<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправле-
ния, аналогичные таковым при закрытом одномоментном
вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное
вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действую-
щей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсо-
вая повязка со стопой еще на 2—3 недели.
Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной ло-
дыжки без смещения проводится в У-образной лонгетно-
кольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель. При смещении
отломка производится одномоментное закрытое вправление
и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-су-
пинаторы используются не менее года.
Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости
возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста
в связи с возрастными анатомо-физиологическими особен-
ностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает проч-
ность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных
процессов синостозирования эпифизов с метафизами. Сни-
жается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной
костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свой-
ства, что обусловливает у этой возрастной группы возникнове-
ние метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов.
В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен
повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому
способствует известная тенденция к варусной установке стопы
в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный

256
с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождаю-
щийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-мало-
берцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы
ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки
или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри
таранная кость непосредственным давлением вызывает эпи-
физарный или эпиметафизарный перелом медиального края
большеберцовой кости, а иногда определенный механизм трав-
мы ведет к возникновению острого эпифизёолиза. Нередко
эти повреждения сочетаются с другими переломами в области
голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вы-
вихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизар-
ного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первич-
ному и вторичному повреждению, в результате чего при пере-
ломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в
дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные
посттравматическим нарушением роста.
В зависимости от направления травмирующей силы био-
механические условия (натяжение связочного аппарата и
непосредственное давление блока таранной кости) склады-
ваются таким образом, что возникают и другие, более редкие
локализации переломов: заднего, латерального или переднего
краев эпифиза.
Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгено-
логические признаки наблюдаются при эпифизарных пере-
ломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе
большеберцовой кости.
При переломах без смещения на голень накладывается
лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 не-
дель с последующим назначением лечебной гимнастики, теп-
лых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на
протяжении года пользоваться вкладными стельками-супи-
наторами. При наличии смещения отломков предпочтитель-
на закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает
цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента
спицей.
Т е х н и к а з а к р ы т о й р е п о з и ц и и . При повреж-
дениях медиального края стопе придается положение умерен-
ного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается
уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп
мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей
подводится более узкая поверхность блока таранной кости.
Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург
одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращатель-
ные движения ее по отношению к голени и надавливание боль-

257
') 4-294
шими пальцами на смещенный фрагмент. При переломах со
смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося
частью суставной поверхности и межберцового сустава, ре-
позиция производится в том же положении стопы, теми же
мануальными приемами, только воздействие на смещенный
фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга
в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу.
Если перелом носит характер эпиметафизарного и захва-
тывает область межберцового сочленения со сложной пло-
скостью излома, полное закрытое сопоставление может
оказаться затруднительным. В таких случаях показано от-
крытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материн-
скому ложу.
При рентгенологическом подтверждении достигнутого
закрытого или открытого вправления отломков накладывается
лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы,
в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный
фрагмент.
Изолированные переломы переднего и заднего края эпи-
физа являются большой редкостью. Относительно чаще во-
влекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде
остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома. Лечение
проводится как и при других повреждениях этой локализации,
при репозиции и фиксации стопе придается положение по-
дошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетно-
кольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при
эпиметафизарных переломах медиального края и других
повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.
В отличие от взрослых больных типичные п е р е л о м ы
л о д ы ж е к в детском возрасте встречаются очень редко.
Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями
дистальных ростковых зон костей голени эти переломы на-
блюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневаю-
щая, с возрастом становится все более прочной и ломается
при соответствующем механизме травмы у детей обычно у
основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще
продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от
прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таран-
ной кости в ту или другую сторону. При подворачивании стопы
внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального
края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком
отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остео-
эпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения
отломков или при незначительных смещениях, не требующих
репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается

