<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

нагрузки на поврежденную ногу. Через 2—3 недели после
снятия гипсовой повязки производится клинический и рентге-
нологический контроль. При благоприятном течении процессов
консолидации назначаются дозированная нагрузка, массаж,
теплые ванночки, ЛФК по II—III периоду.
У 68,0 % наших больных применялось скелетное вытяже-
ние, чаще как самостоятельный метод, реже как вспомогатель-
ный, в основном при косых и винтообразных переломах. У де-
246
тей дошкольного возраста лечение завершается без гипсовой
повязки на клеевом вытяжении.
В последнее время нами проводится усовершенствование
лечения переломов голени в направлении большей функцио-
нальности, сокращения или исключения стационарного пе-
риода. Это достигается фиксацией поврежденного сегмента,
а не всей конечности, тщательным моделированием гипсово-
полимерных повязок в биомеханически важных зонах —
мыщелков голени, бугристости болыпеберцовой кости и лоды-
жек. Продольная лонгета, идущая по бокам через свод стопы,
делается из полимерного материала (разогретого в воде до 70°
поливика), а кольца — гипсовые. Коленный и голеностопный
суставы оставляются свободными для движений. Пациент,
в основном, лечится амбулаторно.
Со второго дня назначают активные движения в коленном
и голеностопном суставах, при поперечных и поперечно-зуб-
чатых переломах разрешается стояние с дозированной нагруз-
кой на поврежденную конечность.
Со второй недели после травмы дозированная нагрузка
увеличивается в зависимости от возраста ребенка, характера
перелома и от степени опасности вторичного смещения от-
ломков.
При поперечных и поперечно-зубчатых переломах повязка-
ортез накладывается тотчас после одномоментной репозиции
отломков. При переломах с косой и винтообразной плос-
костью излома сопоставление и первоначальное удержание
фрагментов производят с помощью постоянного скелетного
вытяжения. По истечении 2—3 недель, когда стояние отломков
стабилизировалось, не снимая вытяжения, непосредственно
на койке накладывают повязку-ортез. После ее затвердения
систему вытяжения демонтируют, а вгипсованную спицу извле-
кают, убедившись в хорошем положении отломков. Общие
сроки реабилитации и выздоровления детей, леченных функци-
ональным методом, несколько сокращаются, дети намного
раньше получают возможность посещать школу.
Открытое вправление отломков при переломах костей голе-
ни у детей находит применение в исключительно редких
случаях, при значительной мышечной интерпозиции или выра-
женной ротации крупных костных отломков, особенно внед-
рившихся между основными фрагментами и перекрывающих
костно-мозговые каналы. Фиксация вправленных костных
отломков предпочтительна с помощью спиц по Грайфенштей-
неру, Илизарову теми же стержневыми аппаратами системы

247
СКИД. Чрескостный остеосинтез также является методом
выбора при двойных, тройных и оскольчатых переломах
(рис. 64 а, б, в).
При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся
переломах костей голени у детей показана закрытая или полу-
закрытая остеоклазия, коррекция и стабилизация костных




Рис. 64
Косой перелом больше-
берцовой кости с вывихом
малоберцовой до и после
репозиции в аппарате Или-
зарова и внешний вид па-
циента (а, б, в)

248
фрагментов с помощью аппаратов внешней фиксации на спице-
вой или стержневой основе.
Всего лишь у 18 детей с закрытыми диафизарными пере-
ломами костей голени по первичным и вторичным показаниям
нами предпринималось открытое вправление или разъединение
с коррекцией и стабилизацией фрагментов аппаратами внеш-
ней фиксации.
Большинство ошибок и осложнений при переломах костей
голени бывает связано с неправильным выбором способа
репозиции. Устранению должны подлежать все виды смещения
отломков, особенно угловые и ротационные. Опыт показы-
вает, что оставленные как допустимые смещения у детей часто
превращаются в недопустимые, ввиду известной активности
детей и нарушения качества иммобилизации. Голень в топо-
графо-анатомическом, бактериологическом и многих других
отношениях — особая локализация, где всегда нежелательно
обнажать костные отломки при закрытых переломах.
После наложения гипсовой повязки в первые дни очень
важен внимательный клинический контроль за конечностью.
В свежих случаях, при наличии большой отечности тканей,
независимо от характера перелома и положения костных
отломков циркулярная гипсовая повязка противопоказана.
Предпочтительно первоначальное наложение глубокой задней
гипсовой шины, а при косых, винтообразных и оскольчатых
переломах методом выбора является система постоянного
скелетного вытяжения или аппарат внешней фиксации. При
переломах одной большеберцовой кости спица вводится
только в нее, а при переломах обеих костей спица должна
проводиться через дистальные метафизы той и другой кости
для сохранения их нормальных взаимоотношений в нижнем
межберцовом суставе.
При правильном выборе первичного способа репозиции
и иммобилизации прогноз при диафизарных переломах ко-
стей голени у детей бывает, как правило, благоприятным.
Упоминаемые в литературе . неблагоприятные исходы об-
условлены неполным устранением первичных или вторичных
смещений.
При изолированных переломах большеберцовой кости у де-
тей особенно внимательным нужно быть к имеющим склон-
ность к рецидиву боковым и угловым смещениям. Оставшимся
смещениям по ширине при целой малоберцовой кости всегда
сопутствуют определенной величины смещения под углом,
иначе нарушается соосность всей голени. Сочетания остав-
шихся боковых и угловых смещений со временем не поддаются
самокоррекции и в процессе роста не исправляются. Способ-

