Лечение проводится раздельным клеевым вытяжением за го-
лень и бедро в течение 3—4 недель. Для расслабления под-
вздошно-поясничной мышцы нижнюю конечность устанавли-
вают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суста-
вах до 70°, укладывая голень на двойную ортопедическую
подушку. В последующем на протяжении 4—5 недель
проводится комплексное функциональное лечение с приме-
нением лечебной гимнастики, массажа и тепловых процедур,
с постепенным дозированным освоением опорной нагрузки
и ходьбы.
При чрезвертельных, межвертельных и подвертельных пе-
реломах ни в дополнительном боковом вытяжении петлей или
за большой вертел, ни в оперативном пособии надобности
обычно не возникает.
О показаниях к оперативному лечению этих повреждений
у детей может идти речь лишь в случаях чресшеечных пере-
ломов, так как при эпифизеолизах и вертельных переломах
одномоментным вправлением и скелетным вытяжением в све-
жих случаях обычно всегда можно достигнуть сопоставления
отломков. При застарелых и неправильно сросшихся по-
вреждениях межвертельные корригирующие остеотомии дают
несравненно лучшие результаты, чем разъединение и чрескост-
ная фиксация внутрисуставных фрагментов.
Открытое вправление и металлоостеосинтез как первичный
метод лечения при шеечных переломах может быть показан
лишь при таком разобщении отломков, когда центральный
фрагмент ротируется и отклоняется по отношению к перифе-
рическому под большим углом или полностью вывихивается.
Одномоментное вправление и скелетное вытяжение в этих
случаях обычно не достигают цели, потеря времени на попытки
консервативно справиться с такими переломами не оправдана.
Первичный остеосинтез у детей при чресшеечных перело-
мах предпочтителен не трехлопастным стержнем — травма-
тичным для детского возраста, а несколькими толстыми спица-
ми 1,5—1,8 мм или тонкими длинными винтами, проводимыми
по возможности транскортикально. Методика проведения
спиц или винтов не интрамедулярно, а транскортикально,
в различных направлениях или по периметру обоих фрагмен-
тов особенно целесообразна у детей, у которых шейка бедрен-

216
ной кости узкая, легко ранима трехлопастным стержнем.
Проведение фиксаторов через сустав в вертлужную впадину
у детей неприемлемо.
Литературные данные и собственные клинические наблю-
дения о лечении этой локализации повреждений у детей позво-
ляют отметить, что представления о надежных возможностях
хирургического лечения этих серьезных повреждений детского
возраста ошибочны.
Сложившееся представление о более благоприятных ре-
зультатах лечения переломов шейки бедренной кости у детей
по сравнению со взрослыми больными необоснованно и при-
водит к недостаточной активности врачей в стремлении доби-
ваться полного сопоставления отломков бескровными метода-
ми. На основании анализа значительного числа больных
Н. А. Любошиц приводит лишь одну треть полноценных
исходов лечения переломов шейки бедра у детей в отдаленные
сроки наблюдения. При этом совершенно правильно подчер-
кивается, что каждый случай несращения или неправильного
сращения отломков шейки бедра надлежит рассматривать как
следствие диагностической, лечебно-тактической или техни-
ческой ошибки.
Общая продолжительность лечения составляет 6—8 ме-
сяцев.
Наши наблюдения показывают, что при своевременном,
бережном и полном сопоставлении отломков, одномоментном
или с помощью скелетного вытяжения, с завершающей им-
мобилизацией конечности гипсовой повязкой показания для
оперативных вмешательств резко сужаются. Длительная раз-
грузка конечности до полной консолидации отломков преду-
преждает посттравматические деформации и аваскулярные
дистрофические процессы в головке бедренной кости, обус-
ловливает благоприятные анатомические и функциональные
исходы.
Типичные для взрослых больных смещения при д и а ф и-
п а р н ы х переломах бедренной кости в зависимости от их
локализации свойственны и детскому возрасту. Они опре-
деляются прежде всего функциональной деятельностью
окружающих бедренную кость одно- и двусуставных
мышц.
При переломах в е р х н е й трети диафиза короткий прокси-
мальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к
большому и малому вертелам мышц принимает положение
отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фраг-
мент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односустав-
ных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к го-

217
лени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему дейст-
вию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве
случаев бывает скошенной или винтообразной (рис. 58).
При переломах бедренной кости на уровне с р е д н е й
трети действие всех четырех приводящих мышц на прокси-
мальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновеши-
вается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем
воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент по-
степенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяю-
щим характер перелома и направление смещения отломков,
становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бы-
вает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перело-
ма свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом
уровне встречаются самые разнообразные виды смещения от-
ломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокра-
щения мышц, на взаимоотношении отломков сказываются
положение конечности, качество транспортной иммобилиза-
ции, возраст ребенка и т. д. При переломах без разобщения
фрагментов образуются смещения под углом, открытым пре-
имущественно кзади и в медиальную сторону. При полном
разъединении отломков с нарушением целостности надкост-
ницы преобладают смещения по ширине и по длине. Рота-
ционные и угловые смещения при этой локализации переломов
не являются характерными и могут возникать как сопут-
ствующие.
При переломах н и ж н е и трети без разрушения надкост-

<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>