<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

признаки перелома, но также есть ли разрыв разгибательного
аппарата (сухожильного растяжения четырехглавой мышцы,
интимно связанного с поверхностью надколенника) или при-
знаков такого разрыва нет. При переломах без расхождения
или с незначительным смещением костных фрагментов, что
свидетельствует о целости разгибательного аппарата, отме-
чается умеренная припухлость, заметное сглаживание конту-
ров коленного сустава, гемартроз. Пальпация надколенника
болезненна, особенно в области перелома. Хотя и с трудом,
ребенок может поднять выпрямленную ногу.

к* 227
При переломах со значительным расхождением фрагмен-
тов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного
аппарата, клинические признаки бывают более выражены.
Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии,
особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боко-
вой проекции.
При переломах без смещения и с незначительным расхож-
дением отломков, которые сопровождаются лишь разво-
локнением апоневротического слоя по передней поверхности
надколенника, лечение консервативное. В случаях значи-
тельного гемартроза производится пункция коленного сустава.
После отсасывания содержимого в сустав вводится 5—10 мл
0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается
гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки,
сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только
при наличии показаний. Со 2—3-го дня назначаются активные
движения в голеностопном суставе, с 7—8-го дня пациент
обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и на-
чинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешает-
ся дозированная нагрузка на поврежденную конечность.
Анатомическое и функциональное нарушение разгибатель-
ного аппарата коленного сустава наблюдается при полных
поперечных переломах надколенника и является показанием
к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей
старшего школьного возраста (рис. 60). Операцию можно осу-
ществить классическим способом в виде открытого сопостав-
ления отломков из дугообразного продольного доступа. Произ-
водится ушивание разгибательного аппарата синтетическими
нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или
лавсановым швом вокруг надколенника — или же встречными




Рис. 60
Перелом надколен-
ника с разрывом
разгибательного ап-
парата

228
спицами с упорными площадками, проведенными параллельно
в продольном направлении. Это облегчает ведение послеопера-
ционного периода без продолжительной внешней иммобилиза-
ции и обеспечения возможности совмещения сращения сопо-
ставленных отломков надколенника и восстановления функции
разгибательного аппарата коленного сустава.
Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением
надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные
поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения.
У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы
и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы
связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса
коленной чашки. При краевых повреждениях в пределах полу-
окружности надколенника и поперечных переломах с разво-
локнением апоневротического растяжения по передней по-
верхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось
консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация ко-
нечности от паховой складки до надлодыжечной области глубо-
кой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний
производилась пункция коленного сустава. Таких больных
было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с по-
перечными переломами, нарушениями функции разгибатель-
ного аппарата и краевыми переломами задней суставной
поверхности надколенника предпринимались оперативные
вмешательства. Диагностированные у трех пациентов в специ-
альных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костно-
хрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгиба-
тельный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими
швами. У трех пациентов подросткового возраста смещенные
фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя
встречными продольно введенными спицами с упорными пло-
щадками, фиксированными в полукольцах, скрепленных двумя
короткими штангами. После фиксации отломков прово-
лочными нитями и спицами осуществлялась внешняя
иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8—10 дней,
с последующими дозированными активными движениями
и постепенным наращиванием функциональной терапии. До-
чированная нагрузка разрешалась к концу второй недели,
спицы удалялись спустя 3—4 недели после операции. Метал-
лические нити были удалены у всех больных после полной
консолидации отломков и восстановления функции коленного
сустава.
Во всех случаях функциональные исходы были благоприят-
ными. Осложнения имели место у трех больных. В одном слу-
чае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления

