<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

реждениями внутренних органов и переломами других локали-
заций, они сопровождаются расстройством общего состояния
и составляют серьезные заботы по выхаживанию пострадав-
ших детей и предупреждению неблагоприятных исходов. Не
всегда окончательные исходы этих прогностически серьезных
повреждений благополучны (Н. А. Любошиц, 1968).
Наши данные основаны на анализе изучения 420 больных
с повреждениями костей таза. У 95 из них были одиночные
переломы и у 325 — множественные. В виде одиночных по-
вреждений в основном наблюдались переломы крыла под-
вздошной кости, лобковой кости, отрывы ядер окостенения се-
далищного бугра и передневерхней ости, переломы крестца,
копчика и др. Одиночные и множественные переломы без
нарушения непрерывности тазового кольца имелись у 14 боль-
ных. К этой группе относятся преимущественно односторонние
или двусторонние переломы одной из ветвей лобковой или
седалищной костей, а также переломы этих костей с разных
сторон.
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца
наблюдались у 274 детей. Среди них преобладали односторон-
ние переломы обеих ветвей лобковой или одновременные
переломы лобковой и седалищной костей. В эту группу входят
также двусторонние переломы обеих ветвей лобковой или
лобковой и седалищной костей; одновременные переломы
костей переднего и заднего отделов тазового кольца; двусто-
ронние переломы переднего и односторонние переломовывихи
заднего отделов тазового кольца с разрывами лобкового или
крестцовоподвздошного сочленений.
Повреждения вертлужной впадины наблюдались у 43 детей
в двух разновидностях: краевые переломы с подвывихом голов-
ки бедра и без него, а также повреждения костно-хрящевых

293
образований в области дна как самостоятельные повреждения,
так и являющиеся продолжением переломов подвздошной
или седалищной костей.
Множественные повреждения таза можно разделить на две
группы: множественные повреждения в пределах костей и
соединений таза (210) и множественные повреждения таза,
черепа, туловища и конечностей (115).
М е х а н и з м т р а в м ы . Повреждения костей таза возни-
кают главным образом в дорожно-транспортных происшестви-
ях и во время падений с большой высоты. Механизм наруше-
ний целости костей таза и их соединений заключается в основ-
ном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем
направлении от силы противоудара при падении на седалищ-
ные бугры или боковые поверхности таза.
Наряду с механизмом травмы в известной мере характер
и локализацию повреждений определяют возрастные анатомо-
физиологические особенности детского таза. Имеют значение:
гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани;
слабость связочного аппарата; продолжающаяся костно-хря-
щевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой
кости в сдалищную, где наиболее часто возникают переломы.
Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное
соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в об-
ласти вертлужной впадины; наличие хрящевых ростковых про-
слоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного
бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза. Боль-
шой гибкостью костей детского таза и относительной сла-
бостью связочного аппарата обусловлены также разрывы та-
зового кольца в области лобкового и крестцово-подвздошного
сочленений.
При воздействии большой травмирующей силы в том или
ином направлении ломается с одной или обеих сторон прежде
всего передний отдел таза, т. е. лобковые кости в наиболее сла-
бых местах. Дальнейшее воздействие насилия приводит к пов-
реждениям заднего отдела, чаще разрыву или переломовывиху
крестцово-подвздошного сочленения. Причем медленно на-
растающее сжатие таза вызывает чаще разрывы лобкового
симфиза, быстрое воздействие силы обычно приводит к пере-
лому тазового кольца. При сдавлении таза в сагиттальной
плоскости происходит перелом костей переднего отдела и раз-
рыв крестцово-подвздошного сочленения. При сжатии таза
во фронтальной плоскости первоначально ломается также
передний отдел, а в заднем отделе возникает перелом крыла