258
лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава
на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитали-
зируются. Производится закрытая репозиция и осуществляет-
ся иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой
в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление
отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель.
Показания к оперативному лечению возникают, главным
образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения
отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер-
позицией мягких тканей между основными отломками мягко-
тканных и костно-хрящевых чн^ томических структур. В за-
висимости от локализации пер лома медиальным или лате-
ральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты
сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или
тонким винтом, при необходимости восстанавливается повреж-
денный связочный аппарат. После зашивания послеоперацион-
ной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой
повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же
сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекраще-
ния иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж
и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через
два месяца, при подтвержденной рентгенологически консоли-
дации отломков, назначается дозированная нагрузка с орто-
педическими стельками-супинаторами в обычную обувь.
У детей в области голеностопного сустава нередко встре-
чаются множественные переломы в разнообразных сочета-
ниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной
кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными
клиническими симптомами: обширной припухлостью и болез-
ненностью, выраженными деформациями, резким ограниче-
нием движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется
на основании данных рентгенографии.
Лечебная тактика определяется особенностями поврежде-
ний. Большей частью применяется консервативное лечение —
одномоментное закрытое вправление или система постоянного
скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводят-
ся встречные спицы с упорными площадками для восстановле-
ния нарушенных взаимоотношений костей голени и дисталь-
ного межберцового синдесмоза. При особой сложности
повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится
оперативное лечение. Открытое вправление бывает показано
в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизар-
м ых и эпиметафизарных переломах медиального и передне-

ч» 259
латерального краев большеберцовой кости, а также поврежде-
ниях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обыч-
но оказываются ущемленные между основными фрагментами
мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки. Оператив-
ное вмешательство заключается в открытом сопоставлении
и фиксации отломков спицами.
В связи с обширными внутри- и околосуставными крово-
излияниями, вызывающими выраженную припухлость и отеч-
ность тканей, иммобилизация конечностей при множественных
повреждениях как после закрытой, так и после открытой
репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой
шиной, которая после спадения отека превращается в цирку-
лярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные,
в зависимости от характера повреждения, в среднем они
составляют около 6 недель. Продолжительность последующего
физиофункционального периода лечения и сроки начала на-
грузки и ходьбы также в каждом конкретном случае опреде-
ляются индивидуально. При своевременном и правильном
лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных поврежде-
ниях, обычно бывает благоприятным.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
Общая характеристика, частота, локализа-
ц и я . Костно-хрящевой скелет стопы, многочисленные связки,
сухожилия и мышцы, представляет у детей довольно слож-
ный статико-динамический комплекс опорно-двигательной
системы, к которой предъявляются высокие требования:
стопа принимает на себя максимальную нагрузку, воспри-
нимая действие массы тела при стоянии, ходьбе, беге,
прыжках.
Повреждения костей стопы у детей встречаются сравни-
тельно редко, преимущественно в среднем и старшем школь-
ном возрасте. Они возникают, главным образом, при наезде
транспортных средств и во время падений больших тяжестей
на область стопы, а также падений самих детей с большой
высоты (деревьев, заборов, балконов и т.д.).
В зависимости от механизма травмы частота переломов
костей стопы различна: кости корня стопы менее уязвимы,
подвержены переломам реже, а составляющие передний отдел
стопы плюсневые кости и фаланги пальцев повреждаются
довольно часто. Первое место по частоте занимают переломы
плюсневых костей, затем идут переломы пяточной кости и фа-
ланг пальцев. Значительно реже возникают переломы таран-
ной кости, а также ладьевидной, кубовидной и клиновидных

260
костей, встречающиеся в основном при переломовывихах
в шопаровом и дисфранковом суставах. Преобладающее боль-
шинство переломов костей стопы внутрисуставные, что опре-
деляет важность и сложность их диагностики и эффективного
лечения.
Наши данные основаны на анализе 6948 амбулаторных
больных с повреждениями стоп, что составляет около 1,5 %
по отношению ко всем пациентам с переломами и вывихами,
лечившимися в детском травмпункте. В стационарных усло-
ниях лечилось 266 детей с переломами и переломовывихами
костей стопы, что составляет 1,2 % по отношению ко всем
стационарным травматологическим больным детского воз-
раста.
В стационаре с переломами таранной кости было 28 боль-
ных, пяточной — 53, плюсневых костей — 75, фаланг паль-
цев — 35. Множественные переломы наблюдались у 43 па-
циентов. В основном это были больные с оскольчатыми перело-
мами пяточной или таранной костей, а также сочетанием пе-
реломов таранной и пяточной костей, нескольких плюсневых
костей, множественными переломами фаланг пальцев, таран-
ной кости с дистальными эпиметафизарными повреждени-
ями берцовых костей.
Переломовывихи имели место у 30 пострадавших: в шо-
паровом суставе — у 8 с повреждениями пяточной, ладьевид-
ной и кубовидной костей; в' лисфранковом суставе — у 12,
чаще с повреждениями оснований III, IV, V плюсневых и III
клиновидных костей. У 5 пациентов отмечались переломо-
вывихи таранной кости и у 7 — переломовывихи в плюсне-
фаланговых и межфаланговых сочленениях.
Изолированные переломы т а р а н н о й кости у детей воз-
никают довольно редко. Чаще они бывают оскольчатыми
или сочетаются с повреждениями других костей стопы и го-
лени. Иногда один и тот же механизм травмы приводит к одно-
временному повреждению таранной и пяточной костей или
переломовывиху в шопаровом суставе. Редкость переломов
таранной кости объясняется тем, что, находясь глубоко между
лодыжками, пяточной и ладьевидной костями, она почти не-
доступна прямому воздействию травмирующей силы.
Различают три основные локализации переломов: шейки,
тела, заднего или латерального отростков, хотя характер пе-
релома чаще оскольчатый. Для возникновения перелома та-
ранной кости той или иной локализации имеет значение по-
ложение стопы при падении. Шейка ломается при крайней
степени тыльного сгибания стопы, задний отросток — при