229
проволочной нити, в другом — возникло воспаление мягких
тканей вокруг одного из спицевых отверстий, в третьем —
не прирос небольшой боковой костно-хрящевой фрагмент.
У всех этих больных не возникло каких-либо последствий
в отдаленные сроки наблюдения.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Повреждения голени у детей занимают третье место по
частоте после переломов костей предплечья и плеча.
Под нашим наблюдением находилось 2870 детей, лечив-
шихся в стационаре и 15 520 детей с самыми разнообразными
повреждениями большеберцовой и малоберцовой костей, полу-
чивших амбулаторное лечение в условиях детского травмпунк-
та. Повреждения голени разделяют на три основные группы:
внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих кос-
тей в проксимальном эпиметафизарном отделе голени; диа-
физарные переломы одной или обеих костей на протяжении
диафиза, а также внутри- и околосуставные повреждения
одной или обеих костей в дистальном эпиметафизарном отделе
голени. Стационарных больных первой группы было 104
(3,6 %); второй — 1940 (67,6 %); третьей — 826 (28,8 %).
Повреждения в области п р о к с и м а л ь н о г о отдела
большеберцовой и малоберцовой костей в общей сложности
не столь часты, но довольно серьезны в диагностическом,
лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Дости-
жение благоприятных результатов, определяющих полноцен-
ность коленного сустава, удается с немалыми трудностями.
В образовании коленного сустава непосредственное участие
принимает лишь большеберцовая кость и, естественно, ее по-
вреждения в этой области преобладают. Однако известны
весьма редкие повреждения головки малоберцовой кости как
в изолированном виде, так и в сочетании с повреждениями
проксимального отдела большеберцовой кости.
Из 104 стационарных больных с повреждениями прокси-
мального отдела костей голени у 98 пациентов перелом локали-
зовался в области большеберцовой кости. Среди них особенно
выделяются повреждения межмыщелкового возвышения, наб-
людавшиеся у 56 больных. У остальных 48 пострадавших
имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, эпифи-
зарные, эпиметафизарные и так называемые параэпифизар-
ные переломы в метафизарной зоне большеберцовой кости.
Лишь у шести ребят отмечались эпифизеолизы, остеоэпифи-
зеолизы и субкапитальные переломы головки малоберцовой
кости.

230
Повреждения межмыщелкового возвы-
ш е н и я . Межмыщелковое возвышение представлено неболь-
шим выступом на широком основании, состоящим из двух
бугорков и занимающим срединное положение на суставной
поверхности большеберцовой кости, в глубине коленного
сустава. Кпереди и кзади от бугорков располагаются так назы-
ваемые межмыщелковые поля. От переднего и заднего межмы-
щелковых полей начинаются передняя и задняя крестообраз-
ные связки. Передняя и задняя крестообразные связки от-
дельными волокнами переходят в передний и задний рога
наружного мениска. Непосредственную связь крестообразных
связок с бугорками межмыщелкового возвышения большин-
ство авторов отрицает.
Анатомическое строение межмыщелкового возвышения
и его функциональное назначение направлены на ограниче-
ние вращательных движений и боковых смещений мыщелков
бедренной кости по отношению к большеберцовой кости,
что имеет непосредственное отношение к механизму
травмы.
При повреждениях межмыщелкового возвышения у детей
возможен как прямой, так и непрямой механизмы травмы.
Тот и другой, по мнению Н. П. Новаченко, встречаются оди-
наково часто. Причины и обстоятельства травмы в детском
возрасте особенно разнообразны: падения с деревьев, заборов,
велосипеда, мотоцикла на разогнутую ногу, на согнутое колено,
на подвернутую ногу с ударом колена о почву, удар по колену
во время игры в футбол и т. д. По мнению Р. Уотсона-Джонса
(1972), наиболее частой причиной повреждений межмыщел-
кового возвышения является удар по передней поверхности
согнутого колена, отталкивающий бедро кзади при фикси-
рованной голени.
Большинство авторов предопределяет комбинированный
механизм — падение на согнутый коленный сустав с боковым
и ротационным смещением голени.
Занимая центральное расположение на суставной поверх-
ности эпифиза большеберцовой кости, межмыщелковое воз-
вышение вместе с прикрепляющимися крестообразными связ-
ками и менисками в значительной мере определяет анатомо-
функциональную состоятельность коленного сустава. Разу-
меется, что в возрастном аспекте повреждения этого своеоб-
разного внутрисуставного эпиапофизарного анатомического
образования представляют определенные патоморфологичес-
кие, диагностические, лечебно-тактические и прогностические

