<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ницы возникают обычно угловые смещения. При полном разоб-
щении отломков чем ниже уровень перелома, тем ярче прояв-




Рис. 58
Перелом верхней трети бедренной кости
с типичным смещением отломков

218
ляется типичное смещение дистального фрагмента под углом,
открытым кпереди, захождение отломков по длине, под воз-
действием двусуставной икроножной мышцы периферический
отломок подвергается сгибанию, отклоняясь своей торцовой
частью кзади в сторону подколенной ямки, создавая опас-
ность повреждения сосудисто-нервного пучка, особенно при
остроконечной форме фрагмента (рис. 59).
Соответственно уровню перелома отмечается и клиниче-
ская симптоматология. При переломах верхней трети значи-
тельные смещения отломков сопровождаются выраженной
припухлостью, укорочением и деформацией конечности,
острыми болями и невозможностью активных движений. Паль-
пация области перелома вызывает резкие боли, в проксималь-
ном отделе бедра определяется свободная подвижность между
отломками. При переломах средней трети наряду с описан-
ными симптомами в зависимости от положения дистального
отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные
отклонения ее оси ниже уровня перелома.
При переломах в нижней трети со смещением отломков на
фоне выраженной общей клинической картины перелома опре-
деляется типичная деформация над коленным суставом: выра-
женная припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра.
Выше надколенника отмечается неестественное западение кон-
туров бедра, а в области подколенной ямки, наоборот, опреде-
ляется резко болезненное выпячивание, окруженное обширной
гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка
необходимо согнуть ногу в коленном суставе и тщательно ис-
следовать состояние пульса и иннервации дистального отдела
конечности. Разумеется, что повреждения сосудисто-нервного
пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосто-
рожности всегда оправданы.
Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но
и установить характер плоскости перелома, виды и степень




Рис. 59
Перелом нижней
трети бедренной
кости с типич-
ным смещением
отломков

219
смещения отломков, что для избрания метода первичной ре-
позиции имеет основополагающее значение.
В дистальном отделе бедра у детей наблюдаются весьма
серьезные повреждения — костно-хрящевые внутри- и около-
суставные переломы: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы,
отличающиеся многообразием вариантов.
В чистом виде эпифизеолизы встречаются реже, чем остео-
эпифизеолизы или эпиметафизарные переломы мыщелков
бедренной кости. В зависимости от направления смещения
фрагментов различают сгибательные и разгибательные типы
эпи- и остеоэпифизеолизов. Анатомо-физиологические пред-
посылки и биомеханические условия способствуют более ча-
стому возникновению разгибательных остеоэпифизеолизов,
при которых эпифиз с большим или меньшим краевым фраг-
ментом метафиза и надкостницей отделяется от проксималь-
ного отломка и под воздействием травмы и сокращающихся
мышц разгибательного аппарата смещается кпереди и кверху.
При этом смещенный кзади в сторону подколенной ямки ме-
тафизарный край проксимального отломка может оказывать
давление и вызывать натяжение сосудисто-нервного пучка.
При сгибательном типе остеоэпифизеолиза под воздействием,
главным образом, силы травмы дистальный фрагмент, вклю-
чающий эпифиз, краевой фрагмент метафиза и надкостницу,
смещается кзади. Но в отличие от разгибательного типа при
сгибательном остеоэпифизеолизе значительной дислокации
эпифиза обычно не происходит. Этому препятствуют проч-
ные сухожильно-мышечные образования четырехглавой
мышцы бедра, в которые упирается проксимальный фрагмент
при смещении. При той и другой разновидности эпифи-
зеолиза значительных боковых и ротационных смещений не
возникает.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной при-
пухлостью дистального отдела бедра, гемартрозом коленного
сустава. Обширные внутри- и околосуставные кровоизлияния,
острые боли и резкое нарушение функции колена составляют
основную клиническую симптоматологию.
Л е ч е н и е . По поводу лечебной тактики при переломах
бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе
метода лечения переломов бедра у детей дошкольного воз-
раста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде,
то и здесь нет четкости в определении возрастных границ
его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяже-
ние в вертикальном положении конечности только у детей до

