<< Пред. стр.

стр. 30
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

для сгибательно-вращательного механизма травм возникают
подвывихи атланта и компрессионные переломы тел ниже-
лежащих позвонков с клиновидной их деформацией. Разный
характер повреждения на разных уровнях в этих случаях
является особенностью действия сгибательно-вращательного
механизма травмы или результатом действия двух механиз-
мов — сгибательно-вращательного и компрессионного. Разги-
бательный механизм сказывается, главным образом, во время
ныряния в водоем, в автодорожных происшествиях. Он ха-
рактерен для возникновения переломовывихов нижних шей-
ных позвонков у подростков. Компрессионный механизм при
падении с выпрямленным туловищем приводит к равномер-
ному сжатию или раздавливанию тела позвонка.
Итак, в зависимости от возраста ребенка, особенности ме-
ханизма травмы, преобладания сгибательных или разгибатель-
ных сил в сочетании с вращением и силами, действующими
в горизонтальной плоскости «на срез» либо по продольной
оси на выпрямленный позвоночник, возникают типичные по-
вреждения чаще всего многих тел позвонков в грудном и верх-
непоясничном отделах. Надо полагать, что сгибательно-комп-
рессионный механизм травмы фактически имеет место при лю-
бом повреждении позвоночника.
Наши данные основаны на анализе изучения 1326 больных
с повреждениями позвоночника в возрасте от 2 до 14 лет.
В 83,4 % случаев повреждения возникали в бытовых усло-
виях. Одиночные переломы имелись у 428 детей, что состав-
ляет 32,4 %. Множественные переломы двух и более позвон-
ков наблюдались у 595 (45,0 %) пациентов. У 303 (22,6 %)

275
больных одиночным и множественным переломам позвоноч-
ника сопутствовали повреждения головы (9,6 %) и переломы
конечностей (13,0 %).
В зависимости от локализации повреждения распредели-
лись следующим образом. В шейном отделе позвоночника
переломы локализовались у 56 (4,1 %) больных, в верхнем
грудном — у 74 (7,8 %), в среднем грудном — у 579 (44,3 %),
в нижнем грудном — у 293 (19,3 %), в поясничном — у 324
(24,5 %). Из 56 пострадавших с повреждениями шейного от-
дела позвоночника у 23 переломы сопровождались подвыви-
хами. Из 324 пациентов с компрессионными переломами
поясничного отдела явления подвывиха наблюдались у 25 де-
тей старшего школьного возраста и подростков.
Наряду с компрессионными переломами тел позвонков
у детей от проявления того или иного механизма травмы встре-
чаются повреждения дужек, поперечных, суставных и ости-
стых отростков. Переломы дужек обычно сопутствуют тяжелым
раздавленным повреждениям позвонков и переломовывихам.
Переломы поперечных, суставных и остистых отростков
чаще являются следствием прямого механизма травмы. •
В связи с тем, что достоверность данных об обстоятельст-
вах травмы у детей часто бывает относительной, более опре-
деленно о механизме повреждения можно судить при сопо-
ставлении данных анамнеза, локализации повреждения, клини-
ческих явлений и характера рентгенологических изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я . При обследо-
вании ребенка с подозрением на повреждение позвоночника
следует соблюдать определенную осторожность и проявлять
должную наблюдательность. Нередко значительные повре-
ждения слабо проявляются клинически и даже после
серьезной травмы дети иногда самостоятельно поднимаются
и ходят, не проявляя большого беспокойства. Контакт с ре-
бенком налаживается постепенно, не фиксируя внимания на
обстоятельствах случившегося. Исследования проводятся в
медленном темпе. В положении больного сидя можно заме-
тить, как исследуемый упирается в сиденье стула руками,
разгружая позвоночник, при раздевании и раззувании при-
кладывает неадекватные усилия, связанные с болезненным
ограничением движений туловища. В положении лежа на спине
при активном поднимании одной или обеих выпрямленных ног
ощущает боль в поврежденном отделе позвоночника. В позе
на животе боли в области повреждения различной интен-
сивности возникают при активном разгибании головы.

