<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

лого повреждения левого голеностопного сустава после неудач-
ного прыжка во время игры в футбол. По рентгенограмме оп-
ределяется крупнооскольчатый перелом таранной кости с об-
разованием продольной щели между сместившимися основ-
ными отломками и эпиметафизарный перелом медиального
края большеберцовой кости со смещением отломков. Тут же
при поступлении было наложено скелетное вытяжение с по-
мощью спицы за пяточную кость. На контрольной рентгено-
грамме через 2 дня при грузе 5 кг отмечено полное сопоставле-
ние отломков. Через 10 дней были начаты осторожные актив-
ные движения в голеностопном суставе, через 5 недель ске-
летное вытяжение было заменено на клеевое. Через 1,5 ме-
сяца мальчик уже ходил на костылях в гипсово-желатиновом
туторе до коленного сустава с вгипсованной металлической
скобой для разгрузки голеностопного сустава. Дозированная
нагрузка на стопу была разрешена по истечении 3 месяцев
и ортопедической обуви.
При осмотре через год отмечена одинаковая конфигура-
ция обоих голеностопных суставов и полный объем движе-
ний. Мальчик свободно ходит, не хромает, болей не ощущает.
На контрольной рентгенограмме определяется консолидация
сопоставленных отломков и полная конгруэнтность суставных
поверхностей (рис. 67 а, б). Это наблюдение показывает, что
успешных анатомических и функциональных результатов
можно достигнуть при этих сложных повреждениях своевре-
менным правильным сопоставлением отломков, ранними движе-
ниями в суставе и поздней нагрузкой на поврежденную ногу.
П е р е л о м ы п я т о ч н о й кости у детей по сравнению
г повреждениями таранной встречаются значительно чаще.
Образуя'значительную часть основной опорной поверхности
подошвы и располагаясь в срединной оси голени, пяточная
кость при падении ребенка с высоты принимает на себя фак-
тически всю силу противоудара. В одних случаях механизм

265
Рис. 67
Эпифизарный пере-
лом болыиеберцовой
и оскольчатый пере-
лом таранной костей
до и после лечения
скелетным вытяже-
нием (а, б)
а б
травмы складывается таким образом, что возникает перелом'
тела пяточной коети, в других — перелом пяточного бугра
и отростка, поддерживающего таранную кость. В зависимости
от тяжести травмы компрессирующий характер перелома все-
гда имеет место, хотя и проявляется в неодинаковой степени.
Нередко пяточная кость растрескивается на несколько отлом-
ков по типу взрывного перелома. У 18 детей имели место дву-
сторонние переломы пяточных костей, у 2 из них — в соче-
тании с переломами таранной кости.
Д и а г н о с т и к а . Для осмотра детей с подозрением на
перелом пяточной кости используется положение пациента
лежа на животе или стоя на коленях на топчане со свисающи-
ми стопами, чтобы можно было сравнивать состояние обеих
пяточных областей. При наличии перелома по боковым поверх-
ностям пятки отмечается припухлость, кровоизлияние и рез-
кая болезненность при пальпации, усиливающаяся при на-
давливании на пятку и во время сжатия пяточной области
одновременно с обеих сторон. Боли также усиливаются при
попытке тыльной флексии стопы в связи с натяжением ахил-
лова сухожилия. При наличии выраженной компрессии пяточ-
ной кости уменьшается высота конфигурации пятки на сторо-
не повреждения и создается впечатление, что лодыжки приб-
лижены к подошвенной поверхности стопы. При этом отме-
чается заметное уплощение продольного свода стопы. Комп-
рессия тела пяточной кости у детей нередко распространяет-
ся и на пяточный бугор. Диагноз уточняется на основании
данных рентгенографии, боковая проекция которой более ин-
формативна. Особую важность при этой патологии представ-
ляет рентгенограмма в аксиальной проекции, если удается
придать стопе положение тыльной флексии. При расшифровке