249
ность к перестройке костной мозоли имеет свои пределы и на
нее не следует рассчитывать.
При неустраненном вторичном смещении отломков, степень
которого превышает пластические возможности детского орга-
низма, деформация конечности остается стойкой. А стойкие
боковые и угловые деформации голени сказываются на форми-
ровании голеностопного сустава и последующих функциональ-
ных свойствах всей конечности. Опора на искривленную во
фронтальной плоскости голень свыше 10—15° способствует
прогрессированию деформации и приводит к неправильной
нагрузке, на таранную кость, раннему деформирующему
артрозу.
Переломы дистального отдела
Д и с т а л ь н ы й о т д е л г о л е н и — одна из наиболее
частых локализаций повреждений как у взрослых, так и
у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений
ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей
больше всего переломов по численности и разнообразию от-
носится к дистальному отделу берцовых костей.
Сложное анатомическое строение трехсуставного голено-
стопного сочленения и разностороннее его функциональное
назначение определяют частоту и многообразие изолирован-
ных и множественных внутри- и околосуставных повреждений
дистальной локализации костей голени.
О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а . Наши данные основаны
на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального
эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой
костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стацио-
нарным больным с переломами костей голени. Разновидности
повреждений представлены в таблице 1.
Таблица 1
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ЧАСТОТА

%
Виды повреждений Число больных



50,0
Остеоэпифизеолизы большеберцовой кости 412
16,3
Эпифизарные переломы 135
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лодыжек 120 14,5
10,3
Эпиметафизарные переломы 85
Переломы лодыжек 7,2
60
Эпифизеолизы большеберцовой кости 14 1,7


100,0
826

250
Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой
локализации определяется припухлость, выраженная болез-
ненность, ограничение активных и пассивных движений, де-
формация, степень которой зависит от направления и величины
смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой. На-
ряду с этими симптомами при задних краевых переломах
большеберцовой кости характерной бывает болезненность
при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной
интерпретации рентгенологических данных нужны знания воз-
растной рентгенанатомии голеностопного сустава.
Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцо-
вой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка,
у девочек несколько раньше, чем у мальчиков. С 4—6 лет зона
оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой
кости заметно распространяется в дистальном направлении.
К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области
верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное
ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв
верхушки медиальной лодыжки.
Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцо-
вой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет. Причем закры-
тие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее
часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс
окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в го-
довалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни.
Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки
также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро
ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование
дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через
2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста
дистального эпифиза большеберцовой кости.
М е х а н и з м т р а в м ы . Повреждения ростковой зоны
дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают
в результате непрямого механизма травмы: при ротации
в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи
или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или
тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронапионно-
отводящий и ротационный механизмы повреждения.
Суставная капсула голеностопного сустава сращена
с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного
хряща. Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца
большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда
разрушается и повреждение может носить внесуставный ха-
рактер. Связки голеностопного сустава между берцовыми
и таранной костями также прикрепляются к эпифизам

251
костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяже-
нии могут способствовать возникновению эпифизеолиза.
Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов,
у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек,
в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы
медиального края суставной поверхности большеберцовой
кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края
дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух
разновидностях. При преобладании отрывного пронационного
механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционно-
супинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или
эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой
кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом мало-
берцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным
подвывихом стопы (рис. 65). Для второго варианта более
характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки.
Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости
встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.
Д и а г н о с т и к а . Клиническая и рентгенологическая ди-
агностика этих повреждений со смещением отломков особых
трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков
голеностопного сустава обращают внимание на правильность
укладки конечности во время рентгенографии. Показателем
правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней
проекции является симметричное расположение с медиальной
и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока
таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выпол-
ненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину
диаметра перекрывается контуром переднелатерального края
дистального эпифиза большеберцовой кости. Рентгеновская
суставная щель голеностопного сустава прослеживается
между контуром блока таранной кости и нижней суставной