276
Основными клиническими симптомами перелома позво-
ночника являются: боли в области повреждения, ощущаемые
самостоятельно или выявляемые с помощью пальпации и пер-
куссии в области остистых отростков поврежденных и смеж-
ных позвонков; ограничение движений позвоночника во всех
направлениях, а также болезненность в поврежденном отделе
во время активных движений и при нагрузке по оси позвоноч-
ника. В первые дни после травмы могут наблюдаться и другие,
более редкие симптомы: вынужденное положение, припух-
лость, сглаженность контуров, слабость в ногах, нарушение
кожной чувствительности и движений конечностей. Наиболее
постоянным клиническим признаком компрессионного перело-
ма являются боли. Они бывают локализованными или носят
разлитой характер, выявляются и уточняются методичной
пальпацией и перкуссией над остистыми отростками раз-
личной интенсивности — от резко выраженных до едва ощути-
мых; могут быть постоянными, кратковременными и периоди-
чески возникающими во время движений. У преобладающего
числа пациентов этот симптом наблюдается на протяжении
1—2 недель и постепенно стихает, проявляясь еще некоторое
время при осевой нагрузке на позвоночник. При переломах
верхнего или среднего грудных отделов позвоночника до-
полнительно можно выявить напряжение мышц и появление
боли в области повреждения при резком поднимании рук
в стороны и кверху. Ограничение подвижности позвоночника
также является следствием болевых ощущений и должно ис-
следоваться также с осторожностью.
При компрессионных переломах шейных позвонков могут
наблюдаться явления кривошеи, сглаженность контуров шей-
ного лордоза, ограничение подвижности в шейном отделе поз-
воночника, особенно ротационной, боли, иррадиирующие в за-
тылочную область, а также неврологические нарушения раз-
личной степени.
Неврологические спинно-мозговые расстройства у детей
с неосложненными переломами позвоночника наблюдаются
значительно реже по сравнению со взрослыми пациентами.
Относительно чаще они встречаются у детей старшего школь-
ного возраста и подростков при компрессионных переломах
и переломовывихах в шейном и поясничном отделах позво-
ночника. Они проявляются в виде парестезии в руках, повыше-
ния коленных и ахилловых рефлексов, появления пирамид-
ных знаков, нарушений кожной чувствительности, понижения
мышечной силы и др. Возникновение неврологической симпто-
матики расценивается как проявление сотрясения, ушиба или
сдавления спинного мозга, а также реакции со стороны его

277
оболочек и корешков. При внимательном, квалифицированном
неврологическом обследовании детей с так называемыми не-
осложненными повреждениями позвоночника микросимптома-
тику нарушений функции спинного мозга и его корешков мож-
но выявить у значительной части больных. Некоторые авторы
ее описывают у одной трети пациентов (Н. С. Андрушко,
А. В. Распопина, 1977 и др.). Сотрясение спинного мозга
ими выявляется в 33,7 % случаев, явления ушиба — • у 6,7 % •
пострадавших. Диагноз сотрясения ставится, когда имеются
небольшие изменения в рефлекторной сфере, чаще — в соче-
тании с оболочечными, реже — с корешковыми симптомами
или нестойкими пирамидными знаками. Явления ушиба кон-
статируются при снижении мышечной силы конечностей, глу-
боких нарушениях чувствительности, изменениях в рефлектор-
ной деятельности и более стойких нарушениях проводимости
пирамидных путей.
Прямое соответствие повреждения позвонков и глубины
неврологических нарушений не всегда прослеживается. Невро-
логическая симптоматика значительно чаще обнаруживается
при относительно несложной' травме. При явлениях сотря-
сения спинного мозга регресс неврологических симптомов на-
ступает обычно через 1 —1,5 месяца после травмы. При ушибах
спинного мозга неврологические нарушения продолжаются
до 2—3 месяцев, за исключением запущенных случаев поздне-
го обращения и несвоевременного лечения, а также при тя-
желых глубоких неврологических расстройствах, когда для ле-
чения требуется не менее полугода.
При компрессионных переломах позвоночника у детей
посттравматические осложнения имеют место не только со
стороны анимальной сферы функциональной деятельности
спинного мозга, его оболочек и корешков, но и со стороны
вегетативной нервной системы в виде рефлекторных сосуди-
стых реакций, наблюдающихся, по данным осциллометрии,
изучения поверхностной и глубинной термометрии, ультра-
фиолетового облучения, у 78,4 % пациентов (Н. С. Андрушко,
А. В. Распопина и др.).
У 86 наших больных, т. е. в 6,5 % случаев были выявлены
сопутствующие легкие и средней тяжести корешковые и со-
судистые реакции. Им назначалось общепринятое в таких слу-
чаях лечение, у преобладающего большинства из них невроло-
гические и сосудистые нарушения носили кратковременный
характер, стойких последствий нами не наблюдалось.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а . В связи
с известными пределами возможности клинической диагности-
ки повреждений позвоночника у детей решающими в постановке

