<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

движений суставы, а на нижней конечности свободной оста-
ется и стопа, что позволяет использовать осевую .нагрузку
конечности в качестве стимулятора сращения отломков.
Большим достоинством такого функционального лечения
является то, что уже перед снятием повязки-ортеза и тем
более после снятия ее пациенты свободно ходят без костылей.
Сохраняются движения в суставах, функциональная деятель-
ность мышц восстанавливается быстро до нормы. Общие сроки
лечения, как правило, даже сокращаются за счет укорочения
периода реабилитации.
При переломах костей в области некоторых локализаций
скелета у детей (бедро, отдельные переломы плеча и голени)
имеет преимущества система постоянного скелетного вытя-
жения.
Часто вызывает определенное удивление встречающееся
в литературе необоснованное недоверие к методу постоянного,
скелетного вытяжения, как неприемлемому для детского воз-
раста ввиду будто бы особого беспокойства и неуправляемости
детей на вытяжении. Многолетний опыт института ортопедии
и травматологии им. М. И. Ситенко и его опорных пунктов
успешного применения системы постоянного скелетного
вытяжения у детей показывает, что такие опасения обычно
преувеличиваются. В тех лечебных учреждениях, где этот ме-
тод в достаточной мере освоен, трудностей в лечении детей
с переломами плечевой, бедренной и берцовых костей не
испытывается как при диафизарных, так и околосуставных
переломах. Система постоянного скелетного вытяжения явля-
ется высокофункциональным методом лечения переломов
трубчатых костей. Возвышенным положением конечности до-
стигается ликвидация отечности в области перелома в первые
дни травмы и обеспечивается возможность проведения ранних
активных движений, предупреждающих атрофию тканей
и тугоподвижность суставов, без опасения вторичного смеще-
ния отломков. Небольшими, постоянно действующими грузами

20
и боковыми мягкими вправляющими петлями постепенно
и безболезненно устраняются любые виды смещения отломков.
Учитывая сравнительно непродолжительные сроки сраста-
ния костных отломков у детей, показания к применению
у них дистракционно-компрессионных аппаратов возникают
не столь уж часто, главным образом при нестабильном вправ-
лении косых и многооскольчатых переломов у детей старшего
возраста, при формирующихся деформациях на почве непра-
вильно срастающихся переломов. В зависимости от степени
консолидации отломков предварительно обычно производятся
закрытые остеоклазии или открытые кортикотомии.
Показания к открытому вправлению с трансоссальной фик-
сацией фрагментов спицей или внутрикостным введением
стержня возникают при внутри- и околосуставных переломах
со значительным смещением костных отломков, а также после
неудачных попыток закрытой репозиции при диафизарных
и метафизарных переломах, например при выраженной интер-
позиции мягких тканей. Опыт показывает — чем совершеннее
освоены методы консервативного лечения внесуставных закры-
тых переломов у детей, тем реже возникают показания
к открытому вправлению. Однако даже в некоторых крупных
изданиях, особенно иностранных авторов, показания к опера-
тивному лечению закрытых переломов костей у детей ста-
вятся, с нашей точки зрения, довольно широко. В некоторых
работах показания к оперативному лечению ставятся не на
основании изучения неблагоприятных исходов лечения пере-
ломов консервативными методами, а на результатах анализа
данных об оперированных больных. С полным основанием
можно сказать, что у детей могут признаваться только абсо-
лютные показания для оперативного лечения закрытых пере-
ломов. У хирургов, владеющих современными консерватив-
ными методами лечения переломов костей у детей, относитель-
ных показаний для открытой репозиции отломков при свежих
закрытых переломах возникать не должно. Несомненно прав
А. Груца, утверждавший, что оперативное лечение обычных
закрытых переломов костей у детей является ошибкой врачеб-
ного искусства. Как упорное безуспешное консервативное
лечение, особенно внутрисуставных переломов, так и необосно-
ванное расширение показаний к открытой репозиции отломков
при свежих закрытых внесуставных переломах, без учета лока-
лизации и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой
мере нежелательны, часто вредны, на что справедливо указы-
вают М. В. Волков с соавт. (1978).
Как при консервативных, так и оперативных методах лече-
ния переломов костей у детей важное значение имеют сроки

