<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

щую роль, чем лечебную. Вытяжение с помощью петли Глис-
сиона бывает достаточным при ротационных подвывихах ат-
ланта. Реклинирующее действие вытяжения при компресси-
онных переломах поясничных и грудных позвонков весьма
относительно и его назначение является вынужденной мерой.
Имеются сторонники одномоментной репозиции с после-
дующим наложением гипсового корсета, против чего многие,
авторы решительно возражают, обоснованно утверждая, что
компримированные тела позвонков у детей расправить прак-
тически невозможно. При компрессии тел детских позвонков
костные трабекулы разрушаются, деформируются и вклини-
ваются между собой. Непосредственно воздействовать на них
мануальными приемами с целью разобщения не представля-
ется возможным. Ручные реклинирующие воздействия или на-
сильственное создание в постели положения форсированной
гиперэкстензии не в состоянии расправить сжатое губчатое
вещество и исправить форму деформированных костно-хря-
щевых детских позвонков.
Надо полагать, что такая задача и не должна ставиться.
Важнее не допускать дальнейшего прогрессирования деформа-
ции поврежденного позвонка нарушением режима на этапах
лечения. Рациональнее стремиться к постепенному исправле-
нию деформации с учетом продолжающегося роста позвоноч-
ного столба. Этому способствует сочетание корригирующей
гимнастики, этапной реклинации и полноценной разгрузки
поврежденного отдела позвоночника.
Заслуживает внимания разработанная в ЦИТО система
лечения компрессионных переломов позвоночника у детей,
основанная на раннем поднимании детей и назначении съем-
ного корсета из полимерных изделий (Г. М. Тер-Егиазаров

284
с соавт., 1976). Использование корсетов в лечении компрес-
сионных переломов позвоночника у детей позволило сокра-
тить сроки стационарного лечения, внести изменения в огра-
ничительный режим , и совершенствовать общепринятую
систему функционального лечения.
Основной довод в пользу пересмотра традиционных прин-
ципов — известные трудности соблюдения детьми необхо-
димогохпостельного режима в течение длительного времени.
Ни хорошо организованный медицинский уход, ни дополни-
тельные фиксирующие приспособления в виде лифчиков и
поясов не гарантируют достижения цели.
Корсеты изготавливаются из поливика, назначаются на
второй неделе после травмы, когда стихают боли и исчезает
защитное напряжение мышц. Конструкция корсета позволя-
ет больному производить активные разгибания позвоночника,
ограничивает сгибание и тем самым способствует трениров-
ке мышц спины и разгрузке поврежденных позвонков. При
шейной и верхнегрудной локализации повреждений назнача-
ется корсет с головодержателем. Корсет применяется на
фоне продолжающегося функционального лечения, снимается
для занятий лечебной гимнастикой, сеансов массажа, пла-
вания, а также на время ночного сна и дневного отдыха.
В корсете дети выписываются и продолжают лечение амбу-
латорно под наблюдением и контролем врачебно-физкультур-
ного диспансера. Пользование корсетом продолжается на
протяжении 5—6 месяцев, в течение которых, по наблюде-
ниям авторов, в основном завершаются процессы восстановле-
ния структуры поврежденных тел позвонков. Только при тяже-
лых компрессионных переломах в грудном и поясничном от-
делах позвоночника сроки постельного режима удлиняются
до 3—4 недель с учетом возраста пациента и количества по-
врежденных позвонков.
На основании сравнительной оценки ближайших и отда-
ленных результатов лечения компрессионных переломов поз-
воночника у 320 детей различными методами Н. С. Андрушко
и А. В. Распопина разработали систему двухэтапной лечебной
тактики. Сущность ее сводится, наоборот, к более продолжи-
тельному стационарному лечению; в течение первых 2—3 меся-
цев лечение осуществляется в условиях стационара с соблю-
дением постельного режима. На протяжении последующих 10
месяцев лечение продолжается амбулаторно и в домашних
условиях.
В задачи стационарного этапа лечения входят: продолжи-
тельная разгрузка поврежденного отдела позвоночника, пра-
вильная укладка ребенка, освоение экстензионных упражне-