220
1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего
возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и го-
лени и у детей более старшего возраста, придавая конечности
горизонтальное положение на стандартных шинах. У детей
старше 5—6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу —
горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в под-
коленной области. До сих пор еще при диафизарных переломах
бедренной кости у детей практикуется одномоментная репози-
ция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к ске-
летному вытяжению прибегают только в неудавшихся слу-
чаях. Имеются также сторонники активной хирургической
тактики — точного сопоставления отломков, широко ставя для
этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному
остеосинтезу, а в последнее время — внеочаговому компрес-
сионно-дистракционному методу лечения. Вместе с тем, Бла-
унт, например, считает, что даже при явной интерпозиции
операция у детей не показана, так как для заживления пере-
лома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является
препятствием. Показания к операции при закрытых переломах
бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan
(1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения
приобретаются по мере накопления собственного клинического
опыта.
Даже в специальных изданиях по детской травматологии
высказываются сомнения в целесообразности устранения сме-
щения отломков по длине, например при множественных пере-
ломах у детей, так как бедренная кость после перелома,
по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности
до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет тре-
буется назначение специальных ортопедических изделий для
выравнивания длины обеих нижних конечностей. Дискуссион-
ными остаются вопросы удлинения и укорочения конечности
после переломов, сроки заживления, целесообразность нало-
жения гипсовой повязки после скелетного вытяжения, время
начала нагрузки на срастающуюся ногу ребенка и т. д. В на-
стоящее время еще не удается предупреждать раннее закрытие
зон роста у детей в процессе лечения переломов. Однако срав-
нительный анализ большого числа наблюдений позволяет нам
высказать определенные рекомендации с убежденностью
в их целесообразности при самых различных клинических
ситуациях.
Первое, о чем следует в данном случае предупредить трав-
матолога: определяя лечебную тактику, с самого начала долж-
но ставить показания к одной, наиболее приемлемой методике

221
лечения, всячески избегая в процессе лечения перехода от од-
ного способа к другому у одного и того же ребенка. В каждом
конкретном случае учитываются возраст пациента, давность
травмы, уровень и характер перелома, а также разновидность
и величина смещения отломков, после чего принимается реше-
ние о ме оде лечения.
При родовых переломах распространение получило при-
бинтовывание ножки ребенка к туловищу на 8—10 дней: по-
врежденная ножка максимально сгибается в тазобедренном
суставе и прибинтовывается к передней поверхности туловища.
При этом очень важно, чтобы стопа ребенка, располагаясь
в области надплечья, находилась строго в сагиттальной плос-
кости. Для этого по бокам вдоль ножки укладываются две
свернутые валиком пеленки. Вершина типичного для таких
переломов углового смещения отломков (антекурвация), упи-
раясь в туловище, выравнивается. Правильную ось конечности
этим удается удержать до образования первичной костной
мозоли. Не все детские ортопеды единодушны в целесообраз-
ности применения этого метода, но как выход из положения
в порядке оказания неотложной помощи в родильном доме
он вполне приемлем.
В случае неудачи можно применить отводящую шину Си-
тенко (или любую другую, как при лечении врожденного
вывиха головки бедра), или реализовать систему клеевого
вытяжения по Шеде в течение 10—12 дней. Классическое
вытяжение в вертикальном положении конечности по Шеде
является методом выбора и у детей до 2—3-летнего возраста.
Груз, необходимый для вытяжения, при лечении переломов
бедра типичным вытяжением по Шеде колеблется в пределах
2—3 кг в зависимости от возраста и веса ребенка. Разумеется,
что подбор груза производится индивидуально и считается до-
статочным такой величины, при которой ягодичная область
ребенка сохраняется слегка навесу, а контрольная рентге-
нография показывает достигнутое растяжение отломков
по длине.
Однако на третьем году жизни, особенно у крупных детей
с хорошим физическим развитием, сопоставить и удержать
костные отломки в вертикальном положении конечности, ввиду
преобладания физиологического гипертонуса сгибателей, бы-
вает трудно. В таких случаях конечность укладывается в гори-
зонтальное среднефизиологическое положение на ортопеди-
ческую подушку с раздельным клеевым вытяжением за голень
и бедро. При этом положении конечности происходит равно-
мерное расслабление мышц, а раздельное вытяжение без ущер-
ба для состояния кожи ребенка позволяет при необходимости