231
особенности. Одни авторы среди своих пациентов с повреж-
дениями межмыщелкового возвышения чаще наблюдали
взрослых людей (А. А. Румянцева, 1959; Н. Ч П. Новаченко,
1968 и др.), другие считают, что эти повреждения чаще встре-
чаются в детском, особенно в юношеском возрасте (Р. Уотсон-
Джонс, 1972; А. В. Каплан, 1979; А. С. Соколовский, 1983
и др.). Дети моложе 9—10 лет с этими повреждениями встре-
чаются крайне редко.
Мы располагаем данными о 56 пациентах от 7 до 15 лет
с повреждениями межмыщелкового возвышения, что составля-
ет 1,9 % по отношению ко всем повреждениям голени. Наши
наблюдения показывают, что эти переломы чаще встречаются
у детей среднего и старшего школьного возраста. У детей до
10-летнего возраста переломы локализуются преимущественно
в области костно-хрящевой верхушки бугорков и рентгеноло-
гически определяются неотчетливо. У детей более старшего
возраста зона перелома проходит у основания межмыщелко-
вого возвышения. Костно-хрящевой фрагмент большей или
меньшей величины, как правило, смещается кпереди и кверху.
Следует заметить, что обнаруживаемый во время операции
отломанный фрагмент всегда бывает значительно больших
размеров, чем его тень на рентгенограмме. Необходимо под-
черкнуть, что при повреждениях в области бугорков во время
операций неоднократно наблюдались случаи, когда костный
фрагмент обнаружить не удавалось, ввиду целости над ним
хрящевого покрова и прикрытия места повреждения передней
крестообразной связкой и передними рогами менисков.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при переломах надмыщел-
кового возвышения у детей не имеет каких-либо характерных
признаков. Гемартроз, обычно весьма умеренный, к которому
постепенно присоединяется реактивный выпот в суставе, обус-
ловливают умеренную сглаженность контуров. Жалобы на бо-
ли в колене отмечаются лишь при попытке к сгибанию и во
время нагрузки. Поднять разогнутую ногу больной не может.
Во время пальпации слегка согнутого коленного сустава можно
обнаружить выраженную болезненность под нижним полюсом
надколенника.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а поврежде-
ний межмыщелкового возвышения у детей младшего возраста
также может представлять определенные затруднения, ввиду
относительно большой толщины хрящевого покрова и продол-
жающегося формирования суставного конца большеберцовой
кости (Н. И. Бутикова с соавт., 1969; Seitz W., Hofmann S., 1974
и др.). По мере окостенения верхушек медиального и латераль-