21
иммобилизации. К сожалению, следует признать, что неопре-
деленность в этом отношении остается и до настоящего вре-
мени. Чрезмерно длительная иммобилизация может привести
к стойкой контрактуре, атрофии мышц. С другой стороны,
раннее начало движений таит в себе опасность замедленного
развития регенерата из-за подвижности костных отломков,
травматизации формирующейся юной костной мозоли.
Все более очевидным становится положение о том, что,
осуществляя иммобилизацию, необходимо обеспечить покой
только поврежденной кости, а не всей конечности. Суставы,
мышцы, сухожилия и фасции не следует лишать движений.
Функциональная подвижность сустава безвредна также в том
случае, если не вызывает значительной подвижности костных
отломков. Решая конкретный вопрос о сроках фиксации, сле-
дует помнить о существовании клинических и рентгенологи-
ческих различий между сроками формирования первичной
костной мозоли и сроками окончательного костного сращения,
допускающего полную нагрузку конечности. Сроки, позволяю-
щие без риска разрешить полную нагрузку, превышают сроки
первичной консолидации иногда в 1,5—2 раза. Если эту раз-
ность не учитывать и допустить слишком раннюю функцио-
нальную нагрузку без должной иммобилизации, можно полу-
чить повторный перелом, особенно в области предплечья.
Можно с уверенностью сказать, что вторичные искривле-
ния костей и повторные переломы всецело зависят от несо-
блюдения достаточных сроков иммобилизации конечностей.
Забота о восстановлении нарушенного кровообращения
в области перелома является одной из решающих задач в обес-
печении условий для нормальных процессов заживления
поврежденных тканей. Достаточное кровообращение обуслов-
ливает раннюю реактивную гиперемию в области перелома,
способствует нормализации жизнедеятельности поврежден-
ных тканей, благоприятствует нормальному течению процесса
сращения костных отломков, а следовательно, и более полно-
ценному анатомическому и функциональному восстановлению
травмированной конечности.
По данным экспериментальных и клинических исследова-
ний (В. И. Фишкин с соавт., 1981 и др.), в остром периоде
травмы реакция сосудов на перелом более выражена у детей,
чем у взрослых. Фаза спастического сокращения сосудистой
сети бывает менее продолжительной, за ней следует более вы-
раженная реактивная гиперемия и более раннее выравнива-
ние показателей кровообращения поврежденной и интактной
конечностей. При прямой травме степень нарушения крово-
обращения бывает глубже, как и при большей степени смеще-

22
ния отломков. Ранняя помощь (обезболивание, репозиция,
иммобилизация) с патофизиологических позиций в сравни-
тельно короткие сроки способствует нормализации кровообра-
щения. При преждевременном прекращении иммобилизации,
а также после чрезмерной ее продолжительности кровообра-
щение значительно ухудшается: в первом случае за счет под-
вижности отломков, во втором — из-за ослабления мышечной
деятельности. Нарушение гемодинамики тесно связано с ха-
рактером перелома. При вколоченных переломах и переломах
без смещения отломков эти нарушения бывают незначитель-
ны и скоропроходящи, а'при больших смещениях и частых
репозициях циркуляторные расстройства носят более стойкий
и длительный характер. Имеет значение механизм травмы
и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных
переломах нарушения кровообращения бывают менее выра-
жены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевре-
менность сопоставления отломков и способ его достижения
также играют весьма существенную роль в нормализации гемо-
динамики в области повреждения. Ранняя репозиция с пол-
ным контактом и обездвиживанием сопровождается мини-
мальной патологической реакцией со стороны сосудов.
Говоря о детской травме, вряд ли можно обойти вопрос
о самокоррекции оставленных после первичной репозиции
искривлений костей. Накопилось немало данных, указывает
М. В. Волков с соавт. (1978), о неудовлетворительных исхо-
дах лечения повреждений костей даже у маленьких детей.
В лечебной тактике при переломах у детей нередко возлага-
ются большие надежды на возможности детского организма
к самокоррекции и в связи с этим снижаются требования
к полной репозиции отломков.
Детскому возрасту свойственна высокая способность к ме-
таплазии тканей, способствующей превращению в костную
ткань ущемленных между костными отломками поврежден-
ных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых пе-
реломах у детей несращения костных фрагментов и ложные
суставы — довольно редкое явление. Ведущее место в извра-
щении и замедлении процессов заживления занимают так на-
зываемые местные причины, всецело зависящие от допущен-
ных погрешностей в лечебной тактике.
При диафизарных переломах у детей показания к остео-
синтезу зачастую необоснованно расширяются, а при внутри-
суставных переломах, нуждающихся в особенно тщательной
репозиции, неоправданно суживаются, принципы лечения
переломов у взрослых больных без достаточных оснований