285
ний, обеспечивающих максимально возможное разгибание
позвоночника, снятие травматических реакций с нейромышеч-
ного аппарата, укрепление мышц туловища и конечностей.
Для обеспечения надежности реклинирующей укладки
авторы ра {работали специальные приспособления в виде облег-
ченных is атерчатых корсетов, удерживающих ребенка в пра-
вильном положении. Эти простые, по мнению авторов, кор-
сеты позволяют удерживать детей в постели, обеспечивают
стабильную реклинирующую укладку, не мешают проводить
целенаправленную лечебную гимнастику и массаж мышц.
Методика не рассчитана на декомпрессию поврежденных
позвонков, с помощью корсетов обеспечивается разгрузка
передних отделов тел позвонков и ограничивается возмож-
ность сгибания позвоночника.
Длительный 10-месячный период амбулаторного лечения
требуется для обеспечения охранительно-тренировочного
режима, продолжения соблюдения освоенного режима раз-
грузки позвоночника, закрепления достигнутого лечебного
стереотипа физических упражнений, создания благоприятных
условий для развития репаративных процессов, определяющих
полноту восстановления формы и функции поврежденных
позвонков и окружающих анатомических образований. Про-
дление сроков разгрузки позвоночника авторы обосновывают
тем, что у ряда больных после выписки из стационара на кон-
трольных рентгенограммах выявлялось ухудшение индекса
компрессии поврежденных позвонков. Это указывало на то, что
стабилизация структуры поврежденных тел позвонков у детей
не всегда завершается в сроки до 2 месяцев, и перевод этих
пациентов в вертикальное положение авторами был расценен
преждевременным. Надо полагать, что и нарушения режима,
всегда возможные в процессе лечения, недостаточно контро-
лируемая система комплексных лечебно-гимнастических функ-
циональных программ играют в этом немаловажную роль.
Вероятно, обе методики лечения имеют свои обоснования,
если их применять по показаниям. Уместным бывает и вытя-
жение, и реклинирующее положение, правильная укладка
с применением корригирующих пелотов и валиков, гипсовые
кроватки и корсеты и т. д. Однако основным в лечении детей
с компрессионными переломами позвонка является разгрузка
поврежденного отдела позвоночника, систематическая целе-
направленная комплексная лечебная гимнастика и постоян-
ный функциональный режим на протяжении всех этапов
лечения.
Для специализированных реабилитационных отделений,
где сроки пребывания и возможности ухода, оснащение и обо-

286
рудование оптимальны, для детей с повреждениями позво-
ночника I—II степени более приемлем бескорсетный комплекс-
ный физиофункциональный режим. При компрессионных
переломах тел позвонков III—IV степени на протяжении пер-
вого года после травмы, особенно на этапе перехода пациен-
тов из горизонтального положения в вертикальное, по мере
освоения устойчивой статики и ходьбы, приобщения к сидя-
чему положению во время уроков в школе и дома пользова-
ние съемным корсетом вполне оправдано.
Лечение неосложненных переломов тел позвоночника дол-
жно строиться с учетом степени компрессии тел позвонков,
локализации перелома и количества поврежденных позвон-
ков, тяжести перенесенной травмы и возраста пациента. Пер-
воочередное внимание уделяется приобщению детей к больнич-
ной обстановке, соблюдению режима и дисциплинирован-
ности и особенно систематическим занятиям лечебной гим-
настикой.
Различается ряд последовательных этапов применения
лечебных комплексов целенаправленных физических упраж-
нений. В первую неделю после травмы назначается гимнас-
тика по первому периоду, с ограниченным числом упражне-
ний для мышц туловища. Элементы активности вносятся
постепенно. К концу первой недели с участием методиста или
медсестры дети обучаются правильному поворачиванию на
живот в пляжную позу, способствующую реклинации перед-
них отделов грудных и поясничных позвонков. На второй
неделе в лечебный восстановительный комплекс детям до-
школьного и младшего школьного возраста включаются
упражнения имитационного игрового характера, выполняемые
в положении на спине. Осваиваются активные разгибатель-
иые движения, способствующие рефлекторному напряже-
нию мышц спины и живота. Назначаются массаж мышц
спины и брюшной стенки, соблюдается ортопедическая уклад-
ка, обеспечивающая положение реклинации поврежденного
отдела позвоночника.
Лечебная гимнастика по первому периоду проводится 2 ра-
ча в день, по второму и третьему периодам — 3—4 раза,
избирательный массаж мышц начинается по стиханию болей
в поврежденном отделе обычно на второй неделе после травмы.
В связи с возрастной потребностью детей в частой смене
положения и естественным стремлением к физической актив-
ности двигательный режим в дозволенных пределах разно-
образится. С этой целью дети привлекаются к активному
участию в процессах лечения. В режим дня вводятся целена-
правленные игры с использованием накроватных столиков

