<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за
исключением крестообразных, или сухожилие не прикреп-
ляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не при-
нимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом
механизме травмы. Более того, проксимальный эпифиз боль-
шеберцовой кости окружен прочными связками и многими
сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению
переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Эти-
ми особенностями можно объяснить редкость повреждения
зоны роста в этой области.

236
Рис.61
Перелом межмыщелкового возвышения до и
после открытого вправления с чрескожнои
фиксацией спицами (а, б)

Иное положение создается у детей старшего возраста, ког-
да в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугри-
стость болыпеберцовой кости, являющаяся своеобразным про-
должением проксимального эпиметафиза, В таких случаях
возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз
эпифиза и апофиза. При этом облегчается сопоставление
отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскуляр-
пых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных
с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабже-
ние области повреждения.
Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения прокси-
мального отдела большеберцовой и малоберцовой костей воз-

237
можны как от прямого, так и непрямого механического воз-
действия травмирующей силы. При значительном непрямом
воздействии может возникать полное или частичное отделение
эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Сме-
щение, как правило, бывает в переднем направлении с при-
поднятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугри-
стости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях
наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с боль-
шой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в колен-
ном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах
у них наблюдались признаки компрессии в области бугристо-
сти большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким
приподниманием заднего края эпифиза.
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я при повре-
ждениях в области проксимальной ростковой зоны голени
определяется тяжестью травмы, характером повреждения
и степенью смещения фрагментов. При изолированных повре-
ждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются
припухлость, локализованная болезненность, ограничение дви-
жений в коленном суставе и невозможность поднять выпрям-
ленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смеще-
нием характерны более выраженная припухлость, невоз-
можность активных и пассивных движений, сглаженность
контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вы-
нужденное положение конечности, а также боковые деформа-
ции на уровне повреждения. При заднем смещении дистального
фрагмента клиническая картина может напоминать задний
вывих или подвывих голени.
Наряду с клинической симптоматологией решающими в по-
становке диагноза являются р е н т г е н о л о г и ч е с к и е
данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции,
так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный ап-
парат препятствует значительным боковым смещениям. При
наличии клинических признаков повреждения и отсутствии
рентгенологических данных повторная рентгенография через
10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы под-
тверждает или исключает наличие костно-хрящевого повре-
ждения, так называемый эпифизеолиз без смещения. Незна-
чительные разобщения эпифиза чаще возникают с передне-
медиальной стороны и определяются по неравномерности
рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны.
Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при
наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого,

238
как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпи-
физеолизах.
При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеоли-
зами, особенно с подозрением на повреждение бугристости
большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возраст-
ные сроки окостенения этих образований и особенности фор-
мирования как самого эпифиза, так и бугристости большебер-
цовой кости из нескольких ядер оссификации.
Среди повреждений проксимального эпиметафиза больше-
берцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифи-
зарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов
костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпи-
метафизарные переломы большеберцовой кости.
В отличие от подобных повреждений в области верхних
конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические
нарушения при повреждениях нижних конечностей встреча-
ются значительно реже.
Л е ч е б н а я т а к т и к а . При повреждениях в области
зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости
требуется соблюдение определенных принципов, тождествен-
ных с другими костями, направленных не только на сращение
фрагментов с анатомическим и функциональным восстанов-
лением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост
конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекра-
щать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4—
5 недель. Этих сроков следует придерживаться при поврежде-
ниях бугристости большеберцовой кости без смещения отлом-
ков или с незначительным смещением, не требующим репо-
чиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой
гипсовой шины, которая после трех недель превращается
и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения:
массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом
заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается
только на время сна.
При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела
большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилиза-
ция конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца.
Мри смещении отломков производится одномоментное закры-
тое вправление под наркозом с учетом направления и степени
смещения фрагментов.
Основные смещения происходят обычно в сагитталь-
ной плоскости — это переднезадние и угловые смещения,
а чаще их сочетания. На этом основании различают р а з г и-
б а т е л ь н ы е переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда

239
кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угло-
вая деформация — угол открыт кпереди. При с г и б а т е л ь -
н о м переломе торцовая часть проксимального отломка не без
участия прикрепляющейся к бугристости связки надколен-
ника выдвигается кпереди и одновременно становится по
отношению к дистальному фрагменту под углом, откры-
тым кзади.
Т е х н и к а р е п о з и ц и и . Необходимым условием репо-
зиции является придание согнутого положения в коленном
суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра.
Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок распола-
гается на перевязочном столе с опущенными через край стола
голенями. Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает
область повреждения обеими руками. Как при сгибательных,
так и разгибательных разновидностях повреждений большие
его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой
кости, остальные — с боков и сзади. Производится тракция
голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение
и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагит-
тальной, так и фронтальной плоскостях. Завершается репо-
зиция устранением чисто углового смещения в разогнутом
или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении
после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая
циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.
При разгибательных переломах во время тракции за голень
для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое
смещение движениями пальцев хирурга в противоположном
направлении. Таким образом, при сгибательных переломах
хирург надавливает большими пальцами (на завершающем
этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой
кости спереди назад. При разгибательных переломах — дав-
ление осуществляется расположенными по задней и боковым
поверхностям проксимального отдела голени восемью паль-
цами сзади наперед. Одновременно устраняются и имеющиеся
боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно
важно при этом бережно и последовательно восстанавливать
двигательную и опорную функцию конечности.
При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также
некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддаю-
щихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к опе-
ративному вмешательству. После открытой репозиции пред-
почтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами,
а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны
медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется
двумя встречными спицами с упорными площадками, фикси-
рованными в полукольцах аппарата Илизарова.

240
Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят
от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит
травматическая деструкция; при повреждении зоны обызвеств-
ления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты,
а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колон-
чатого слоя может привести к развитию деформации или
отставанию конечности в росте.
Диафизарные переломы
Диафизарные переломы костей голени у детей среди пере-
ломов всех локализаций составляют от 21,3 % (М. Л. Дмитри-
ев, 1978) до 25,0 % (К. С. Ормантаев, В. Ф. Марков, 1978).
Наши данные основаны на анализе изучения 1940 стацио-
нарных больных. Переломы верхней трети голени наблюдались
у 293 (15,1 %), средней трети — у 1075 (55,4 %) и нижней
трети — у 572 (29,5 %) детей.
Каждая треть голени у детей имеет определенные биомеха-
нические особенности, являющиеся ключом к пониманию
особенностей клинических проявлений переломов в каждой из
них. При переломах в е р х н е й трети костей голени близость
повреждения к коленному суставу, обладающему весьма элас-
тичным сумочно-связочным аппаратом, смягчает действие тор-
сионных и девиационных сил, что не способствует образованию
на этом уровне косого или винтообразного излома. В этой
области встречаются, главным образом, поперечные, косопопе-
речные и поперечно-зубчатые переломы одной большеберцо-
вой или обеих костей голени, возникающие преимущественно
от прямой травмы. Массивность проксимального отдела боль-
шеберцовой кости и относительная мобильность малоберцо-
вой кости в верхнем межберцовом сочленении определяют
сравнительную редкость переломов на этом уровне.
В с р е д н е й трети голени основной механизм перелома —
действие сил на изгиб, хотя для этого уровня столь же типичен
торсионный механизм травмы с винтообразным и косым
характером излома (рис. 62).
В н и ж н е й трети голени действуют те же механизмы
травмы, обусловливающие повреждение костей преимуще-
ственно на границе средней и нижней трети (рис. 63), хотя
у детей, в отличие от взрослых, более половины составляют
изолированные переломы большеберцовой кости. Характерной
чертой таких переломов является то, что при целости малобер-
цовой кости отломки большеберцовой смещаются незначи-
тельно. Но нужно помнить, что малоберцовая кость при сло-
манной большеберцовой может или смещаться в проксималь-
ном межберцовом суставе, или ломаться в верхней трети,

241
Рис. 62
Диафизарный косопоперечный
перелом костей голени

особенно при большом смещении отломков большеберцовой.
Переломы, вывихи и подвывихи малоберцовой кости в таких
случаях диагностируются не всегда, так как при клиническом
осмотре поврежденной конечности больше обращают на себя
внимание симптомы перелома более крупной большеберцовой