261
крайней степени подошвенного сгибания, а иногда — при
чрезмерном, форсированном тыльном сгибании стопы. Тело
таранной кости ломается от столкновения большой силы па-
дения и противоудара, направленных по оси конечности. От-
клонение направления сил при этом механизме травмы ведет
к возникновению переломовывиха таранной кости. 1
Д и а г н о с т и к а . Внутрисуставный характер перелома)
таранной кости обусловливает сглаженность контуров голено-1
стопного сустава, выраженный гемартроз. Припухлость и ост-
рая болезненность в первые часы после травмы отмечаются
в зависимости от локализации перелома: при переломе шей-j
ки — по передней и боковым поверхностям голеностопного]
сустава; при переломе заднего края — преимущественно по]
бокам ахиллова сухожилия. При переломах со смещением]
отломков, особенно при переломовывихах, отмечается дефор-"
мация голеностопного сустава. Надавливание на пятку резко)
усиливает боли в области повреждения. Активные движения]
в голеностопном суставе невозможны, пассивные — резко
болезненны. Острые боли вызывают попытки тыльного сгиба-]
ния стопы. Патогномоничным симптомом для перелома таран-
ной кости является усиление болей в голеностопном суставе
при активном и пассивном тыльном сгибании большого паль-
ца стопы, что объясняется близким расположением к месту
повреждения длинного разгибателя этого пальца. Диагности-
ческие ошибки встречаются лишь при переломах без смеще-
ния отломков, в этих случаях припухлость и болезненность
в области голеностопного сустава принимаются за признаки
ушиба или растяжения.
Рентгенологические данные уточняют диагноз. Больше ин-
формации дает боковая рентгенограмма, по которой можно
дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости;
от добавочной треугольной кости: при переломе задний от˜|
росток отделяется от тела таранной кости зубчатой щелью|
а треугольная кость выглядит отдельной тенью с гладкими!
закругленными контурами. |
Л е ч е б н а я т а к т и к а . При переломах без смещения]
отломков лечение проводится амбулаторно. Первоначально!
накладывается глубокая гипсовая шина от кончиков пальцев]
стопы до коленного сустава. После спадения отека через!
7—8 дней шина превращается в циркулярную повязку на 3—
недели. В последующем применяются тепловые процедур
массаж и лечебная гимнастика. Дозированная нагрузка н;
передний отдел стопы разрешается на 5—6-й неделе с обяза-1
тельным назначением ортопедических стелек-супинаторов. I
•j
262 I
При смещении отломков без их ротации производится одно-
моментное вправление, накладывается хорошо отмоделиро-
ванная циркулярная гипсовая повязка сроком на 4—5 недель.
В случаях невозможности удержания отломков в правиль-
ном положении, при наличии ротационного компонента
смещения, а также при невправленных переломовывихах пока-
пано безотлагательное оперативное вмешательство. Доступ
избирается в зависимости от локализации повреждения. При
переломах шейки, тела и латерального отростка таранной кос-
ти предпочтителен переднелатеральный доступ вдоль перед-
него края наружной лодыжки. Ввиду того, что при переломо-
вывихах основной фрагмент таранной кости смещается, как
правило, кзади и кнутри, открытое его вправление произво-
дится из заднемедиального доступа между заднемедиальным
сосудисто-нервным пучком стопы и медиальным краем ахил-
лова сухожилия. Сопоставленные отломки фиксируются обыч-
но спицами.
Прогноз при переломах таранной кости всегда бывает
серьезным, ввиду особой роли ее в статико-динамическом
комплексе стопы. Внутрисуставный характер переломов ведет
к нарушению внутрикостного кровоснабжения и создает зна-
чительные трудности для репозиции отломков и процессов
регенерации. Полноценная анатомическая и функциональная
взаимосвязь таранной кости с пяточной, ладьевидной и костя-
ми голени возможна лишь при полном соответствии их сустав-
ных поверхностей. Нарушение правильных их взаимоотноше-
ний, особенно если оно вызвано повреждением нескольких
суставных элементов, может привести к серьезным послед-
ствиям. Неустраненные деформации со временем могут еще
больше прогрессировать в связи с расстройством последую-
щего роста и развития поврежденных костей.
Нами наблюдалось семь детей с довольно редкими соче-
таниями повреждений так называемой вилки голеностопного
сустава и одновременными многооскольчатыми переломами
таранной кости. Опыт их лечения показал возможность в ря-
де случаев полного сопоставления разрушенных суставных
поверхностей консервативными методами, в частности, си-
стемой постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающей
ина\гомическое и функциональное восстановление голеностоп-
ного сустава. Приводим два поучительных клинических на-
блюдения.