278
диагноза являются данные рентгенологического исследования.
Наиболее характерным рентгенологическим признаком ком-
прессионного перелома тела позвонка как у взрослых пациен-
тов, так и у детей является клиновидная его деформация. Из-
менения формы поврежденного позвонка устанавливаются,
главным образом, по боковым рентгенограммам, являющимся
наиболее информативными.
Рентгендиагностика повреждений позвоночника у детей
требует определенных знаний возрастной рентгеностеологии.
Рентгенологическая картина тел позвонков и межпозвонковых
дисков у детей в возрастном аспекте очень разнообразна.
В грудном отделе тени ядер окостенения позвонков отделены
друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками
и имеют яйцевидную форму. В поясничном отделе высота
тел позвонков и хрящевых промежутков примерно одинакова.
В шейном и грудном отделах межпозвонковые диски вместе
с хрящевыми эпифизами имеют несколько меньшую высоту,
чем тела позвонков. У детей 1,5—2 лет костные тени тел поз-
вонков в боковой проекции имеют форму четырехугольников
с закругленными углами. В последующем округлые края тел
позвонков к 6—8 годам у девочек, к 7—9 годам у мальчиков
приобретают ступенчатую форму в связи с образованием хря-
щевого валика. Со временем в хрящевых валиках появляются
добавочные ядра окостенения, отчетливо прослеживающиеся
после 10—12 лет и постепенно сливающиеся с телами позвон-
ков к 22—24 годам.
Следует отметить, что рентгенологическая диагностика
повреждений позвоночника в детском возрасте может затруд-
няться различными аномалиями развития, возрастными эта-
пами формирования физиологических изгибов позвоночника,
индивидуальными особенностями формы позвоночного столба
и контуров позвоночного канала. При компрессионных,
особенно множественных переломах позвонков, может изме-
няться величина грудного кифоза и поясничного лордоза.
При смещении позвонков в горизонтальной плоскости локаль-
ное искривление передней стенки позвоночного канала может
служить одним из основных признаков повреждения позво-
ночника. При разрыве над- и межостистых связок на боковых
рентгенограммах отмечается увеличение расстояния между
остистыми отростками.
Могут встретиться дифференциально-диагностические за-
труднения при отличии компрессионного перелома тела грудно-
го позвонка от возрастной клиновидности. При этом при ком-
прессионно-клиновидной деформации уменьшается высота как
средней, так и вентральной части тела позвонка. При возраст-