Рис. 63
Винтообразный перелом обеих
костей голени

242
кости и производятся прицельные рентгенограммы на пленках
малого формата. Неполный диагноз в таких случаях может
способствовать неправильному выбору первичного метода
лечения.
У 34,3 % детей наблюдались переломи обеих костей
голени и у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцо-
вой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные
и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени.
Детям до 6 лет свойственны поднадкостничные компресси-
онные переломы дистального отдела большеберцовой кости по
типу «перегиба резиновой трубки», «зеленой ветки».
При изолированных переломах большеберцовой кости,
возникающих обычно от непрямой травмы, плоскость перелома
чаще бывает скошенной или винтообразной. Поперечные пере-
ломы обеих костей голени чаще возникают на одном уровне
от прямого механизма травмы. Косые и винтообразные пере-
ломы обеих костей голени, как правило, являются следствием
непрямой травмы и возникают как на одинаковом, так и на
разных уровнях.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при переломах костей го-
лени со смещением отломков типична. При сравнительном
осмотре отмечается пассивное положение нижней конечности,
боковое и ротационное отклонения ее ниже уровня перелома,
укорочение пострадавшего сегмента, припухлость, краснота,
иногда синюшность над смещенными отломками с эпидермаль-
ными пузырями, наполненными серозно-геморрагическим
содержимым. При осторожной пальпации в зоне перелома
боли резко усиливаются. В проекции гребня большеберцовой
кости можно обнаружить подвижность костных отломков.
Активные движения конечности невозможны, пассивные —
резко болезненны.
Сложнее диагностируются переломы костей голени без
смещения отломков, особенно у маленьких детей, так как мно-
гие симптомы у них могут отсутствовать или бывают слабо
выражены. При осевой нагрузке и локализованной пальпации
боли локализуются в области перелома. При осторожном сдав-
ливании обеих костей голени во фронтальной плоскости на
некотором расстоянии от предполагаемой зоны повреждения
и области перелома также возникают боли. Локализация,
характер плоскости перелома, виды и степень смещения
отломков уточняются после рентгенологического исследо-
вания.
Л е ч е н и е переломов костей голени у детей проводится
главным образом консервативными методами. При переломах
без смещения отломков в средней или нижней трети на голень

243
и стопу накладывается подкладочная U-образная лонгетно-
кольцевая гипсовая повязка с двумя кольцами. Нижнее кольцо
должно быть широким и перекрывать область перелома. По-
вязка тщательно моделируется в области лодыжек, медиаль-
ного мыщелка большеберцовой кости и проксимального
отдела малоберцовой кости. Такая повязка позволяет боль-
ному производить активные движения в коленном и голено-
стопном суставах. После спадения отека через 7—8 дней
кольца снимаются, гипсовая шина сужается и укрепляется
новыми кольцами. При переломе костей голени без смещения
отломков в верхней трети накладывается циркулярная гипсо-
вая повязка со стопой до верхней трети бедра. Сроки иммоби-
лизации составляют от 3 до 5 недель, в зависимости от воз-
раста ребенка.
При переломах костей голени со смещением отломков про-
изводится одномоментное закрытое вправление или приме-
няется система постоянного скелетного вытяжения. Предпоч-
тительнее общее обезболивание. Выбор метода лечения
зависит от характера излома большеберцовой кости и степени
смещения отломков. При поперечных переломах большебер-
цовой кости недопустимо оставлять смещения на весь ее
поперечник с захождением отломков по длине, ширине и пери-
ферии. У детей любого возраста смещения под углом, откры-
тым кпереди и кнаружи, считаются особенно неблагоприят-
ными.
Лишь при анатомически правильном стоянии отломков
большеберцовой кости или при смещениях, не превышающих
допустимые, можно рассчитывать на сращение в оптимальные
сроки, без отрицательных последствий. Смещение отломков
большеберцовой кости по длине более 0,5—1,0см косвенно
может указывать и на перелом или вывих малоберцовой
кости в верхней трети, сопутствующее повреждение надкостни-
цы в зоне перелома большеберцовой кости или на нарушение
целости межкостной мембраны голени с явлениями подвывиха
головки малоберцовой кости и возможным дополнительным
вторичным смещением отломков при лечении гипсовой по-
вязкой.
Техника закрытого одномоментного
в п р а в л е н и я изолированных поперечных переломов боль-
шеберцовой кости со смещением отломков. Положение боль-
ного — на спине. Голень сгибается в коленном суставе до
50—70° для расслабления трехглавой мышцы голени, стопе
придается положение подошвенного сгибания. Производится
тракция по оси голени и одновременно устраняется ротация
и смещение отломков по длине. Затем встречным давлением