232
ного межмыщелковых бугорков признаки перелома становятся
все более отчетливыми. Однако переломы межмыщелкового
возвышения в переднем или заднем отделе без смещения
или со смещением, не превышающим высоты бугорков, от-
мечает Н. П. Новаченко, на фасном снимке могут не выявлять-
ся. Переломы у основания возвышения, особенно у детей
старшего возраста, как в боковой, так и переднезадней про-
екциях определяются уже отчетливо. В сомнительных случаях
применяется артропневмография или сравнительная рентге-
нография противоположного здорового коленного сустава.
Все более широкое использование в детской клинической прак-
тике артроскопии значительно облегчает диагностическую
задачу.
Н а л е ч е б н у ю т а к т и к у при повреждениях межмы-
щелкового возвышения у детей существуют различные взгля-
ды. Зарубежные авторы придерживаются в основном хи-
рургической тактики — открытого вправления и фиксации
фрагмента винтами, гвоздями, проволокой, рассасывающимся
шовным материалом и т. д. В нашей стране в преобладающем
большинстве случаев отдается предпочтение консервативным
методам.
Так как непосредственное воздействие закрытым путем на
смещенный костный отломок, расположенный в глубине колен-
ного сустава, не представляется возможным, многие полага-
ются на возможность его сопоставления приданием голени по
отношению к бедру определенного положения, при котором
связочный аппарат и мениски максимально расслабляются
и сломанный фрагмент приближается к материнскому ложу.
Таким положением, по мнению одних авторов (А. Ф. Бухны.
1963; Р. Уотсон-Джонс, 1972; и др.), считается небольшое сги-
бание в коленном суставе под углом от 10—20°. По мнению
других, предпочтительнее полное разгибание конечности
(А. С. Соколовский, 1983). Думается, что вопрос о положении
конечности не принципиален, важно достижение сопоставле-
ния фрагмента и удержание его в течение 3—4 недель.
Имеет определенное значение своевременная ликвидация
гемартроза, так как может проявиться отрицательное влияние
излившейся крови на процессы заживления костной раны.
Иммобилизация конечности осуществляется глубокой задней
гипсовой шиной до верхней трети бедра с давящей кольцевид-
ной повязкой на сустав после пункции. По истечении 3—4 не-
дель некоторые авторы шину заменяют съемным тутором,
разрешают дозированную нагрузку и назначают физиофунк-
циональное лечение. С целью иммобилизации и одновремен-
ного предупреждения рецидива гемартроза после пункции

233
и контрольной рентгенографии накладывается бесподкладоч-
ный гипсовый тутор на 3—4 недели с первых дней лечения.
В последующем тутор превращается в съемный и приступают
к массажу, ЛФК и тепловым процедурам.
Одним словом, как по данным литературы, так и на осно-
вании собственного опыта можно сказать, что при переломах
межмыщелкового возвышения без смещения или при повреж-
дениях передней его части без боковых сдвигов и ротационных
смещений у детей можно обойтись без оперативного вме-
шательства. В этих случаях в детском возрасте хрящевой
покров часто сохраняется или нарушается частично. Сохраня-
ется достаточное кровоснабжение. Разогнутое положение ко-
нечности в гипсовой повязке способствует сближению отлом-
ка с материнским ложем и своевременной консолидации, иногда
даже с некоторой гиперпродукцией костного регенерата. По-
следующий рост и функциональное формирование коленного
сустава ведут, как правило, к благоприятным конечным ре-
зультатам. Вероятно, отмечают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Мар-
ков (1978), наличие в коленном суставе внутрисуставных
связок и менисков играет в этом немаловажную положи-
тельную роль.
П о к а з а н и я к о п е р а ц и и возникают в трех случаях.
При умеренном смещении, когда отломанный фрагмент не
вправляется, несмотря на гипсовую иммобилизацию в разог-
нутом положении конечности. Это наблюдается обычно при
несвежих повреждениях, в случаях вторичного смещения,
обнаруженного на контрольной рентгенограмме в гипсовой
повязке спустя 7—8 дней после травмы. И, наконец, у детей
старшего возраста обычно при отрыве всего межмыщелкового
возвышения с боковым и продольным смещением фрагмента
на всем протяжении.
Р. Уотсон-Джонс указывает, что простого открытого вправ-
ления оторванного фрагмента обычно бывает достаточно
и внутренняя его фиксация не требуется. Нам представляет-
ся, что если уже производить артротомию, то одного откры-
того вправления без какой-либо фиксации костного фрагмента
недостаточно, так как возможность вторичного смещения
всегда существует.
Лигатурный способ укрепления сопоставленного отломка
сопряжен с необходимостью широкой артротомии. При такого
рода остеосинтезе достаточно устойчивой фиксации фрагмента
можно не достигнуть.
На наш взгляд, для детского возраста предпочтительнее
бережное открытое сопоставление фрагмента с фиксацией