222
увеличить суммарный груз до 4 кг. Таким образом, клеевое
вытяжение за кожу у этой категории пациентов может обеспе-
чивать не только фиксацию, но и репозицию отломков, что
особенно важно при косых и винтообразных переломах бед-
ренной кости. Продолжительность вытяжения в таких случаях
составляет 12—14 дней. Свободный доступ к бедру ребенка
позволяет осуществлять исправление деформаций боковыми
вправляющими петлями. Относительно возрастной ориентации
применения методики Шеде оригинальную расшифровку при-
водит О. В. Дольницкий, что у детей до года она дает идеаль-
ные результаты, от 2 до 3 лет — хорошие, от 3 до 4 лет —
удовлетворительные.
Наш многолетний опыт показывает, что начиная
с 3-летнего возраста успешного сопоставления и удержания
отломков бедренной кости независимо от уровня и характера
плоскости перелома можно достигнуть с помощью системы
постоянного скелетного вытяжения. Опасения, что маленькие
дети плохо переносят вытяжение, ведут себя беспокойно, не
соблюдают необходимый режим, несомненно преувеличены.
Естественное беспокойство ребенка, как и при любой другой
манипуляции, проявляется лишь во время наложения вытяже-
ния. В общем дети ведут себя дисциплинированнее взрослых.
Лишь после сопоставления и начала консолидации отломков,
когда недозволенные движения уже не могут причинить непри-
ятных ощущений, дети активизируются, но это уже не наносит
существенного вреда.
Т е х н и к а н а л о ж е н и я в ы т я ж е н и я . Методика
постоянного скелетного вытяжения у детей осуществляется
по общим правилам. Выбор обезболивания решается индиви-
дуально. Детям дошкольного возраста и особенно чувствитель-
ным и раздражительным младшим школьникам назначается
кратковременный наркоз, старшим школьникам обычно бывает
достаточно местного обезболивания.
Спица вводится в надмыщелковой области бедра на 1—2 см
выше верхнего полюса надколенника. После фиксации ее
в скобе ребенок укладывается на жесткую койку, голень с на-
клеенной фланелевой продольной петлей помещается на орто-
педическую подушку. Чем выше уровень перелома, тем ноге
придается большее отведение и сгибание в тазобедренном су-
ставе, и она дозированно ротируется в наружную сторону
в соответствии с положением центрального отломка. Груз
к скобе, фиксирующей спицу, прикрепляется с помощью кап-
роновой лески через стальную пружину, играющую роль демп-
фера, смягчающего механическое действие груза на костные