266
рентгенограмм нужно тщательно проследить контуры и струк-
туру пяточной кости, при переломах без смещения отломков
повреждение обнаруживается в основном по нарушению пра-
вильности расположения костных балочек губчатого вещества
и контуров коркового слоя.
Л е ч е б н а я т а к т и к а . При переломах пяточной кости
без смещения отломков накладывается гипсовая повязка-са-
пожок на 4—5 недель с тщательным моделированием про-
дольного свода стопы. При боковых смещениях отломков
производится одномоментная закрытая репозиция в положе-
нии подошвенного сгибания стопы, с обязательным восстанов-
лением продольного свода и удержанием его при наложении
гипсовой повязки. Критерием правильности взаиморасполо-
жения фрагментов является величина таранно-пяточного сус-
тавного угла, который должен быть не менее 20—40°. Для
удержания необходимой величины свода и обеспечения ран-
ней нагрузки имеются рекомендации вгипсовывать в подо-
швенную часть повязки металлические стельки-супинаторы.
Мы для этой цели предпочитаем пластмассовые стельки-
супинаторы с каблучками, создающими более естественные
условия для ранней дозированной нагрузки спустя 8—
10 дней после травмы. Общий срок гипсовой иммобилизации
составляет 4—5 недель. Вкладными ортопедическими
стельками-супинаторами рекомендуется пользоваться не ме-
нее года.
В случаях раздавливания пяточной кости с уплощением
или потерей продольного свода стопы и смещением пяточ-
ного бугра кверху при невозможности восстановления свода
одномоментной репозицией применяется специальная система
постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор.
Оперативная репозиция бывает показана лишь при стойком
смещении пяточного бугра у детей старшего возраста. Одним
или двумя небольшими боковыми доступами производится
открытая репозиция и фиксация фрагментов к материнскому
ложу тонким винтом или двумя спицами, вводимыми в разных
направлениях.
Из 35 пациентов с односторонними переломами гипсовая
повязка без репозиции накладывалась у 11 больных, одно-
моментная закрытая репозиция производилась у 13, скелет-
ное вытяжение — у 9. У пациентов с двусторонними перело-
мами пяточных костей репозиция или не требовалась, или
удавалось обойтись одномоментным закрытым вправлением
с последующей гипсовой иммобилизацией. В 6 случаях из
18 на обе конечности были наложены гипсовые повязки. У 9
больных с одной или обеих сторон производилась одномо-

267
ментная закрытая репозиция и двусторонняя гипсовая иммо-
билизация. У трех пациентов с одной стороны производилось;
одномоментное вытяжение. У трех детей производилось от-j
крытое вправление фрагментов заднего отдела кости и фик-1
сация винтом или спицами, у одного из них отломки были!
сопоставлены закрытым путем с помощью встречных спиц;
с упорными площадками. У двух пациентов после кратковре-
менного скелетного вытяжения с восстановлением продольно-^
го свода стопы непосредственно на вытяжении были нало-1
жены гипсовые повязки. Спицы удалялись у них по истече-;
нии 10 дней.
Переломы п л ю с н е в ы х костей и фаланг пальцев у де-
тей встречаются чаще других переломов в области стопы.
Они возникают при непосредственном приложении травми-
рующей силы в результате сдавлений стопы тяжелыми
предметами или падения на передний отдел стопы больших!
тяжестей. Наиболее тяжелые, нередко обширные открытые'
множественные повреждения стопы являются следствием по-
падания детей под колеса движущегося транспорта. При пря-
мом механизме травмы обычно возникают поперечные, реже
косые переломы плюсневых костей на уровне диафиза. При
непрямом механизме травмы преобладают субкапитальные ^
переломы или оскольчатые повреждения оснований плюсне-
вых костей.
Д и а г н о с т и к а при переломах плюсневых костей зави-
сит от количества сломанных костей, наличия или отсутствия
смещения костных отломков и степени повреждения окру-
жающих тканей. Основными признаками являются обшир-
ная припухлость, преимущественно по тыльной поверхности
стопы, острая локализованная болезненность в области пере-
ломов, невозможность или резкое ограничение движений паль-
цев, сочленяющихся с поврежденными плюсневыми костями.
Чем больше сломанных костей и чем выраженнее смещаются
отломки, тем ярче проявляется клиническая симптоматоло-
гия. Локализация, характер перелома и степень смещения
отломков уточняются по данным рентгенографии. Важно обра-
щать внимание на рельеф плоскости перелома, которым руко-
водствуются при выборе способа репозиции.
Л е ч е н и е изолированных переломов плюсневых костей,
не требующих репозиции, проводится амбулаторно. Иммоби-
лизация осуществляется с помощью глубокой гипсовой шины
в течение трех недель. При поперечных переломах 2—3 и бо-
лее костей производится одномоментная репозиция отломков
с последующей гипсовой иммобилизацией хорошо отмодели-
рованной циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети

268
голени сроком около 4 недель. При косых и винтообразных
переломах нескольких костей со значительным смещением
отломков показано применение дистракционных аппаратов
(или скелетное вытяжение) на срок до 3 недель. Дозирован-
ная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами раз-
решается при появлении костной мозоли. Стельки рекомен-
дуется носить на протяжении 1—2 лет. Прогноз, как правило,
благоприятный (рис. 68 а, б).
Переломы ф а л а н г пальцев стопы также происходят
при прямом воздействии травмирующей силы падающим
предметом или механизмом противоудара. Они локализуются
преимущественно в области проксимальных и концевых
фаланг, средние фаланги повреждаются реже. Для пере-
ломов средних и проксимальных фаланг с поперечной плос-
костью излома характерны угловые смещения. Они нередко
также бывают множественными.
Основными к л и н и ч е с к и м и признаками являются при-
пухлость, деформации пальцев и острая болезненность в об-
ласти перелома. При переломах концевой фаланги часто на-
блюдается подногтевая гематома. Несмотря на убедительность
клинических признаков перелома, диагноз устанавливается
после рентгенографии, уточняющей локализацию, характер,
разновидность и степень смещения отломков.
Л е ч е н и е . При одиночных переломах без смещения от-
ломков достаточно бывает мягкого бинтования стопы на 8 —10
дней, осторожная ходьба по комнате разрешается после пре-
кращения болей и спадения отека. При переломах двух и бо-
лее пальцев после репозиции накладывается гипсовая шина
на всю подошву, перекрывающая и «укутывающая» со сторо-
ны подошвенной поверхности и с боков все пальцы, в том
числе поврежденные, на 2—3 недели. Иногда для устранения
угловых смещений дополнительно практикуется липкоплас-
тырное вытяжение за поврежденный палец в течение 8—10
дней.
При изолированных переломах таких костей стопы, как
л а д ь е в и д н а я , к у б о в и д н а я и к л и н о в и д н ы е , зна-
чительного смещения отломков, как правило, не происходит.
Лечение осуществляется с помощью гипсовой шины или по-
вязки с хорошо отмоделированным подошвенным сводом
в течение 3—4 недель. Ходьба разрешается после стихания
болей с дозированной нагрузкой на пригипсованную к по-
дошве пластмассовую или металлическую стельку с каб-
лучком. Прогноз при этих переломах, как правило, благо-
приятный.

269
а




б




Рис. 68
Множественный перелом плюсневых
костей с переломовывихом в лис-
франковом суставе до и после репо-
зиции скелетным вытяжением (а, б)

Значительное смещение отломков этих костей возникает
при переломовывихах в шопаровом или лисфранковом суста-
вах, при которых требуется устранение вывиха и полное со-
270
иоставление костных отломков. В свежих случаях это дости-
гается путем одномоментной закрытой репозиции, иногда
в сочетании со скелетным вытяжением или дистракцион-
ным аппаратом. Иногда, при неудаче консервативной терапии,
ставятся показания к открытому вправлению. Костные отлом-
ки сопоставляются и фиксируются спицами, конгруэнтность
суставных поверхностей восстанавливается, некоторые мелкие
костные осколки могут быть удалены.
Как после закрытого, так и открытого вправления иммо-
билизация осуществляется хорошо отмоделированной цирку-
лярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на
5—6 недель. Последующее физиофункциональное лечение
продолжается на протяжении 2—3 месяцев, дозированная
нагрузка с вкладными стельками-супинаторами с помощью
костылей разрешается на втором месяце после травмы,
полйая нагрузка в зависимости от характера повреждения
и возраста ребенка рекомендуется не ранее второго полу-
годия.
ГЛАВА VIII



ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавне-
го времени не считались частым видом травмы. Во многих ра-
ботах, основанных обычно на относительно небольшом коли-
честве клинических наблюдений, на долю повреждений позво-
ночника отводилось не более 2—3 % среди других локализаций
переломов у людей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселёв с соавт.,
1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило
объяснение в большой гибкости и эластичности детского
позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.
По мере углубленного изучения причин и механизма воз-
никновения компрессионных переломов тел позвонков у детей,
накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм
с учетом особенности роста и формирования детских позвон-
ков в последнее время удельный вес распознавания этих
сложных повреждений значительно возрос. Так, Н. С. Андруш-
ко и А. В. Распопиной (1977) среди стационарных больных
детского возраста с повреждениями костей переломы по-
звоночника наблюдались в 9,2 % случаях. По данным
К. П. Трифоновой (1977), среди всех повреждений опорно-
двигательного аппарата у детей на долю переломов позво-
ночника приходится 7,8 %. По нашим наблюдениям, в течение
последнего десятилетия статистический показатель поврежде-
ний позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0 %. Это
объясняется значительно возросшей активностью детей, увели-
чивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно-
транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием
методов рентгенологической диагностики.
Принято думать, что молодая эластичная хрящевая ткань,
преобладающая в тканевых структурах детского позвоночника,
смягчая силу травмы, является достаточным сдерживающим
фактором, предупреждающим их от повреждения. Однако
многочисленные последствия повреждений позвоночника
у детей, проявляющиеся в отдаленные сроки наблюдения, это-

272
го не подтверждают. Уменьшенная высота тел позвонков
и межпозвонковых дисков с явлениями остеохондроза обу-
словливают избыточные кифотические деформации и боковые
искривления позвоночника. Формирование, например, круглой
спины, сходной с болезнью Шейерман — May, последствия
повреждения грудных позвонков у детей, отмечают Н. С. Анд-
ружко и А. В. Распопина, дают основания полагать, что одной
из причин развития юношеского кифоза могут служить мно-
гочисленные микротравмы и множественные не диагностиро-
ванные компрессионные переломы тел грудных позвонков.
Наблюдаемые изменения замыкающих пластинок (разрыхле-
ние, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8—10-
летних детей после компрессионных переломов тел позвонков
многими расцениваются не как особенности роста, а как
проявление дистрофического процесса в телах позвонков
и межпозвонковых дисках травматического происхождения.
Это обстоятельство должно настораживать в лечебно-такти-
ческих действиях и особенно в прогнозировании исходов при
повреждениях позвоночника у детей.
Механизм травмы, частота и локализация
п о в р е ж д е н и й . Анатомофизиологические и биомеханиче-
ские особенности строения позвоночника и условия возникно-
вения переломов, высокая пластичность тканей и интенсив-
ность процессов репаративной регенерации у детей сказываются
на частоте, локализации, диагностическом проявлении и кли-
ническом течении повреждений позвоночника на том или ином
уровне. Наряду с общей закономерностью архитектоники,
свойственной позвоночнику как основному опорному звену
всей системы органов опоры и движения, у детей в разном
возрасте на разных уровнях костно-хрящевая структура имеет
свои особенности. Она обусловлена своеобразием анатомиче-
ского строения, степенью возрастной зрелости и неодинаковым
функциональным назначением шейных, грудных и поясничных
позвонков, а также общим физическим развитием ребенка
и индивидуальной разновидностью сформированности естест-
венных физиологических изгибов позвоночника.
Балочная структура тел позвонков на разных уровнях фор-
мируется с учетом лордотической и кифотической направлен-
ности оси позвоночника, действия механических сил, преоб-
ладающих на сжатие задних отделов — на уровне лордозов
и передних отделов — на уровне кифозов. В области передних
отделов шейных и поясничных позвонков и вдоль задних от-
делов грудных и крестцовых позвонков преимущественно
действуют силы растяжения. Этим определяются особенности