244
на центральный и периферический отломки устраняются
смещения по ширине и под углом во фронтальной и сагитталь-
ной плоскостях.
При поперечных, поперечно-зубчатых метафизарных пере-
ломах обеих костей голени в дистальном отделе с болыцим
смещением отломков, и особенно с боковой краевой компрес-
сией, репозицию целесообразнее осуществлять методом пере-
гиба, переводя во время тракции смещения отломков по
длине в угловое. Одновременно устраняется смещение по
ширине, в последнюю очередь восстанавливается продольная
ось голени. В таких случаях надкостница чаще повреждается
не на всем протяжении и ее следует щадить во время сопостав-
ления отломков. После репозиции временно стопе придается
эквиноварусное положение, обеспечивающее более плотный
контакт отломков в репонированном состоянии.
При рентгенологическом подтверждении правильности
положения отломков иммобилизация конечности осуществля-
ется лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой на срок
4—5 недель.
Техника наложения лонгетно-кольцевой
г и п с о в о й п о в я з к и . Первоначально накладывается U-об-
разная гипсовая лонгета, проходящая под продольным сводом
стопы и по боковым поверхностям голени. Спиральными
турами марлевого бинта, начиная от дистального отдела голени
и поднимаясь в проксимальном направлении, шина плотно
прибинтовывается к голени и тщательно моделируется. После
затвердения гипса марлевый бинт в обратном направлении
снимается, а гипсовая шина двумя гипсовыми кольцами фик-
сируется к голени. В заключение у краев повязки мягкая
прокладка отворачивается и закрепляется гипсовым бинтом.
Через 8—10 дней после спадения отека производится
контрольная рентгенография, при подтверждении правильного
стояния отломков кольца рассекаются и снимаются, при необ-
ходимости устраняются осевые остаточные смещения. При
плотном прилегании к голени гипсовая шина снова закрепля-
ется циркулярными турами гипсового бинта в виде колец.
После этого больной выписывается на амбулаторное лечение
с рекомендацией ходить с костылями, без нагрузки на повреж-
денную ногу. Общие сроки иммобилизации у детей до 10 лет —
4 недели, старше 10 лет — до 5—6 недель. Дозированная на-
грузка на поврежденную конечность разрешается через 3—
4 недели после травмы.
У 29,0 % стационарных больных в качестве первичного
метода лечения применялось одномоментное закрытое вправ-

245
ление и последующая гипсовая иммобилизация. В случаях,
если контрольная рентгенография не подтверждает сопостав-
ление отломков или возникает вторичное их смещение, пока-
зано лечение методом постоянного скелетного вытяжения.
Лечение скелетным вытяжением показано также при косых,
винтообразных и оскольчатых переломах обеих костей голени
со значительным смещением отломков. Скелетное вытяжение
показано также в случаях несвежих переломов со смещением
отломков, при вторичном их смещении, а также при открытых
переломах после первичной хирургической обработки. Спицу
предпочтительнее проводить через дистальный метафиз обеих
костей голени, отступив на 1,5—2 см проксимальнее ростковой
зоны. При низких переломах голени или при наличии раневой
поверхности в дистальном отделе голени спица проводится
через пяточную кость. Первоначальный груз по оси голени
2—3 кг, при этом учитывается возраст пациента, величина
смещения отломков, давность перелома и т. д. Через каждые
3—4 часа, без специального обезболивания, по 250—500 г груз
доводится до вправляющего (4—5кг), с помощью которого
устраняется смещение отломков по длине. При этом клини-
чески определяется одинаковая длина голеней с обеих сторон.
Производится рентгенологический контроль передвижным
рентгенаппаратом. После ликвидации смещения по длине
устраняются смещения по ширине и под углом боковыми
вправляющими петлями с грузом 1—2кг. Через 1—2 дня
производится рентгенконтроль. При достигнутом сопоставле-
нии отломков груз на скелетной тяге постепенно уменьшается
и доводится до удерживающего (сумма первоначального и мак-
симального груза делится пополам).
По истечении 2—3 недель при наличии признаков первона-
чальной костной мозоли непосредственно на койке при сохра- '
нении системы скелетного вытяжения накладывается лонгет-
но-кольцевая гипсовая повязка. После рентгенологического
подтверждения правильности стояния костных отломков спица
удаляется и больной выписывается. Перед выпиской из стацио-
нара ребенок обучается стоянию и ходьбе на костылях без

<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>