287
для чтения и письма в положении на спине. Предпочтитель-
нее положение на животе в пляжной позе с клиновидной под-
ставкой под грудную клетку, что более удобно для чтения,
письма, рисования и общения между собой.
Постепенно вносятся динамические упражнения, укреп-
ляющие мышцы туловища и нижних конечностей. На протя-
жении 3—4 недель нагрузка на мышцы увеличивается за
счет нарастания числа и интенсивности движений, а также
включения упражнений с сопротивлением и отягощением
предметами дополнительной спортивной тренировки (эспан-
деры, резиновые ремни, легкие гантели и др.). Широко исполь-
зуется веклинирующая укладка с применением плотно-,
эластичных валиков из пенополиуретана с ватно-марлевым*
покрытием. Детям старшего школьного возраста на втором
месяце наряду с массажем и лечебной игровой гимнастикой!
назначается лечебное плавание. Методика функционального
лечения у них включает физические упражнения с приклад-
ными занятиями, например, измерение силы и выносливости
мышц, своеобразные соревнования в продолжительности
и интенсивности сокращения мышц, длительности соблюдения
той или иной лечебной позы.
В конце первого месяца для наращивания подвижности
позвоночника, функциональной тренировки межпозвонковых
дисков и укрепления мышц спины практикуются упражне-
ния в коленно-локтевом и коленно-ладонном положениях на
специальных площадках в кабинете лечебной физкультуры.
Перед переводом пациента в вертикальное положение нара-
щиваются упражнения, направленные на воспитание ортоста-
тической позы, правильной осанки и формирования нормаль-
ных изгибов позвоночника.
На втором месяце в порядке адаптации к вертикальному
положению практикуются упражнения вначале стоя на коле-
нях в постели. Затем пациент обучается стоянию около кой-
ки по 5—10 минут, после достаточного освоения ортостати-
ческой позы и полной координации движений постепенно раз-
решается ходьба с выпрямленным туловищем 3—4 раза в день
от 10 до 15 минут. Продолжается наращивание упражнений,
укрепляющих разгибатели туловища. Длительность систем-
ного активного физиофункционального периода зависит
от количества поврежденных позвонков, степени их компрес-
сии, стабильности перелома, возраста пациента и т. д. В об-
щей сложности средняя продолжительность постельного
содержания больных при стабильных неосложненных повреж-
дениях позвоночника колеблется от 6 до 8 недель.

