<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

При нарушениях общего состояния, травматическом шоке,
выраженном болевом синдроме, особенно при множественных
переломах первостепенная задача состоит в ликвидации этих
явлений известными средствами современной комплексной
реанимации и интенсивной терапии. Боль устраняется введе-
нием 0,25 % раствора новокаина в область перелома по обще-
принятой методике или в виде внутритазовой анестезии по
Школьникову-Селиванову. В положении больного на спине
тонкой иглой обезболивается участок кожи и подкожной клет-
чатки на 1—2 см кнутри и книзу от передневерхней ости под-
вздошной кости. Затем, продолжая вводить уже длинной иг-
лой тот же раствор новокаина, продвигают иглу на глубину
до 8—10 см, заполняя внутреннюю подвздошную ямку, рас-
пространением раствора забрюшинно достигается отчетливый
обезболивающий эффект. При двусторонних повреждениях
такая своеобразная внутритазовая анестезия производится
с обеих сторон.
При одиночных, особенно краевых переломах крыла, апи-
физеолизах остей подвздошной кости и седалищного бугра,
а также переломах лобковой и седалищной костей без наруше-
ния непрерывности тазового кольца лечение заключается в по-
стельном режиме с соблюдением определенного положения
пациента, при котором расслабленные мышцы создают покой
костным отломкам, а то и сближение их при несущественных
смещениях. Больной укладывается на ортопедическую койку'
или обычную кровать со щитом. Умеренно согнутые в тазобед-
ренных и коленных суставах конечности отводятся до 20°
на валике в подколенной области или мягких ортопедических
клиновидных подушках. Исключение составляют больные
с повреждениями заднего полукольца, области седалищного
бугра, копчика и крестца, для которых предпочтительно 0-по-
ложение в коленном и тазобедренном суставах с поперемен-

302
ным положением детей на животе и на спине. По истечении
недели начинается комплекс лечебной гимнастики для нижних
конечностей по классической методике Древинг в модифика-
ции Дамье. Постельный режим продолжается в среднем 2,5—
3 недели. К началу ходьбы на костылях полностью осваивается
комплексная лечебная гимнастика.
При повреждениях копчика и крестца содержание детей
в постели продолжается до 10—14 дней, чередуя положение
лежа на спине и соблюдение пляжной позы. Сидеть им разре-
шается на мягкой подушке через три недели после травмы.
При затянувшемся болевом синдроме назначаются теплые
ванны и электропроцедуры с обезболивающими средствами.
В конце концов боли прекращаются, к специальным блокадам
по поводу так называемой кокцигодинии у детей лучше не при-
бегать, они небезопасны.
/ При соблюдении такого постельного режима на протяже-
нии около 3 недель у этой категории больных достигается пер-
воначаьное сращение костных отломков, а параллельно про-
водимая целенаправленная лечебная гимнастика создает
необходимые условия для перехода на дозированную нагрузку.
Управляемая статика и ходьба вначале с помощью костылей,
а затем и без них способствуют окончательной консолидации
фрагментов, анатомическому и функциональному восстановле-
нию всего тазового пояса. При переломах с нарушением це-
лости тазового кольца для этого требуется в общей сложности
не менее 5—6 месяцев лечения и около года последующего
диспансерного наблюдения с постепенным наращиванием
лечебно-оздоровительных нагрузок.
Для пациентов с переломами костей и нарушением непре-
рывности тазового кольца, разрывами сочленений характерно
чначительно более тяжелое клиническое течение, нередко с со-
путствующими повреждениями внутренних органов, а также
других отделов опорно-двигательного аппарата.
При переломах в зоне симфиза без смещения отломков
ребенок укладывается на койку со щитом или ортопедиче-
скую кровать на 3—4 недели с согнутыми и разведенными
нижними конечностями, в подколенной области помещается
налик.
При разрывах лобкового симфиза с расхождением лобко-
ных костей больной помещается на 4—5 недель в гамак, изго-
товленный из двойной полосы фланели, в края которого вши-
вают деревянные распорки, крепящиеся к специальным коро-
мыслам, зафиксированным на балканской раме. Показателем