Мальчик П., 12 лет, поступил по поводу левосторонней
прогрессирующей косолапости после перенесенной травмы.
Два года тому назад упал с дерева и получил тяжелую череп-

263
но-мозговую травму и крупноосколъчатый перелом таранной
кости с образованием продольной щели между основными
ее фрагментами и расхождением их в стороны, эпиметафи-
зарный перелом медиального края большеберцовой кости со i
смещением фрагмента кнутри и кверху, с подвывихом стопы'1,
внутрь. Через месяц после одномоментного закрытого вправ-
ления с иммобилизацией гипсовой повязкой больному было
разрешено ходить, периодически проводилось физиофункцио-
нальное лечение. Мальчик продолжал хромать. К концу года
у него развилась стойкая эквиноварусная деформация стопы.
Неоднократно применявшиеся этапные гипсовые повязки, ле-
чебная физкультура, корригирующая гимнастика и массаж
оказались безрезультатными, деформация со временем про-
грессировала.
Рентгенография при поступлении: определяется выражен-
ная деформация таранной кости с компрессией и оседанием
наружной ее части книзу и латерально с резким выстоянием
наружной лодыжки. Отмечается деформированная щель меж-
ду эпиметафизарным фрагментом и материнским ложем боль-
шеберцовой кости и значительное обезображивание щели
голеностопного сустава. Медиальный отдел большеберцовой
кости вместе с лодыжкой отстает в росте и развитии и на-
ходится значительно выше уровня голеностопного сустава.
Причиной возникшей деформации следует признать реаль-
ные трудности одномоментного закрытого вправления глубо-
ко расположенных внутрисуставных костных отломков, не-
возможность их удержания и допущенную раньше времени
нагрузку на конечность. Судя по расположению разошедших-
ся основных фрагментов таранной кости, главная нагрузка
при стоянии и ходьбе приходилась на латеральную большую
часть разрушенного блока кости. Нагружаемый основной
фрагмент таранной кости, не имея под собой опоры, продол-
жал смещаться вниз и кнаружи, что и привело к развитию
эквиноварусной деформации стопы. Анализ развития этой де-
формации позволил признать целесообразным проведение под-
таранного артродеза с одновременным устранением супина-
ционного компонента и сдвигом стопы в наружную сторо-
ну под смещенный фрагмент таранной кости. Имеющийся
компонент подошвенной флексии стопы был исправлен кор-
ригирующим артродезом таранно-ладъевидного сочленения.
Операция была произведена из наружного дугообразного
доступа под проводниковым обезболиванием. Через 2,5 меся-
ца была снята гипсовая повязка и начата физиофункцио-
налъная терапия с использованием ортопедической обуви.

264
Последующие наблюдения подтвердили правильность из-
бранной реконструктивно-восстановительной операции. Соз-
данные условия для равномерной нагрузки таранной кости
на пяточную оказали стимулирующее влияние на доразвитие
и восстановление поврежденного медиального эпиметафиза
болынеберцовой кости и консолидацию фрагментов с вырав-
ниванием деформированной суставной поверхности блока
таранной кости.
В другом аналогичном случае удалось предупредить раз-
витие неблагоприятного исхода.
Больной 3., 10 лет, поступил с клинической картиной тяже-

<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>