294
подвздошной кости. По данным некоторых исследователей,
при сдавлении детского таза с боков может произойти
разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом
подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочле-
нения.
Разобщение половин таза происходит как от воздействия
самой травмы, так и деятельности сокращающихся подвздош-
но-поясничной, квадратной, наружной и внутренней косых
и поперечной мышц живота. Наряду с этим под влиянием
мышц соответствующая половина таза может ротироваться
в наружную сторону. В случаях неполного разрыва крестцо-
во-подвздошного сочленения условий для смещения не во-
зникает.
Нарушение взаимоотношений половин таза встречается
в двух основных разновидностях. В виде так называемых двой-
ных вертикальных переломов типа Мальгеня, когда одновре-
менно возникают перелом переднего полукольца или разрыв
лобкового симфиза и парасакральный перелом подвздошной
кости, переломовывих или разрыв в крестцово-подвздошном
сочленении. Другая разновидность проявляется в виде диа-
гонального перелома, возникающего обычно при сдавлении
таза в скошенном направлении. При этом односторонний пе-
релом переднего отдела таза или разрыв симфиза сочетаются
с разрывом или переломовывихом в крестцово-подвздошном
сочленении на другой стороне. Данные литературы и наш опыт
показывают, что в заднем отделе тазового кольца у детей чаще
происходят не разрывы, а переломовывихи с частичным кра-
евым повреждением подвздошной кости. Разрывы лобкового
симфиза и крестцово-подвздошного сочленений как самостоя-
тельные повреждения встречаются реже. Относительно чаще
они сочетаются с теми или иными переломами костей таза.
Повреждения вертлужной впадины — весьма своеобразные
повреждения в детском возрасте — обычно являются след-
ствием непрямой травмы. Они возникают в результате сдав-
ления таза во фронтальной и сагиттальной плоскости. При
этом чаще возникают множественные переломы костей таза,
распространяющиеся и на вертлужную впадину. Реже повреж-
дение вертлужной впадины у детей наступает при падении на
разведенные ноги. Нами выделяются также оскольчатые пере-
ломы самой вертлужной впадины, сопровождающиеся разру-
шением дна с явлениями первичной или вторичной протрузии
головки бедра. Наблюдаются также подвывихи или вывихи
головки бедренной кости, сопутствующие переломам верхне-
заднего костно-хрящевого края впадины, а также разрывы
игрекообразного хряща.

295
КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика одиночных переломов без нарушения непре-
рывности тазового кольца складывается, главным образом,
из местных симптомов повреждений. Видимое при внешнем
осмотре расположение травматической припухлости, гематомы
или кожных ссадин уже может навести на мысль о локализа-
ции костных повреждений. Бережной методичной пальпацией
устанавливают зону максимальной острой болезненности над
местом перелома или разрыва соединения костей. Характерно
усиление болей при попытке активных движений. Степень
выраженности боли зависит не только от локализации повреж-
дения, но и от тяжести травмы, множественности повреждений
и т. д. Более выраженные болевые ощущения наблюдаются,
например, при повреждениях заднего отдела таза, что связано
с травматизацией и раздражением гематомой корешков пояс-
ничного и крестцового нервных сплетений, а также при пов-
реждениях вертлужной впадины. Одновременно при внима-
тельном ощупывании и измерении расстояний между извест-
ными анатомическими пунктами можно судить о наличии сме-
щений отломков, нарушении взаиморасположения отдельных
участков тазового пояса. Одним словом, определенный меха-
низм травмы, наличие припухлости, острой болезненности
и соответствующее нарушение функции нижних конечностей
являются основными отправными моментами в клинической
диагностике.
Помимо общих симптомов существуют и так называемые
патогномоничные признаки, присущие определенным повреж-
дениям. Например, своеобразный положительный симптом
«заднего хода» Лозинского при отрывных переломах передне-
верхней ости подвздошной кости, когда пациент вынужден
во время ходьбы перемещаться спиной вперед, чтобы щадить
мышцы передней поверхности бедра. Для повреждений седа-
лищного бугра характерна невозможность активно поднять
разогнутую ногу в положении больного на животе и в положе-
нии на спине при переломах горизонтальной ветви лобковой
кости. При повреждениях в области седалищного бугра боли
резко усиливаются при попытке активного сгибания голени
в положении больного на животе. Такое же усиление локаль-
ной болезненности отмечается при попытке активно поднять
разогнутую ногу в положении ребенка на спине при отрывах
передневерхней или передненижней остей подвздошной кости.
При изолированных переломах крыла подвздошной кости уси-
ливаются боли в месте перелома при надавливании на гребни