288
Ориентировочным клиническим тестом возможности пере-
хода со второго периода ЛФК на третий служит следующая
проба: в положении на спине ребенку предлагается согнуть
в тазобедренных суставах и подержать в течение одной мину-
ты выпрямленные ноги. При отсутствии боли в области по-
вреждения или усталости проба считается положительной.
Показателем готовности к переводу пациента в вертикаль-
ное положение и к упражнениям стоя может служить устой-
чивое гиперэкстрензионное положение пациента на животе
и отсутствие боли при легком надавливании одной рукой вра-
ча над областью крестца, а другой — на уровне верхнегруд-
ного отдела позвоночника.
Режимы ведения детей с переломами шейных, грудных
и поясничных позвонков имеют некоторые отличия. При ста-
бильных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника вытяжение осуществляется с помощью петли
Глиссона, закрепленной на спинке головного конца кровати.
При нестабильных переломах и переломовывихах шейных
позвонков у подростков в ряде случаев находит применение
скелетное вытяжение за теменные бугры. При компрессион-
ных переломах средних и нижних грудных позвонков вытя-
жение проводится мягкими лямками из фланелевой ткани,
фиксирующими ребенка к головному концу кровати за над-
плечья через подмышечные впадины. Для реклинации под
область компрессионного перелома подкладываются плотно-
пластичные валики из пористой резины или пенополиуретана
с ватно-марлевым покрытием. При поясничной локализации
переломов находят широкое применение реклинирующие га-
маки.
Комплексы корригирующей лечебной гимнастики также
подбираются целенаправленно с учетом локализации перело-
мов. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отде-
лов позвоночника широко практикуется положение на жи-
воте в пляжной позе с упором на область согнутых локтевых
суставов. При высоких грудных локализациях переломов и для
смены положения упор осуществляется на положенные под
подбородок руки. Эти позы разгружают передние отделы по-
врежденных позвонков и создают более благоприятные усло-
вия для восстановления и укрепления естественных изгибов
развивающегося детского позвоночника. Положение на жи-
воте полезно еще и тем, что ребенок отдыхает от основной
реклинирующей укладки на спине, происходит дополнитель-
ная тренировка мышц туловища. Реклинирующее положение
па спине и разгружающая поза на животе не должны быть
слишком продолжительными. Их надлежит периодически

289
менять, а корсетом пользоваться только во время ходьбы и
сидения на уроке.
При стабильных компрессионных переломах III—IV сте-j
пени все этапы лечения продлеваются в среднем от 2 до 3 не^1
дель, а переход в вертикальное положение осуществляется
в съемном реклинирующем корсете, которым пользуются
и после выписки из стационара на протяжении не менее 5—6
месяцев во время ходьбы, в школе и за уроками в домашних
условиях до устойчивого сформирования безболезненногр
мышечного корсета.
С конца первой недели начинается поэтапная реклинация
при грудных локализациях переломов с использованием до-
зируемых упругих плотноэластичных валиков, постепенно
увеличивающихся по мере их снимания. При переломах ниж-
них грудных и поясничных позвонков как при клиновидных,
так и равномерных компрессиях предпочтительны реклини-
рующие подвешивающие гамаки. Такой режим в сочетании
с комплексами лечебной гимнастики и массажем продолжа-
ются до 7—8 недель, с последующим подъемом в корсете.
Реклинирующие корсеты также имеют свою специфику.
При компрессионных переломах нижних грудных и пояснич-
ных позвонков оптимальным является съемный корсет из
поливика с опорными пунктами над рукояткой грудины, в об-
ласти лобкового сочленения и поясничного отдела позвоноч-
ника. Такая конструкция корсета, оставляя свободной спину
до уровня нижних грудных позвонков, надежно удерживает
туловище в достаточно разогнутом положении, препятствует
сгибанию позвоночника и позволяет больному свободно про-
изводить активное разгибание позвоночника, что необходимо
для тренировки и укрепления мышц спины. При поврежде-
ниях верхнегрудного отдела позвоночника показан корсет
с головодержателем, при шейной локализации назначаются
специальные ортезы из пенополиуретана.
Нестабильные повреждения позвоночника нами наблюда-
лись у 158 детей. Этот диагноз ставился в тех случаях, когда
наряду с переломом тела позвонка, независимо от степени
его компрессии, имели место переломы дужек, повреждения
межпозвонковых дисков, суставных, поперечных или ости-
стых отростков. Лечение проводилось по тем же функциональ-
ным принципам. При компрессии III—IV степени с одновре-
менным повреждением дужек, межпозвонковых дисков или
суставных отростков для покоя и реклинации изготавливают
спондилитные кроватки из гипса и желатины или поливика
с допольнительными реклинирующими вкладками из пенопо-
лиуретана. Для отдыха и лечебных процедур 3—4 раза в день