223
отломки и предупреждающего этим самым болевые ощущения
на этапе сопоставления фрагментов.
Первоначальные грузы на скобе, составляющие для 3—5-
летнего ребенка 2—3 кг, постепенно наращиваются по 200—
250 г до ликвидации смещения по длине. Клеевая петля на
голени нагружается обычно постоянным грузом 1 — 1,5кг.
Максимальные грузы в зависимости от возраста детей колеб-
лются в среднем от 3 до 5 кг у детей до 10-летнего возраста
и от 5 до 7 кг — у старших школьников. После ликвидации
смещения отломков по длине боковыми вправляющими петля-
ми устраняются угловые и смещения по ширине. Иногда для
полного сопоставления отломков под кратковременным общим
или местным обезболиванием используют ручные приемы,
не нарушая системы вытяжения. После клинического и рентге-
нологического контроля, подтверждающего сопоставление
отломков, грузы на скобе постепенно уменьшаются до вели-
чины, уравновешивающей силу физиологической тракции
мышц бедра. Вправленные отломки удерживаются на протя-
жении 2—3 недель в зависимости от возраста ребенка. Таковы
основные принципы лечения детей с диафизарными перелома-
ми бедренной кости в верхней и средней трети с помощью
клеевого и скелетного вытяжения.
Некоторые особенности в лечебно-тактическом отношении
представляют переломы бедренной кости в нижнем отделе.
Короткий дистальный отломок, как было уже отмечено, под
воздействием икроножной мышцы отклоняется кзади и, за-
нимая согнутое положение, представляет серьезную угрозу для
подколенного сосудисто-нервного пучка. Вводить в него, как
обычно, спицу или скобу для вытяжения нецелесообразно..
Это может способствовать увеличению сгибания и боковым
отклонениям торцовой части дистального фрагмента. В таких
случаях вытяжение осуществляется с помощью спицы, вводи-
мой у основания бугристости большеберцовой кости. С целью
расслабления икроножной мышцы и сближения концов
дистального и проксимального отломков коленному суста-
ву придается положение угла сгибания до 70—80° подведением
под голень соответствующей высоты ортопедической подушки
или гамачка. Если сгибательную установку дистального от-
ломка тягой по длине устранить не удается, можно дополнить
вытяжение петлей, спицей или скобой с тягой, направленной
кпереди и кверху, перпендикулярно продольной оси бедра.
По достижении полного сопоставления отломков груз на скобе
уменьшается до 3—4 кг. К 3 неделям, при клинических и рент-

224
генологических признаках сращения отломков, скелетное вы-
тяжение прекращается и начинается функциональный период
лечения. Назначаются гигиенические ванны, массаж мышц
бедра и голени, разрешается ходьба с нагрузкой на здоровую
ногу и постепенным вовлечением в нагрузку срастающейся
конечности.
Продолжительность лечения системой вытяжения зависит
от возраста ребенка, давности травмы, характера перелома,
степени смещения отломков и т. д. У детей до года общие
сроки лечения составляют около 3—4 недель, от 1 до 3 лет —
5—6 недель, от 3 до 7 лет — 6—8 недель, старше 7—8 лет —
8—10 недель. Выписываются дети только тогда, когда освоят
ходьбу без посторонней помощи. Перевод больных после вы-
тяжения на гипсовую повязку противоречит физиологичное™
принципа постоянного скелетного вытяжения, удлиняет лече-
ние и реабилитацию. Лечение переломов бедренной кости гип-
совой повязкой, как самостоятельным методом, у детей должно
быть исключением, а не правилом. В гипсовой повязке всегда
существует опасность вторичных смещений и деформаций.
По данным института им. Г. И. Тулнера, у 42,3 % детей, кото-
рым накладывалась гипсовая повязка, смещение костных от-
ломков рецидивировало. А детям младшего возраста гипсовые
повязки к тому же трудно накладывать, моделировать и со-
держать в чистоте.
По нашим данным, у 15,6 % детей до 3-летнего возраста
было применено клеевое вытяжение по Шеде или в горизон-
тальном положении конечности на ортопедической подушке.
Скелетное вытяжение было предпринято у 78,3 % детей.
Одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией ле-
чилось 4,8 % пациентов, которые ввиду общего заболевания
или по каким-либо социальным мотивам не могли быть госпи-
тализированы и лечились амбулаторно. В 1,3 % случаев про-
водилось оперативное лечение. Оперативные вмешательства
в виде интрамедулярного или внеочагового чрескостного остео-
синтеза были нами предприняты у 34 пациентов с двусторон-
ними, двойными и крупнооскольчатыми диафизарными пере-
ломами, ввиду неуправляемости промежуточного фрагмента,
а также при неправильно сросшихся переломах с большим
смещением отломков.
В заключение следует отметить, что остаточные смещения
отломков по длине до 1 — 1,5 см и по ширине на половину
поперечника кости считаются допустимыми, так как сущест-
венно не сказываются на сроках консолидации и оконча-
тельных исходах. Угловые и ротационные смещения, как