296
подвздошных костей во фронтальной плоскости (симптом
Вернейля). Усиление болей в области повреждения может
наблюдаться при попытке разведения тазового кольца за
область передневерхних подвздошных остей (симптом
Ларрея).
Диагностика сложных повреждений таза у детей со смеще-
нием фрагментов, а тем более с разобщением половин таза
во фронтальной или вертикальной плоскостях, не представляет
особых затруднений. Характер вынужденного положения по-
страдавшего ребенка довольно типичен для некоторых таких
повреждений. Уже одно положение больного на спине с со-
гнутыми и приведенными ногами может навести на мысль о раз-
рыве лобкового сочленения. Для переломов костей переднего
отдела тазового кольца, в частности, двусторонних переломов
обеих лобковых или седалищных костей, а также двойных
вертикальных переломовывихов типа Мальгеня характерно,
по образному выражению Н. М. Волковича, положение «ля-
гушки» с согнутыми, разведенными и ротированными кнаружи
ногами.
При переломах горизонтальной ветви лобковой кости ребе-
нок не может поднять разогнутую ногу вследствие давления на
сломанную кость сокращающейся при этом подвздошно-
поясничной мышцы. Этот симптом «прилипшей пятки» назван
В. В. Гориневской характерным для переломов шейки бедра,
при которых он проявляется в любом положении конечности
и всегда сочетается с пассивной избыточной ее наружной
ротацией. В данном случае, если ногу пассивно приподнять,
то ребенок может ее удерживать, так как мышца при этом
отклоняется от поврежденной лобковой кости. Типичными
приемами диагностики повреждений костей таза служат сдав-
ления области таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях,
вызывающие боли в месте перелома при нарушенной целост-
ности тазового кольца.
При односторонних переломах переднего и заднего отделов
•газового кольца с разрывами лобкового симфиза и связок
крестцово-подвздошного сочленения отмечается асимметрия
области таза, вызванная расхождением его половин во фрон-
тальной плоскости и по длине действием ретрагированных
подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, на-
ружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, раз-
воротом кнаружи отдельных его частей за счет тяжести ниж-
ней конечности и под влиянием сокращения ягодичных мышц.
Иногда определяются подвижность фрагмента и костная кре-
питация. При смещении подвздошной кости кверху может

297
отмечаться кажущееся укорочение соответствующей нижней
конечности.
Характерно пассивное положение больного, стремление
его больше лежать на неповрежденой стороне таза, приподни-
мая и щадя пострадавшую половину. Конечности разогнуты
и ротированы кнаружи, активные движения невозможны.
С помощью сантиметровой ленты можно установить умень-
шение расстояния от мечевидного отростка грудины и от
пупка до передневерхней ости подвздшной кости на стороне
повреждения. Определяются положительные симптомы:
«скольжения» — поколачиванием по пятке (А. Н. Каралин,
1971), симптом «низведения»—потягиванием ребенка за
стопу (Г. П. Драчук, 1981). При том и другом приеме боль
усиливается в области повреждения таза.
Переломы вертлужной впадины у детей встречаются не
часто, однако являются серьезными повреждениями как в ле-
чебно-тактическом, так и прогностическом отношениях. Кли-
ническая симптоматология определяется характером повреж-
дения. При краевых переломах отмечаются локализованные
боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при попытках
активных движений. При сопутствующем подвывихе или выви-
хе бедренной кости имеется сгибательноприводящая уста-
новка в тазобедренном суставе с элементом внутренней
ротации. При повреждениях вертлужной впадины все виды
движений ограничены и резко болезненны, особенно при
разрывах игрекообразного хряща и оскольчатых переломах
с явлениями протрузии головки бедра.
Пальцевое исследование через прямую кишку в ряде случа-
ев может явиться весьма ценным подспорьем в уточнении
повреждений заднего отдела тазового кольца, в области верт-
лужной впадины, а также крестца и копчика.
При обследовании таких больных особое внимание обра-
щается на возможные сопутствующие повреждения внутри-
брюшинных органов и мочевыводящих путей. При расстройст-
вах мочеиспускания и наличии крови в моче ценную услугу
в исключении или подтверждении внутри- или внебрюшинных
повреждений мочевого пузыря, нарушения целости уретры
оказывают рентгеноконтрастные методы исследования.
Окончательный диагноз устанавливается на основании
данных рентгенографии. Основу диагностики составляет вни-
мательное изучение ренгтенограмм в типичных и дополни-
тельных проекциях с учетом данных возрастной рентген-
анатомии.
Знание сроков появления ядер окостенения, их формы,
взаиморасположения, возрастной динамики процессов синос-