234
одной или двумя спицами с одновременной ликвидацией ге-
мартроза.
Из 56 наших пациентов у 41 лечение проводилось в гип-
совой повязке в разогнутом положении конечности на протя-
жении 4—5 недель. Первоначально накладывалась шина, а пос-
ле ликвидации гемартроза, примерно со второй недели, шина
превращалась в циркулярную повязку с помощью гипсовых
бинтов. В последующем повязка снималась, производился
туалет кожи конечности, назначалась теплая ванна и контроль-
ная рентгенография. При подтверждении благоприятного
процесса заживления перелома изготавливался съемный тутор
из поливика еще на 5—6 недель, разрешалась дозированная
опорная нагрузка и назначалась лечебная физкультура.
Полную опору на конечность можно разрешить лишь по
окончании всего периода иммобилизации. Стремление к уско-
ренному восстановлению функции коленного сустава путем
интенсивного проведения физиофункциональной терапии не-
целесообразно, так как преждевременное напряжение крес-
тообразных связок и менисков при ранних движениях может
оказывать отрицательное влияние на костное сращение. У тро-
их из наблюдавшихся нами больных через 8—10 дней после
травмы было обнаружено вторичное смещение отломков, в свя-
зи с чем они были оперированы.
У прослеженных на протяжении 10—15 лет 35 больных
окончательные исходы были вполне благоприятными, несмот-
ря на то, что не во всех случаях контакт фрагмента с материн-
ским ложем был идеальным. У двух бывших пациентов полная
консолидация межмыщелкового возвышения не наступила из-
за частичной фрагментации поврежденных верхушек бугорков.
Однако каких-либо функциональных нарушений при этом не
наблюдалось.
Оперированы также 15 детей школьного возраста со значи-
тельным первичным смещением отломков. В первое время
у четырех больных сопоставленный отломок фиксировали
толстой капроновой лигатурой П-образным швом, проводимым
через эпиметафиз большеберцовой кости на переднюю поверх-
ность, с узлом под связкой надколенника. В костный отломок
и материнское ложе лигатура проводилась таким образом,
что не выходила на поверхность хрящевого покрова.
В последующем от этого способа пришлось отказаться
из-за контрактур. Прикрепление сопоставленного фрагмента
спицей — более простая, менее травматичная операция. После
открытого сопоставления и удерживания отломка шилом
в полусогнутом положении голени незаостренным концом спи-

235
цы со стороны полости сустава прокалывают синовиальную
оболочку, капсулу и кожу снизу вверх и выкалывают сбоку
от верхнего полюса надколенника. Затем ретроградным путем
заостренным концом спицы фиксируют сопоставленный отло-
мок к материнскому ложу межмыщелкового возвышения. Опе-
рационная рана послойно зашивается, лишнюю часть спицы
скусывают, оставленный конец ее загибают над кожей и за-
крывают стерильной салфеткой. При слегка согнутом колене
под уголом 10—15 ° конечность фиксируют глубокой гипсовой
шиной на 4—5 недель. Через 3 недели после операции шину
можно периодически снимать и проводить физиотерапию
и ЛФК. Через 5—6 недель спицу удаляют и разрешают дози-
рованную нагрузку на эту ногу, а по истечении 7—8 недель
практикуется полноценная ходьба. Произведенные у 14 боль-
ных такие операции дали хорошие результаты. Осложнений,
связанных с выведением спицы поверх кожи, не наблюда-
лось (рис. 61 а, б).
Таким образом, при дифференцированном подходе к вы-
бору метода лечения повреждений межмыщелкового возвы-
шения у детей, достижении сопоставления и соблюдении
необходимых сроков удержания фрагмента до полной консо-
лидации как консервативными, так и оперативными методами
можно рассчитывать на полноценные анатомические и функ-
циональные исходы.
Повреждения проксимального эпиметафиза
В различных проявлениях эти повреждения встречаются
преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно
назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения
проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей
являются аналогами переломов мыщелков болыпеберцовой
кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений
костно-хрящевых образований у детей и тем более не одина-
ковы биомеханические условия их возникновения с соответ-
ствующей патоморфологической характеристикой. К тому же,

<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>