X 4-294 225
неподдающиеся в дальнейшем самокоррекции, считаются не-
допустимыми и подлежат обязательному устранению во всех
случаях.
При лечении переломов д и с т а л ь н о г о эпиметафизар-
ного отдела бедренной кости следует исходить из общих
правил лечения повреждений ростковых зон костей у детей.
Сущность их, как уже говорилось, заключается в том, что репо-
зиция костных фрагментов должна быть как можно более ран-
ней, щадящей, полной и одноразовой, сроки иммобилизации —
достаточными для того, чтобы молодые, незрелые клеточные
элементы, проходящие закономерный цикл своего развития
и дифференцировки, проявили необходимую степень консо-
лидации. В соответствии с этими требованиями методом вы-
бора лечения эпиметафизарных переломов дистального конца
бедренной кости является одномоментное закрытое вправле-
ние. В зависимости от сложности образовавшегося после пере-
лома рельефа, как правило, костных фрагментов в качестве
способа удержания вправленных отломков избирается гипсо-
вая повязка или система постоянного скелетного вытяжения.
Гонитная гипсовая повязка имеет преимущества в тех случаях,
когда зубчатая поверхность отломков после полного сопостав-
ления отломков обеспечивает их удержание и предотвращает
возможность вторичного смещения. Положение конечности
при этом имеет определенное значение. В частности, при перед-
них эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с преобладанием
скошенности излома во фронтальной плоскости более устой-
чивому удержанию отломков способствует согнутое положение
в коленном суставе до прямого угла. Спустя 3—4 недели
голень постепенно разгибается, общий срок иммобилизации
составляет от 6 до 8 недель.
При переломах или остеоэпифизеолизах с преобладанием
скошенности излома в сагиттальной плоскости преимущество
имеет метод постоянного скелетного вытяжения с проведением
спицы у основания бугристости большеберцовой кости. Конеч-
ность укладывается в среднефизиологическое положение на
ортопедическую подушку. Иногда приходится довправлять
отломки вручную, так как повреждения подобного рода внутри-
суставные и сопоставление должно быть анатомичным. Во
время вытяжения проводят дозированную лечебную гимнасти-
ку, предупреждающую тугоподвижность в коленном суставе
и адинамическую атрофию тканей бедра и голени.
Осложнения нами наблюдались лишь у двух из этих боль-
ных. Оба подростка 11 —12 лет с остеоэпифизеолизами.
У одного из них после одномоментного закрытого вправления
не была полностью устранена внутренняя ротация дистального

226
фрагмента. В отдаленные сроки, спустя 3 года после травмы,
наблюдалось отставание в росте бедренного сегмента на 2,5 см,
умеренная его атрофия и вальгусное отклонение голени в пре-
делах 10 %. У другого пациента также после одномоментной
репозиции и гипсовой иммобилизации уже к концу года после
травмы появились вальгусная установка голени и постепенное
отставание в росте бедра. Через 3 года, в связи с закрытием
зоны роста, укорочение достигло 3 см и в 15-летнем возрасте
была произведена надмыщелковая кортикотомия, исправление
оси конечности и удлинение бедренной кости.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Повреждения надколенника в детском возрасте являются
большой редкостью, а у детей до 10-летнего возраста считают-
ся казуистикой.
Анатомо-физиологические особенности развивающихся
элементов разгибательного аппарата у детей (упругость
костно-хрящевой структуры надколенника и мыщелков бед-
ренной кости, эластичность сухожильно-связочных элементов
и др.) не располагают к возникновению такого перелома. Да
и сила сокращающейся четырехглавой мышцы бедра во время
травмы, видимо, недостаточна для разрыва надколенника.
Считается, что переломы надколенника в детском возрасте
возникают или в результате прямого удара о твердый предмет
при падении на согнутое колено, или непрямой травмы в усло-
виях сильного сокращения четырехглавой мышцы с одновре-
менным перегибом отклоненного фиксированного надколенника
через переднюю поверхность одного из мыщелков бедра. Само
собой разумеется, что оба эти механизма могут определенным
образом сочетаться и характерны для детей преимущественно
старшего возраста и подростков.
В клинической картине ведущим следует считать не только

<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>