23
нередко переносятся на детей, что свидетельствует о необ-
ходимости повсеместного создания детских травматологиче-
ских отделений и подготовки соответствующих квалифициро-
ванных кадров. Учет этих обстоятельств имеет важное значе-
ние для понимания сущности повреждений в детском возрас-
те, частоты, локализации и характера переломов и вывихов,
разновидности и степени смещения фрагментов, выбора метода
и полноты репозиции костных отломков, сроков и режимов
иммобилизации конечности, своевременного начала и комп-
лексности функционального лечения, определяющих благо-
приятное течение процессов заживления.
Имеются все основания признать, что если в повседнев-
ной практической работе относительно диагностических и ле-
чебных мероприятий придерживаться уже достоверно извест-
ных и доказанных принципов, то неблагоприятные исходы
лечения повреждений у детей должны стать редким исклю-
чением.
ГЛАВА II



ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ




Исследование детей с ортопедическими заболеваниями
и повреждениями представляет некоторые особенности и слож-
ности, обусловленные прежде всего затруднениями общения
с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие —
обязательное условие объективной оценки его состояния.
Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревож-
ного беспокойства, так как обычно является результатом по-
пытки совершить недозволенное или следствием легкомыслен-
ного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган
предшествующими медицинскими манипуляциями или прие-
мами первой помощи, причинившими ему боль. Найти под-
ход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым
обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его
безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой
очень важно для проведения обследования. В случаях особого
беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно времен-
но прервать обследование, предоставив ему возможность ус-
покоиться и смириться с окружающей обстановкой.
Жалобы у детей могут быть конкретными и определен-
ными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка
они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим
беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать
близкую к истине информацию.
Для многих повреждений характерен определенный меха-
низм травмы, который можно выявить лишь с помощью тща-
тельно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно.
Достоверно установленный типичный механизм травмы мо-
жет и должен навести на мысль о диагнозе, который уточня-
ется или исключается в процессе последующего объектив-
ного исследования.

25
Анатомические особенности строения детского скелета
обусловливают и многие другие типичные повреждения у де-
тей, не встречающиеся у взрослых, и, наоборот, многие по-
вреждения, часто возникающие у взрослых, не свойственны
детям. Наиболее частые у детей околосуставные поврежде-
ния возникают в связи с тем, что интенсивно растущие около-
суставные участки костных сегментов наименее прочны —
в этом возрасте, утратив эластичность хряща, метаэпифиз
еще не приобрел прочность зрелой костной ткани.
При исследовании локального статуса необходимо при-
держиваться определенной последовательности: осмотр,
пальпация, определение амплитуды активных и пассивных
движений, измерение длины и окружности отдельных сегмен-
тов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся дан-
ных определяется функциональное состояние конечности
и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изу-
чаются данные рентгенографии, лабораторных и других, тре-
бующихся в каждом конкретном случае, дополнительных
исследований. Само собой разумеется, что эти советы по мето-
дическому последовательному обследованию больного прием-
лемы лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии
пострадавшего ребенка.
Исследование всегда начинается с общего осмотра, имею-
щего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица,
состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или
вынужденное положение больного, реакцию его на окружаю-
щее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив
общее состояние, приступают к исследованию отдельных
областей туловища, головы и конечностей.
Обследуемого ребенка с распространенной ортопедической
патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство,
следует раздеть. Обязательным условием осмотра является
принцип сравнивания измененных участков с симметричными
здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических
установок как отдельных сегментов, так и всей конечности.
После обнаружения таким образом основной локализации
патологического процеса приступают к детальному исследова-
нию больного, начиная с оценки состояния кожных покро-
вов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров
отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия
контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных
осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза
при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточ-