279
ной клиновидности высота средней части тела позвонка бы-
вает равна дорзальной или больше ее. При дифференциальной
диагностике учитывается анамнез, клинический симптомо-
комплекс и такие рентгенологические признаки, как вогну-
тость или сжатие верхней замыкательной пластинки спереди
с образованием «носовидного» выступа, уплотнение тени под-
лежащего субхондрального слоя за счет локальной конденса-
ции губчатого вещества, подчеркнутость «талии» тела позвон-
ка, расширение межпозвонкового промежутка и др.
По боковым рентгенограммам прежде всего определяются
основные симптомы повреждения — индекс клиновидности
и высота центрального отдела тела позвонка. Другие рентге-
нологические признаки — изменения структуры субхондраль-
ных отделов тела позвонка, деформация углов и апофизарных
ямок, изменения формы и величины сосудистой щели — также
могут иметь место, но не являются постоянными и патогно-
моничными для повреждений позвонков. Постоянными типич-
ными признаками компрессионного перелома во всех группах
детей являются изменения формы верхней площадки тела
позвонка, более выраженные при компрессии грудных позвон-
ков. Вогнутость верхней площадки обнаруживается более чем
в 73,0 % случаев, выпрямление, уплощение и скошенность —
менее чем в 27,0 %. Следует иметь в виду, что выравнивание
тени верхней площадки тела позвонка у детей в возрасте
от 13 до 16 лет является возрастной нормой.
Помимо клиновидной деформации к характерным рентге-
нологическим признакам компрессионных переломов тел
позвонков у детей относятся: уплотнение участка губчатого
вещества поврежденного позвонка; расширение контуров
деформированного позвонка в горизонтальной плоскости,
углубление «талии» позвонка, выстояние передневерхнего или
передненижнего краев тела позвонка в виде так называемого
носовидного выступа, сглаживание ступеньки ложа ядра, око-
стенение апофиза, появление по краям площадок тела позвон-
ка выпячиваний костно-хрящевой конденсации, скошенность,
уплотнение, продавливание или растрескивание замыкатель-
ных пластинок, расширение и клиновидная деформация меж-
позвонковых промежутков и др.
При качественном и количественном определении величины
компрессии тел позвонков у детей по боковым спондилограм-
мам обычно проводится сравнительная оценка высоты вент-
рального и дорзального их размеров, т. е. установление индекса
клиновидности. Г. Н. Тер-Егиазаров с соавт. на основании опыта
использования этого критерия, а также измерения высоты
центрального отдела поврежденного позвонка делают вывод,

280
что эти два показателя наиболее приемлемы. Учитывая отно-
сительную достоверность размеров ядер окостенения повреж-
денных и неповрежденных тел позвонков, а также возраст-
ную и индивидуальную вариабельность их клиновидности,
некоторые авторы для диагностики компрессионных перело-
мов позвоночника у детей предпочитают пользоваться пока-
зателями измерения высоты тел позвонков в передних, сред-
них и задних отделах. Этого же принципа придерживаемся
и мы, проводя сравнительную оценку показателей всех трех
размеров поврежденных и смежных неповрежденных позвон-
ков. На этом основании пациентов с компрессионными пере-
ломами тел позвонков делим на три группы. У большинства
из них (65,3 %) обнаруживается незначительная компрес-
сия до 1/4 высоты тела позвонка, у 24,5 % эта величина сни-
жается от 1/4 до 1/3 высоты и только в 10,2 % случаев отме-
чается выраженная компрессия до половины высоты тела
позвонка.
Методике определения величины компрессии тел позвон-
ков у детей при оценке степени восстановления их формы
в отдаленном периоде после перелома по углу наклона замы-
кательной пластинки в сагиттальной плоскости придается
важное значение и в зарубежных работах. Так, Н. Vinz пред-
ложил количественный способ определения индекса клино-
видности по формуле:



где К — индекс компрессии, Я — вентральная высота тела
поврежденного позвонка, Н} и Н2 — вентральные высоты тел
выше и ниже расположенных неповрежденных позвонков.
Автор различает четыре степени компрессии: незначитель-
ную — до 90 % высоты тела поврежденного позвонка, отчет-
ливую — до 80 %, значительную — до 70 % и тяжелую —
меньше 70 %. В зависимости от степени компрессии изби-
рается метод лечения.
Проявление рентгенографических симптомов компресси-
онного перелома тела зависит от тяжести, обстоятельств
и механизма травмы, уровня и характера повреждения, коли-
чества поврежденных позвонков, возраста пациента и т. д.
Одни из них, такие, как клиновидная деформация, измене-
ния замыкательных пластинок, асимметрия сосудистой ще-
ли, изменение формы и величины межпозвонкового проме-
жутка, встречаются чаще. Другие — равномерное уплоще-
ние тел позвонков, увеличение горизонтального размера,
патологический выступ, углубление «талии» тела позвонка,