290
цроватки снимают в^ положении детей на животе. Начиная
с 5—6-й недели кроватка используется только для ночного сна
И дневного отдыха.
Переход в вертикальное положение осуществляется на
Третьем месяце постепенно, после клинического и рентгено-
логического контроля, в индивидуальном съемном корсете.
Он применяется в течение первого полугодия, затем заме-
няется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гим-
настический режим продолжается до полной костной пере-
стройки поврежденных позвонков.
После выписки больного под наблюдением лечебно-физ-
культурного диспансера рекомендуется продолжать освоен-
ный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года,
придавая важное значение экстензионным упражнениям.
Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение
3—4 недель. После окончания активного лечения, но сохра-
няющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбав-
ляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначе-
ние мягких матерчатых спинодержателей. После переломов
III—IV степени, а также при нестабильных переломах позво-
ночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до
полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на
жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туло-
вищем разрешается по истечении первого полугодия при от-
сутствии боли, не допуская ощутимой усталости.
Продолжать учебу в течение первого года после выписки
из стационара лучше в условиях специализированной школы-
" интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для
соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки
на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего
положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Уче-
ба может продолжаться также в домашних условиях. Приспо-
сабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением
правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных
чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе
с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой
подушкой или специальной клиновидной подставкой. Во вто-
ром полугодии после травмы дисциплинированным детям
можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От
занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыж-
ками, дети освобождаются в течение 1,5—2 лет.
Клинический контроль после выписки проводится каждые
3 месяца в течение первого года, в последующем — через
6 месяцев на протяжении 3—5 лет.

291
В отдаленные сроки наблюдения (до 6—7 лет после трав-
мы) у 89,0 % детей, у которых своевременно и правильно
проводилось лечение и соблюдался режим, жалоб не отмеча-
лось, конфигурация и подвижность позвоночника были в
пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгено-
графии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перене-
сенных повреждениях процессы регенерации наступали рань-
ше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста.
В наиболее совершенном виде они проявлялись естественно
при умеренных степенях компрессии.
При несвоевременном, недостаточно регулярном лечении,
при нарушениях необходимого после выписки режима, чаще
после перенесенной значительной компрессии позвонков,
у 11,0 % бывших пациентов отмечалась усталость в мышцах
позвоночника к концу школьных занятий, периодически воз-
никали боли в области перенесенного повреждения, особен-
но во время резких движений, интенсивного бега и прыжков,
после переохлаждения, переутомления, при упражнениях на
спортивных снарядах, во время занятий с преодолением пре-
пятствий и т. д. На контрольных рентгенограммах имелись
последствия повреждений, полного восстановления контуров
И структуры поврежденных позвонков не отмечалось.
Обращало на себя внимание более полное восстановле-
ние формы и величины тел позвонков при клиновидной де-
формации в сагиттальной плоскости и менее выраженные
явления реституции при асимметричной компрессии тел
позвонков во фронтальной плоскости. В связи с нередким
сочетанием компрессии в нескольких плоскостях, при ранней
статической нагрузке происходит неравномерное развитие
восстановительных процессов в телах позвонков и на этой
основе формируются сложные посттравматические деформа-
ции. Такие позвонки выглядят «старшими» по сравнению с при-
лежащими, и нередко отмечается их извращенный рост, раз-
рыхление рентгенологических углов, нечеткость контуров за-
мыкательных пластинок или их уплотнение, уменьшение вы-
соты и неравномерность межпозвонковых промежутков, т. е.
явления посттравматического остеохондроза.
ГЛАВА IX



ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Повреждения костей таза в процентном отношении состав-
ляют 2—3 % от всех травм у детей. Нередко сочетаясь с пов-

<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>