26
няется локализация болевых ощущений, определяются изме-
нения местной температуры, характер припухлости и консис-
тенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суста-
вах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отноше-
нию к подлежащим тканям и т. д. Детский возраст требует
особой осторожности и аккуратности при проведении паль-
пации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных
от подозреваемого патологического очага.
При отсутствии внешних изменений со стороны волосис-
той части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью
последовательной методичной пальпации уточняется целост-
ность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей.
Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков
и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на
переломы ребер, которые уточняются с помощью локали-
зованной пальпации. Последняя также служит одним из
основных диагностических приемов обследования области
позвоночника.
Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза
исключают или обнаруживают участки, подозрительные на пе-
реломы или разрывы тазового кольца.
Закрытые повреждения конечностей сопровождаются при-
пухлостью тканей, болями и нарушением функции. При лег-
ких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тка-
нями. Воздействие значительной травмирующей силы может
привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухо-
жилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнару-
живаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном
их сокращении иногда можно отметить диастаз между разо-
шедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв про-
исходит в пределах сухожильной части мышц, основным
достоверным признаком этого является выпадение актив-
ной ее функции.
Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей,
так как они плохо переносят значительную потерю крови.
Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность
и для конечности в связи с возможным сдавливанием колла-
теральной излившейся кровью. Образующиеся гематомы осо-
бенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья
и голени, так как способствуют возникновению ишемиче-
ских процессов. Угрожающими признаками нарушения кро-
вообращения в области кисти и стопы являются: бледность,
отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие
пульса.

27
Подвижность, боли и крепитация костных отломков на
протяжении костных сегментов являются бесспорными при-
знаками переломов костей. Деформация и ограничения под-
вижности в области суставов наводят на мысль об ушибах,
внутри- или околосуставных переломах, эпифизеолизах, а так-
же переломовывихах. При повреждениях в области локтево-
го или коленного суставов необходимо исключить поврежде-
ния, чаще это сдавление отломком периферических нервов.
На практике очень важно уметь своевременно диагностиро-
вать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас
принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в сус-
таве — важный диагностический признак нарушения функ-
ции конечности. Объективная оценка сохранения или ограни-
чения подвижности особенно затруднительна при повреж-
дениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление
боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного
переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациен-
та к совместному выполнению того или иного движения. Важ-
но помнить, что активные движения могут быть ограничены
или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследо-
вании сохранены в довольно значительных пределах, что
характерно для околосуставных вколоченных переломов. От-
сутствие активных и сохранение пассивных движений свой-
ственно переломам на протяжении костного сегмента. Не-
возможность ни активных, ни пассивных движений присуща
вывихам, переломовывихам и внутрисуставным переломам.
Для диагностики повреждений позвоночника характерны
типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определе-
ной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверж-
дается локализованной пальпацией и ограничением под-
вижности.
В случаях повреждений таза больные в положении лежа не
могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли
в области повреждения. Затруднения в поднятии выпрямлен-
ной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей
в области промежности являются характерными для перело-
мов лонных и седалищных костей или не редких у детей по-
вреждений в области вертлужной впадины. Измерение дви-
жений проводится в определенной последовательности. Сна-
чала определяется амплитуда активной подвижности, затем
пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или
иному суставу направлениях. Вращательные движения иссле-
дуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внут-
ренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы
именуются соответственно супинацией и пронацией.

28
Исходя из параметров нормального объёма движений,
свойственных каждому суставу, необходимо иметь представле-
ние о таких важных понятиях, как среднефизиологическое
и функционально выгодное положения конечности. В средне-
физиологическом положении конечности за счет расслабле-
ния мышц и сумочно-связочного аппарата все ткани в области
сустава находятся в состоянии физиологического равнове-
сия. Такое положение придается конечности во время иммо-
билизации после вправления вывихов и переломов, а также
в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В
функционально выгодном положении конечность устанавлива-
ется в тех редких случаях, когда по характеру патологиче-
ских изменений в суставе могут развиться стойкие ограни-
чения подвижности. Предусмотренное заранее положение ко-
нечности допускает минимальную потерю ее функции и спо-
собствует максимальному проявлению компенсаторно-приспо-
собительных возможностей со стороны других сегментов опор--
но-двигательного аппарата.
Нарушения подвижности в суставах могут возникать от
многочисленных причин и бывают выраженными в различ-
ной степени. Различают ограничения движений, именуемые
контрактурами, и состояние полной неподвижности в суставе,
получившее название анкилоз. Некоторые авторы выделяют
еще термин ригидность, подразумевая под ним тугоподвиж-
ность, с наличием качательных движений в суставе в преде-
лах 5—10°. Для оценки функциональной пригодности постра-
давшей конечности имеет значение не только наличие огра-
ничения движений в том или ином суставе, но и определен-
ные его границы. Верхняя конечность, например, прежде все-
го необходима для самообслуживания, и поэтому ограниче-
ния ее разгибания и сохранение функции сгибания менее
тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наобо-
рот, чтобы стоять и передвигаться — нужнее разогнутое по-
ложение. Степень ограничения движений в суставе изме-
ряют с помощью угломера.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>