303
правильности укладки больного является образующаяся
щель между матрасом и больным, свободно пропускающая
ладонь.
Односторонние переломы переднего и заднего полукольца
со смещением таза являются показанием к постоянному ске-
летному вытяжению. Спица проводится в надмыщелковой об-
ласти бедра на стороне смещения. На голень поврежденной
стороны, а также на бедро и голень здоровой накладывается
клеевое вытяжение с грузом до 2 кг. Положение конечнос-
тей — отведенное до 10°, согнутое в тазобедренных и колен-
ных суставах в пределах 15—20°. Это способствует совпаде-
нию направления скелетной тяги с осью смещенного фрагмен-
та (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1972). Одновременно
осуществляют противовытяжение (В. В. Ключевский, 1982).
Первоначальный груз на скелетной тяге 2—3 кг постепенно
увеличивается до необходимой величины. Клиническим приз-
наком устранения смещения фрагментов по длине является
симметричность всех опознавательных пунктов, используемых
при измерении. Производится контрольная рентгенография.
После устранения смещения по длине при оставшемся смеще-
нии по ширине таз больного подвешивается в гамаке. Не ре-
комендуется перекрещивать противоположные шнуры гамака,
так как при этом усиливаются боли в области повреждения.
При рентгенологическом подтверждении устранения смеще-
ния по ширине постепенно в течение 7—10 дней груз на ске-
летной тяге уменьшается до удерживающего. Его величина
должна быть равна половине суммы первоначального и вправ-
ляющего. Длительность скелетного вытяжения 4—5 недель,
клеевого — 2—3 недели. Через 2 месяца после начала лечения
больным разрешается дозированная нагрузка на костылях,
ходьба с полной нагрузкой и сидение допустимы не ранее
2,5—3 месяцев.
В тех случаях, когда наряду со смещением по длине отме-
чается взаимное захождение фрагментов друг на друга, внача-
ле разобщаются отломки по ширине. На скелетной тяге остав-
ляют первоначальный груз в 2—3 кг, а на верхнюю треть соот-
ветствующего бедра накладывается боковая вправляющая
петля с таким же грузом. С целью противотяги на верхнюю треть
другого бедра накладывается аналогичная петля, которая кре-
пится к боковой штанге. Через 1—2 дня, убедившись клиничес-
ки и рентгенологически в устранении захождения отломков,
через каждые 4 часа постепенно наращивается груз на скелет-
ной тяге за конечность до устранения смещения отломков по

304
длине. Груз с боковых петель постепенно снимается. После
устранения смещения по длине область таза пациента помеща-
ется в гамак, а груз на скелетной тяге постепенно уменьшается
до величины удерживающего.
После клинического и рентгенологического подтверждения
начинающейся консолидации сопоставленных отломков ске-
летное вытяжение прекращается и продолжается лечебная
гимнастика по общепринятой системе Древинг в модифика-
ции Дамье. Гимнастические упражнения способствуют укреп-
лению общего состояния ребенка, восстановлению нарушен-
ной функции мышц, суставов и являются основным заверша-
ющим элементом медицинской реабилитации.
Лечение повреждений вертлужной впадины без смещения
проводится клеевым вытяжением за бедро и голень при средне-
физиологическом положении конечности в течение 3—4 не-
дель. Ходьба с помощью костылей и легкая дозированная на-
грузка разрешаются через 6—8 недель после травмы, полная
нагрузка допустима не ранее 3—4 месяцев. При переломах
со смещением и явлениями протрузии извлечение головки бед-
ра и сопоставление элементов вертлужной впадины осуществ-
ляется с помощью постоянного скелетного вытяжения в двух
направлениях: за спицу, введенную в надмыщелковую область
бедра с грузом 3—4 кг, и за область большого вертела с по-
мощью специальной скобы по Коржу-Алтухову или боковой
петлей на верхнюю треть бедра. Клеевое вытяжение осуществ-
ляется за голень поврежденной, а также за бедро и голень
здоровой стороны по 2 кг. Через 3—4 дня назначается контроль-
ная рентгенография. После вправления головки бедра и устра-
нения смещений отломков вертлужной впадины груз на боко-
вой вправляющей скобе постепенно уменьшается до первона-
чального. После контрольной рентгенографии, начиная с 20-го
дня, переходим на удерживающий груз на обеих скелетных
тягах, больной постепенно начинает заниматься дозированной
гимнастикой с целью окончательной адаптации головки бедра
с фрагментами суставной поверхности вертлужной впадины.
Продолжительность скелетного вытяжения составляет 6—8
недель, клеевого — 2—4 недели. После снятия вытяжения на-
чинается ходьба с помощью костылей без нагрузки в течение
одного месяца. Полная нагрузка на конечность разрешается
через 4—6 месяцев. Приводим одно из наших клинических
наблюдений, где с помощью системы постоянного скелетного
вытяжения удалось вправить отломки при очень сложном
переломе.