281
уплотнение тени сомкнувшейся сосудистой щели — наблю-
даются значительно реже. Сочетание рентгенологических
симптомов может быть самым разнообразным и число их
у одного пациента в зависимости от числа поврежденных
позвонков — различным.
Спондилограммы в прямой проекции имеют меньшую ди-
агностическую ценность. Однако нами отмечено, что наряду
с данными профильной рентгенографии на фасных снимках
также можно обнаружить наличие одно- или двустороннего
асимметричного снижения высоты тел компремированных
позвонков. У многих больных с переломами грудных позвон-
ков отмечалось локальное искривление продольной оси по-
звоночника на уровне перелома.
Для определения степени деформации при компрессион-
ных переломах тел позвонков во фронтальной плоскости
нами предложен рентгенометрический способ, сущность ко-
торого состоит в следующем. На фасной спондилограмме
находим основания ножек дуги поврежденного позвонка спра-
ва и слева. Устанавливаем наиболее медиальные точки. По ме-
диальным краям тени ножек проводим две вертикальные
линии, параллельные срединной оси позвоночника. Измеря-
ем высоту тел поврежденного и соседних неповрежденных
позвонков на уровне проведенных линий. Сравниваем их со-
отношение в процентах, определяем степень компрессии по-
врежденного позвонка (рис. 69).
Характеристике замыкательных пластинок и состоянию
межпозвонковых дисков также уделяется должное внимание.
Их самостоятельные или сопутствующие повреждения су-
щественно осложняют исходы и вносят определенное допол-
нение в лечебную тактику, особенности ведения больных
с соблюдением необходимых сроков дозированной разгруз-
ки позвоночника и пр.
При повреждении замыкательных пластинок тела позвон-
ка перелом трактуется проникающим, при обнаружении по-
вреждения межпозвонковых дисков перелом считается ослож-
ненным и требует серьезного внимания при выборе метода
лечения и определенной осторожности в прогнозировании
исходов. У детей, по данным целенаправленного изучения
рентгенограмм, нарушение непрерывности замыкательных
пластинок обнаруживается в 29,8 % случаев (Н. С. Андруш-
ко и А. В. Распопина, 1977).
Среди наших пациентов проникающие повреждения тел
позвонков были обнаружены у 185, что составляет около
14,0 %.

282
Рис^ 69
Компрессионный пе-
релом первого пояс-
ничного позвонка с'
преобладанием бо-
ковой компрессии

О повреждениях межпозвонковых дисков у детей принято
судить по уменьшению их высоты и характеру нарушения
контуров межпозвонковых промежутков.
В последнее время проявляется все больший интерес к со-
путствующим и самостоятельным повреждениям связочного
аппарата позвоночника у детей. Основными клиническими
признаками их являются продолжительные боли в поврежден-
ном отделе позвоночника и локальная болезненность при
пальпации в области соответствующих межостистых проме-
жутков. При этом отмечается их некоторое западение и вы-
стояние разошедшихся остистых отростков при отсутствии
рентгенологических данных о повреждении костных структур
позвонков. При разрыве над- и межостистых связок на боко-
вых рентгенограммах расстояние между остистыми отрост-
ками бывает увеличенным.

ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ
Лечение детей с компрессионными переломами позвоноч-
ника основательно не разработано. Многие проводят его по
аналогии со взрослыми больными, придерживаясь наиболее
распространенной в нашей стране функциональной системы
Гориневской-Древинг. В основу ее положен известный прин-
цип разгрузки позвоночника путем вытяжения на наклонной
плоскости с одновременным укреплением мышц туловища.
Г. А. Баиров, М. Л. Дмитриев и другие не без оснований счи-
тают, что основное внимание в лечебной тактике при компрес-
сионных переломах тел позвонков у детей следует уделять
не столько вытяжению, сколько дополнительной разгрузке

283
позвоночника в сочетании с постепенной реклинацией и систе-
матическим функциональным лечением.
Но это, как известно, сопряжено с продолжительным
постельным режимом, ослабляющим тонус мышц и общее
состояние ребенка, замедляет восстановительные процессы
и удлиняет сроки выздоровления пациентов. Лечебная физ-
культура и массаж, проводимые в лучшем случае два раза
в день, не могут полностью компенсировать обездвиженного
режима.
Применяемые способы вытяжения позвоночника у детей
ортопедическими воротниками и мягкими лямками за подмы-
шечные впадины при компрессионных переломах позвонков
малоэффективны и плохо переносятся детьми. Они не могут
обеспечить необходимых условий для реклинации и эффектив-
ной разгрузки позвоночника, играя больше дисциплинирую-

<< Пред. стр.

стр. 30
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>