Рис. 65
Эпифизеолиз больше-
берцовой и оскольчатый
метафизарный перелом
малоберцовой костей до
и после вправления

252
поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть
рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за
проекционного наложения латеральной части блока и лате-
ральной лодыжки.
В норме ось стопы у взрослых является продолжением
срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке
до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую
варусную установку до 10° за счет преобладания роста и раз-
вития латерального края дистального эпифиза большеберцо-
вой кости. После 12-летнего возраста эти соотношения сглажи-
ваются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза
большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных
взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгенов-
ская суставная щель имеет равномерную высоту на всем
протяжении. При подвывихах стопы щель голеностопного
сустава бывает неравномерно расширена, деформирована,
соосность стопы и голени соответственно нарушается. При
остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой
кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме
в переднезадней проекции задний контур дистального эпи-
физа большеберцовой кости располагается на уровне контура
блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, про-
ходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости,
а также сдвоенная тень губчатого вещества в области ме-
тафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента
(рис. 66).
При необходимости оценки состояния дистального меж-
берцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской
щели голеностопного сустава используется задняя прямая
укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой
рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на
тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет
форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчет-
ливо определяется расстояние между берцовыми костями на
уровне сочленения, которое в норме не должно превышать
более 5 мм.
При анализе рентгенограммы в боковой проекции показа-
телем точности укладки является совпадение контуров блока
таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки
с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой
кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава
имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой
рентгенограмме можно определить смещение дистального
отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии,

253
Рис. 66
Остеоэпифизеолиз
большеберцовой и
оскольчатый мета-
физарный перелом
малоберцовой ко-



а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном
суставе. На рентгенограммах голеностопного сустава в любой
проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда
располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры ко-
торой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки
очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности
или степени смещения отломков при переломах.
Диагностика повреждений ростковых зон дистального
отдела костей голени без смещения отломков значительно
сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симпто-
мов. В этих случаях дается комплексная оценка клинических
и рентгенологических данных, учитывается анализ их в дина-
мике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сро-
ках появления очагов окостенения, форме, размерах, локали-
зации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые
ощущения бывают умеренные, определяются при локализован-
ной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны.
На вторые сутки после травмы становится болезненным весь
дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и
кровоизлияние. На симметричных рентгенограммах обоих
голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается
увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее
деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпи-
физа может наблюдаться даже едва заметное нарушение их
взаиморасположения. При подозрении на повреждение рост-

254
ковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения
практикуется иммобилизация конечности глубокой задней
гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагно-
стическое решение принимается через 8—10 суток после
травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, произво-
дится контрольная рентгенография, которая может выявить
периостальный костный регенерат.
Л е ч е н и е . При эпифизеолизах без смещения отломков
иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение
3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК,
ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий
по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При поврежде-
нии ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости
со смещением отломков производится одномоментное закры-
тое вправление.
Т е х н и к а в п р а в л е н и я : под внутривенным кета-
ларовым наркозом помощник осуществляет противотягу за
проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80°
голени. Хирург одной рукой захватывает пяточную область,
другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в по-
ложении подошвенного сгибания производит тракцию по оси
голени. После достижения расслабления трехглавой мышцы
устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки.
Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале
производится увеличение имеющейся угловой деформации
с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся трак-
цией устраняется смещение по длине. Использование приема
углового перегиба между фрагментами облегчает устранение
смещения по ширине. Завершается репозиция исправлением
угловой деформации и восстановлением правильного распо-
ложения стопы по отношению к голени.
При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси
в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди,
осуществляя одновременно противодавление на голень в ниж-
ней трети спереди назад. Вправление завершается приданием
стопе удерживающего положения умеренной тыльной флек-
сии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз
и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени
производятся щадящие ротационные и качательные движения
стопой во фронтальной плоскости. После контрольной рент-
генографии, подтверждающей сопоставление отломков, произ-
водится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повяз-
кой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение
стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем

255
после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностоп-
ного сустава стопа устанавливается в правильное положение
и фиксируется еще в течение 2—3 недель. К подошвенной
поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пласт-
массовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка.
После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей
сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц го-
лени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается
дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви
с вкладными ортопедическими стельками.
В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция
невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных
пузырей, значительного отека, а также при несвежих остео-
эпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным
вытяжением за пяточную кость. Соблюдается та же последо-
вательность: вначале устраняется ротационное смещение и
смещение по ширине, а затем, меняя направление действия бо-

<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>