273
архитектоники балочной структуры позвонков и ее выносли-
вости на тот или иной механизм травмы.
Играют свою роль форма и высота тел позвонков и меж-
позвонковых дисков в разном возрасте и на разных уровнях.
Высота межпозвонковых дисков в среднегрудном отделе позво-
ночника, как известно, наименьшая и равняется по Лесгафту
лишь 1/6 высоты тела позвонка, а пульпозное ядро распола-
гается ближе кзади на границе средней и задней трети диска.
Эти анатомические особенности и расположение среднегруд-
ных позвонков на вершине грудного, основного кифоза соз-
дают предпосылки для наиболее частого повреждения тел
позвонков на этом уровне при наиболее частом сгибательном
механизме травмы. Если у взрослых людей сформировавшийся
грудной, наименее подвижный отдел позвоночника, является
наименее уязвимым, в детском возрасте костно-хрящевой,
мягкоэластичный грудной отдел, составляя вершину основного
кифоза, подвергается максимальному деформированию, осо-
бенно на изгиб.
В механизме повреждений позвонков у детей участвуют
четыре вида насилия: сгибание, разгибание, компрессия и ро-
тация. В зависимости от тяжести травм, направления сил па-
дения и противоудара, возраста ребенка и его положения во
время травмы виды насилия проявляются в различных соче-
таниях, а обстоятельства травм, как известно, бывают весьма
разнообразными. Сгибательный, наиболее частый механизм,
преобладает при падении ребенка с высоты на ноги, ягодичную
область или обрушивании тяжести на голову и надплечья.
Типичными для этого механизма бывают компрессионные
переломы грудных и верхних поясничных позвонков.
Наиболее частой локализацией компрессионных переломов
является грудной отдел позвоночника. При падении на область
грудного отдела позвоночника продолжает действовать сила
массы верхней части туловища. При этом наряду со сгибатель-
ным механизмом травмы на среднегрудной отдел позвоноч-
ника одновременно действует сила вращения и противоудара
в противоположном направлении по типу «хлыстового» про-
тиводействия (Г. С. Юмашев с соавт., 1970). Кроме того, при
падении ребенка на спину каркас грудной клетки в меньшей
степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных поз-
вонков в сагиттальной плоскости и они испытывают еще боль-
шую нагрузку при том же механизме. Разложение сил сги-
бательного и обратного «хлыстового» механизмов травмы на
уровне грудного отдела детского позвоночника с низкими меха-
ническими характеристиками приводит к довольно частым
множественным переломам тел грудных позвонков.

274
На уровне грудопоясничного и поясничного отделов также
встречаются множественные переломы нескольких позвон-
ков. Этот факт находит объяснение в наибольшей уязвимо-
сти грудопоясничного отдела позвоночника, расположенного
между отделами с разной степенью подвижности. При резком
сгибательном механизме травм эпицентром разложения сил
падающего ребенка и противоудара становится грудопояснич-
ный отдел. Повреждения средних грудных позвонков наиболее
часто встречаются в возрасте от 6 до 10 лет, нижнегрудных и
верхних поясничных — в 10—12-летнем возрасте.
При сгибательно-вращательном механизме травм встреча-
ются самые разнообразные повреждения в грудном, шейном
и поясничном отделах позвоночника. Сгибательно-вращатель-
ное насилие отличается исключительной сложностью и асим-
метричностью действия, нередко приводит к вывихам и пере-
ломовывихам в шейном и поясничном отделах позвоночника.
В шейном отделе позвоночника при типичных обстоятельствах

<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>