305
Больная Р., 14 лет. Через час после дорожного происшествия
была доставлена в клинику с диагнозом: многоосколъчатый
перелом правой половины таза с разрушением вертлужной
впадины и смещением отломков вместе с головкой бедра в сто-
рону малого таза. Травматический шок I—// ст. После прове-
дения правосторонней внутритазовой анесезии 0,25 % раство-
ром новокаина, переливания крови и кровезаменителей на
фоне продолжающейся интенсивной терапии осуществлена
система постоянного скелетного вытяжения с грузом 5 кг
и клеевого вытяжения за бедро и голень здоровой стороны
и голень — поврежденной. В проксимальном отделе обоих
бедер были наложены вправляющие петли с грузом по 4 кг.
На протяжении 7 дней было достигнуто сопоставление от-
ломков.
Вытяжение продолжалось 6 недель. Пациентка наблюдалась
в течение 5 лет, окончательные результаты оказались вполне
удовлетворительными. Наступила консолидация отломков,
восстановились тазовое кольцо и функция тазобедренного
сустава, болей не отмечает (рис. 70 а, б).

При одновременных повреждениях таза и сопутствущих
переломах бедренной кости лечение реализуется с помощью
системы постоянного скелетного вытяжения, чем достигается
сопоставление и удержание костных отломков того и другого
сегментов. В случаях одновременных переломов таза и поз-
воночника лечебная тактика проводится индивидуально обос-
нованным сочетанием режимов для той и другой локализации
повреждений. При необходимости применения скелетного
вытяжения без ущерба для исходов обоих повреждений лечеб-
ная гимнастика для конечностей и позвоночника проводится
по возможности параллельно.
В ортопедическом плане лечения нередко приходится пре-
дусматривать сопоставление и удержание отломков сопутст-
вующих переломов конечностей и позвоночника. Основу даль-
нейшего лечения составляет правильно организованная ком-
плексная система функционально-оздоровительного режима,
направленная на окончательное выздоровление этих тяжелых
пострадавших.
Возможные последствия повреждений костей таза с уче-
том анатомо-физиологических особенностей детского организ-
ма встречаются в виде избыточного разрастания костной ткани
на месте перелома, деформаций вертлужной впадины и тазо-
вого кольца, синостозирования лобкового и крестцово-подвз-
дошного сочленений, преждевременного окостенения игреко-
образного хряща и лобково-седалищного синхондроза. Пост-
306
а




Рис. 70
Оскольчатый перелом вертлуж-
ной впадины с явлениями про-
трузии до и после вправления
скелетным вытяжением (а, б)




б




травматические изменения костей таза у детей развиваются
медленно и проявляются преимущественно в отдаленные сроки
наблюдения отставанием роста и развития тазового пояса.
Ранняя функциональная нагрузка при повреждениях вертлуж-
ной впадины и после разрывов лобкового и крестцово-подвз-
дошного сочленений недопустима. Остаточные вертикальные
смещения половины таза более 1,5—2 см в процессе роста не
устраняются, а компенсируются искривлением позвоночника.
Развивается асимметрия тазового кольца, особенно иебезраз-

307
личная для девочек. Поднадкостничные переломы костей таза
у детей нередко сопровождаются отслоением надкостницы
и кровоизлияниями под неё с последующим утолщением по-
врежденного участка кости. Чрезмерное костеобразование
вблизи сочленений может привести к их синостозированию
и отставанию костей в росте и дальнейшем развитии.
Процессы синостозирования наблюдаются также при не-
больших расхождениях костей, нередко недиагностированных
и нелеченных. Синостозирование сочленений и преждевремен-
ное замыкание зон роста в области вертлужной впадины,
вследствие ее разрушения или разрыва игрекообразного хря-
ща, приводят к наиболее тяжелым анатомическим и функци-
ональным последствиям.
ГЛАВА X



ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Перелом считается открытым, если в области поврежден-
ного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение
целости окружающих тканей, включая кожные покровы или
слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различа-
ют сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы
(А. В. Каплан).
Наряду со всеми признаками, присущими закрытым пе-
реломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых
переломов определяются более глубоким нарушением общего
состояния ребенка, более значительным смещением костных
отломков, сопутствующим микробным заражением и наруж-
ным кровотечением. Они проявляются в различных вариан-
тах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конеч-
ности.
Несмотря на большой опыт и значительные успехи, до-
стигнутые в лечении открытых переломов в мирное и воен-
ное время, многие стороны этой сложной проблемы про-
должают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего
освещены в литературе особенности открытых переломов
у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему,
как правило на небольшом клиническом материале, имеются
расхождения мнений в оценке патоморфологических изме-
нений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к вы-
бору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгля-
ды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных
повреждениях в детском возрасте.
Одни авторы придерживаются предельно консерватив-
ной лечебной тактики, особенно при вторично открытых пере-
ломах, некоторые из них даже первично открытые несооб-
щающиеся переломы не причисляют к открытым поврежде-
ниям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях
осложнений обычно приписывается выраженным защитным
свойствам и высокой репаративной способности тканей

309
в детском возрасте, что, однако, не всегда подтверждается
в действительности.
Другие авторы, наоборот, являются сторонниками весь-
ма активного хирургического направления, довольно широ-
ко применяя первичный металлоостеосинтез у детей, хотя i
и наблюдают значительное число осложнений.
В большинстве публикаций, посвященных открытым пере-
ломам у детей, в отличие от работ о переломах у взрослых
больных, не уделяется должного внимания необходимым ме-
рам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями,
представляющими у детей не меньшую опасность, чем у взрос-
лых пациентов. Имеются основания полагать, что угроза раз-
вития инфекционного процесса в ранах детских тканей еще
большая, так как в детском возрасте еще не выработались
все необходимые иммунобиологические защитные механизмы
адаптации и противостояния патогенной микрофлоре.
Наличие высокоэффективных антибактериальных пре-
паратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов
и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевремен-
ности и радикальности хирургической обработки, в резуль-
тате чего до настоящего времени при открытых переломах
у детей наблюдается значительный процент гнойных ослож-
нений.
Различают первично открытые переломы, нанесенные ра-
нящим предметом, и вторично открытые переломы, вызван-
ные действием смещенных костных отломков. Разумеется,
что только по внешнему виду дать оценку тяжести откры-
того перелома не представляется возможным. В каждом
случае это приходится делать индивидуально, с учетом об-
щего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особен-
ностей механизма травмы, характера перелома кости и сте-
пени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих
поврежденных тканей, наличия наружного кровотечения
и распространенности подкожного кровоизлияния и т. д.
И тем не менее все это относительные признаки.
В детском возрасте кожа особенно эластична и подат-
лива, и по размерам кожной раны судить о степени повреж-
дения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележа-
щие ткани страдают, как правило, в большей степени.
Более достоверная оценка глубины и протяженности
мягкотканного и костного повреждения дается обычно в про-
цессе проведения первичной хирургической обработки откры-
того перелома. В связи с этим существующие классифика-
ции открытых переломов, в том числе и классификация
А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до

310
хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпы-
вающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Кап-
лана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и слу-
жит на протяжении многих лет достаточным общим ориен-
тиром для характеристики открытых переломов как у взрослых,
так и у детей.

ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Среди всех повреждений костей и суставов в детском
возрасте открытые переломы составляют в среднем от 6 до
8 %. В последнее время их количество имеет тенденцию
к увеличению, в особенности тяжелых открытых переломов
с обширными повреждениями тканей, возникающих в дорож-
но-транспортных происшествиях.
Наши данные основаны на анализе стационарного лече-
ния 586 детей с открытыми переломами конечностей. Ча-
стота, локализация и характеристика открытых переломов
по А. В. Каплану и О. Н. Марковой представлены в таблице 2.

Т а б л и ц а 2.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ
ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ

Характеристика переломов
Всего
Локализация больных
IIIB
IIIA IV
ПБ 1НБ IB ИВ
1А НА 1Б



7_ —
8 8
Плечо 15 16 — 8 6 68
28 9 21 12 2 175
Предплечье 48 23 — 27 5
14 1 52
Кисть 6 7 7 5 4
5 — 3
41 2 1 31
Бедро 2 5 7
3
6—-
8
28 11
26 9 20 5 146
Голень 21
18 —
3
8
С?тола 5 10 3 5 4 49
4
7 —
Открытые вывихи
12 14 5 2
8 17 — 65
и иереломовывихи 3 4 —

<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>