298
тозирования, ширины щели игрекообразного хряща в зависи-
мости от возраста пострадавшего ребенка облегчает диагнос-
тику повреждений таза. Тени ядер- окостенения, например,
подвздошной, седалищной и лобковой костей, появляясь в пер-
вой половине внутриутробного развития плода, к моменту
рождения достигают вертлужной впадины. Примерно 2/5 впа-
дины формируется за счет подвздошной кости, такая же доля
принадлежит седалищной кости и лишь 1/5 часть ее формиро-
вания составляет лобковая кость.
Рентгеновская щель игрекообразного хряща до 5—7-лет-
него возраста имеет в ширину 3—5 мм, в 12:—15-летнем воз-
расте она уменьшается до 1 —3 мм. Постепенное слияние всех
трех костей в области вертлужной впадины происходит к 16—
18 годам. Синостозирование лобково-седалищного синхонд-
роза наступает к 10—12-летнему возрасту. При этом наблю-
дается муфтообразное мозолеобразование, более заметное со
стороны контуров запирательного отверстия. Окостенение
гребней подвздошной кости начинается в переднем отделе
в возрасте 12—15 лет и завершается по направлению к крест-
цово-подвздошному сочленению к 20—25 годам. Апофиз седа-
лищного бугра в виде серповидной тени и ядро окостенения
передневерхней и передненижней подвздошных остей появля-
ются в возрасте 12—14 лет, а закрытие их ростковых зон про-
исходит к 16—18 годам. У детей до 3 лет ширина рентгеновской
щели лобкового симфиза достигает 10 мм. К 12—15 годам она
уменьшается до 5—8 мм, и к 18—20-летнему возрасту щель
лобкового симфиза равняется 3 мм. Эти сведения оказывают
существенную помощь в диагностике, особенно краевых и апо-
физарных повреждений, при которых иногда с трудом отлича-
ются своеобразные тени их смещенных или несмещенных
ядер окостенения от костных отломков.
Характер повреждения, линия перелома, его локализация,
степень смещения отломков уточняются на обзорной рентге-
нограмме таза в переднезадней проекции. При повреждении
переднего полукольца таза имеет предпочтение рентгеногра-
фия по П. С. Драчуку (1960). При этом больной лежит на
спине с подложенной под него кассетой. Нижние конечности
несколько разведены и полусогнуты в тазобедренных суставах.
Рентгеновская трубка наклоняется каудально на 45—50°, во
время рентгенографии центральный луч как бы скользит по
задней поверхности симфиза. На такой рентгенограмме можно
видеть смещение отломков в сагиттальной плоскости (кпереди
или кзади).

299
При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного
сочленения центральный луч направляется вдоль плоскости
сочленения с наклоном трубки на 20° в исследуемую сторону
и центрируется на наружный угол ромба Михаэлиса (проекция
задневерхней подвздошной ости — В. С. Майкова-Строганова,
Д. Г. Рохлин, 1957; Г. Ю. Коваль, 1975; И. Г. Лагунова, 1981
и др.). На таком снимке в норме рентгеновская щель крестцово-
подвздошного сустава имеет вид полосы, ширина которой
на всем протяжении равномерно одинаковая. При поврежде-
нии сочленения ширина щели увеличивается и тень её де-
формируется.
При повреждении лобкового симфиза на обзорной рентге-
нограмме таза ширина рентгеновской щели сочленения увели-
чивается, нарушается пограничная линия у входа в малый таз.
В норме эта линия имеет вид правильного овала и, не дефор-
мируясь, переходит над симфизом с одной на другую полови-
ны таза. При разрыве симфиза пограничная линия становится
уступообразной.
Значительная часть повреждений вертлужной впадины
у детей проявляется вдавливанием ее в глубину таза без или
с разобщением образующих её костей. Это можно видеть при
внимательном изучении правильно выполненной рентгенограм-
мы в переднезадней проекции. При симметричной укладке
пациента продолжение срединной оси крестца и копчика на
снимке должно проходить через середину симфиза, чтобы
форма запирательных отверстий была симметричной в виде
вытянутого овала, с одинаковыми контурами фигуры «слезы»
и одинаково на всем протяжении прослеживались тени ядер
окостенения апофизов малых вертелов.
Затруднения могут возникнуть при повреждениях игре-
кообразного хряща без смещения или с незначительным сме-
щением. На переднезадней обзорной рентгенограмме таза,
сравнивая правую и левую стороны, в таких случаях можно
обнаружить увеличение щели игрекообразного хряща на сто-
роне повреждения и уступообразную деформацию дна верт-
лужной впадины.
Для диагностики других сложных повреждений вертлуж-
ной впадины используются специальные косые укладки с ори-
ентацией рентгеновского луча на поврежденную половину
таза (Б. А. Осыпив, С. Щитур, А. Щитур, 1983). Состояние
заднего края впадины оценивается на рентгенограмме в поло-
жении полуповорота пациента до 45 ° на здоровую сторону.
При правильной укладке отмечается совпадение контуров

300
верхней ветви лобковой кости с ветвью седалищной. Передний
край вертлужной впадины, большую и малую седалищные
вырезки, внутренний контур тела седалищной кости лучше
анализировать на рентгенограмме, выполненной в том же
ракурсе, только с полуповоротом пациента на сторону
повреждения.
Течение переломов костей таза у детей зависит как от тя-
жести самого перелома, так и осложняющих его сопутствую-
щих повреждений других локализаций, в особенности внутрен-
них органов. Наиболее тяжелым считаются двойные верти-
кальные переломы, переломы и разрывы заднего отдела тазово-
го кольца, а также переломы вертлужной впадины и вывихи
костей таза. Все они сопряжены с травматизацией крестцового
и поясничного нервных сплетений. Таким сложным поврежде-
ниям нередко сопутствуют явления травматического шока.
При этих переломах за счет значительных кровоизлияний
образуются обширные забрюшинные гематомы, занимающие
нередко полость таза и область поясницы, вызывающие раз-
дражение брюшины. Сочетание травматического шока и зна-
чительной кровопотери тяжело отражается на общем состо-
янии детей, плохо переносящих как шок, так и сопутствующую
кровопотерю. Отягощают состояние таких детей производимые
неотложные операции по поводу сопутствующих повреждений
ннутренних органов и мочевыводящих путей. Своевременно
нераспознанные внебрюшинные повреждения мочевого пузы-
ря, мочеточников и уретры приводят к образованию мочевых
штеков с развитием уросепсиса.
При своевременном ушивании поврежденных органов, дре-
нировании околопузырных клетчаточных пространств, нало-
жении цистостомы в показанных случаях и выведении ребенка
из состояния шока дальнейшее течение болезни обычно уже
не угрожает его жизни. Мочевые затеки ликвидируются,
кровоизлияния рассасываются за 1—2 недели, температура
постепенно нормализуется и предоставляется возможность
для окончательной адаптации костных фрагментов и сме-
щенных отделов таза.

ЛЕЧЕНИЕ
У преобладающего большинства детей с переломами костей
газа репозиция отломков не требуется, у некоторых пациентов
она весьма желательна, но технически невозможна. Необхо-
димым сопоставление становится в тех случаях, когда между
фрагментами или отделами таза возникают значительные

301
разобщения, неминуемо влекущие за собой тяжелое увечье.
У этих пострадавших одномоментная репозиция мало реальна
и даже нецелесообразна, ввиду своей травматичности. При-
ходится возлагать основные надежды на метод постоянного'
скелетного вытяжения, обеспечивающий постепенное щадя-
щее воссоединение разошедшихся половин тазового кольца
или способствующий сопоставлению костных отломков при
одновременных переломах таза и проксимального отдела бед-
ренной кости. Незаменимым является метод скелетного вытя-
жения и при повреждениях вертлужной впадины с явлениями
протрузии головки бедра.

<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>