<< Пред. стр.

стр. 34
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

И т о го: 105 84 105 30 61 23 24 586
75
79 —




Как видно из таблицы, открытые переломы костей у де-
тей наиболее часто встречаются в области двукостных сег-
ментов — предплечья и голени. Однако с учетом особен-
ностей наиболее частого механизма травмы у детей — паде-
ния с упором на руки у них преобладают открытые переломы

311
костей предплечья, в отличие от взрослых, у которых первое
место по частоте и тяжести занимают открытые переломы
костей голени.
По виду травматизма у детей преобладают бытовые трав-
мы, реже имеют место школьные и спортивные виды травма-
тизма, чаще при неорганизованных занятиях спортом. Тя-
желые открытые переломы у детей, как и у взрослых, воз-
никают преимущественно в дорожно-транспортных происше-
ствиях, а также в результате падений с велосипеда,
мотоцикла, качелей, а в сельской местности — с крыш, забо-
ров, деревьев и т. д.
Огнестрельные переломы среди наших больных наблюда-
лись в 28 случаях и возникали в особых условиях, когда
дети, находя доступ к небрежно хранящемуся охотничьему
и спортивному оружию, получали ранения выстрелами, свя-
занными с баловством. У некоторых подростков были огне-
стрельные переломы из боевого оружия при совершении
правонарушений. Все еще имеют место ранения самодель-
ным оружием, а также случаи огнестрельных переломов,
возникающих в недалеком прошлом во время безнадзорного
сбора металлолома. От небрежного обращения с найден-
ными взрывчатыми веществами возникали тяжелые повре-
ждения, вплоть до смертельных исходов.
Среди наших наблюдений с первично открытыми пере-
ломами было 424 ребенка, вторичными — 162. С изолирован-
ными повреждениями было 405 детей, множественными
и сочетанными— 181. Открытые вывихи и переломовывихи
наблюдались у 65 детей преимущественно в области кисти,
стопы, а также локтевого и голеностопного суставов. Мно-
жественным открытым переломам конечностей чаше сопут-
ствовали повреждения позвоночника, черепа, костей таза и ре-
бер. При сочетанных повреждениях наряду с открытыми
переломами конечностей наблюдались одновременные повре-
ждения головного мозга, забрюшинного пространства, по-
чек и мочевыводящих путей, легких, печени и селезенки.

ЛЕЧЕНИЕ
К мероприятиям первой догоспитальной помощи отно-
сятся: 1) остановка кровотечения; 2) наложение асептичес-
кой повязки; 3) осуществление транспортной иммобилиза-
ции; 4) противошоковые мероприятия и 5) проведение ме-
роприятий по профилактике развития инфекции. Наложения
стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего ин-
фицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой

312
конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно.
Жгут у детей необходим только при повреждениях маги-
стральных артерий, так как он может способствовать возни-
кновению и отягощению осложнений.
Основной задачей госпитального периода лечения откры-
тых переломов у детей является превращение их в закрытые,
а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основ-
ном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно
быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирурги-
ческую обработку всех поврежденных тканей; 2) тщатель-
ную репозицию костных отломков; 3) полноценную иммобили-
зацию конечности; 4) целенаправленную антибактериальную
терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемо-
сти и иммунологических защитных сил пострадавшего
ребенка.
Все эти основные составляющие лечения открытых пере-
ломов начинаются с момента госпитализации ребенка, прово-
дятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указы-
вал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение
открытых переломов должно идти двумя параллельными пу-
тями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и под-
черкиваем, что основной магистралью должен служить хи-
рургический путь, и ни одно антибактериальное средство не
н состоянии возместить того, что было сделано ножом хи-
рурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное
предназначение первичной хирургической обработки заклю-
чается в о п е р е ж е н и и р а з в и т и я и н ф е к ц и и .
Открытые переломы представляют сложный вид травмы
с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, под-
кожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровенос-
ных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставо-
образующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить
только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о по-
врежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образ-
ному сравнению одного из зарубежных авторов, «кость —
:»то растение, корни которого находятся в мягких тканях».
В отличие от закрытых костных повреждений лечение от-
крытых переломов состоит как бы из двух основных этапов,
хотя практически они реализуются одновременно. П е р в ы й
заключается в превращении открытого перелома в закрытый
и осуществляется своевременной качественной хирургичес-
кой обработкой всей раны. В т о р о й этап состоит в пра-
нильном выборе метода репозиции костных отломков и им-
мобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния
пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения

313
окружающих мягких тканей, локализации и характера самой
костной раны. С самого начала ставятся показания к одному
всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобили-
зации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода
от одного метода лечения к другому у одного и того же ре-
бенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возмож-
ными неблагоприятными последствиями.
Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному
реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчи-
востью к самой механической травме, неодинаковой чувстви-
тельностью к инфекции и неодинаковой способностью к про-
цессам репаративной регенерации. Если проанализировать
эти основные характеристики тканей при открытых перело-
мах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от
таковых у взрослых.
Ткани детского организма выносливее к механической
травме, отличаются более высокой регенеративной способ-
ностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности
и вносят определенные правила в технику проведения пер-
в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и , соблюдение
которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрель-
ных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирур-
гической обработки и квалификация хирурга являются решаю-^
щими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая
обработка — это тонкая и сложная, порой очень трудная
и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна
быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирур-
гическая обработка требует хорошего знания анатомии, уме-
ния дать правильную оценку состояния поврежденных тканей,
высокой оперативной техники, тщательности и методичности
выполнения операции. Снижения требований к деталям этого
вмешательства не может компенсироваться применением
антибактериальных препаратов. При значительных разруше-
ниях тканей техника этой операции не может быть стандарт-
ной, она немыслима без хирургического творчества, ибо сте-
пень повреждения структур и архитектоника раны всегда
индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот
или другой объем восстановительных действий.
У детей необходимый радикализм непременно сочетается
с чувством меры. Края кожи и костные отломки должны
бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры
для заживления раны, а также восстановления непрерывно-
сти поврежденной кости. Они более выносливы к механиче-
ской травме и обладают высокой способностью к проявлениям
репаративной регенерации в условиях открытого перелома.

314
В детской практике независимо от характера кожной раны
жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для
превращения открытого перелома в закрытый на завершающем
этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только
размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи.
Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может
быть применена для первичного закрытия ран, а свободные
отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсро-
ченном порядке после хранения в холодильнике в течение
2—3 недель.
Костные отломки при открытых переломах также следует
всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не
бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвобод-
ные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют,
ча исключением огнестрельных переломов, при которых мел-
кие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного
отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с дру-
гими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами,
обрывками одежды и другими инородными телами. Суще-
ствующая практика удаления костных отломков, утративших
связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так
и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные
свободные отломки, не связанные с окружающими тканями,
необходимо подвергать механической очистке, продезинфи-
цировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в анти-
биотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.
Обработка мышц и размеры их иссечения определяются
индивидуально в зависимости от степени и глубины их разру-
шения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся
мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно
анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же вре-
мя нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной
ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных
мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм.
Несмотря на относительность отличительных признаков жиз-
неспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирурги-
ческой обработки открытых переломов приходится руковод-
ствоваться определенными критериями, позволяющими сохра-
нять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно
это важно по отношению к коже и мышечной ткани.
Отдавая должное проводимым научным исследованиям по
разработке современных объективных методик установления
степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседнев-
ной практической деятельности приходится ориентироваться
на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым

315
тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нор-
мальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротив-
ление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее досто-
верные признаки устанавливаются хирургическим путем: ка-
пельное просачивание крови из поверхности разреза жизне-
способной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин)
при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во
всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным
образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью
и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные
края клетчатки также иссекаются, что одновременно облег-
чает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать
каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении
краев раны. С целью предупреждения развития местного ги-
пертензионного ишемического синдрома фасциальные края
после обработки не сшивают, а в необходимых случаях допол-
нительно продольно рассекают.
Не следует забывать и об активном дренаже области откры-
того перелома, а также поэтапной смене хирургического ин-
струментария и перчаток после обработки наиболее загряз-
ненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех
современных правил хирургической обработки можно завер-
шать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности,
к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и не-
свободной кожной пластики.
Восстановлению кожных покровов по окончании хирурги-
ческой обработки открытых переломов у детей придается важ-
ное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже
при закрытой костной ране, перелом остается открытым с воз-
можными неблагоприятными последствиями, среди которых
наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфек-
ция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, раз-
вивающаяся начиная с 4—5-го дня после поступления боль-
ного в стационар. В связи с этим в последнее время при откры-
тых переломах все настойчивее ставятся показания к первич-
ной или отсроченной свободной и несвободной кожной пла-
стике, если почему-либо не удается завершить хирургическую
обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позво-
ляют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные
раны при вторично открытых переломах не считают необхо-
димым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это
«точечными» их размерами. На многих больных с вторично
открытыми переломами, у которых при поступлении ограничи-
вались лишь туалетом области раны, мы убедились в необхо-
димости тщательной хирургической обработки с обязательным

316
ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся
с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой
кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втя-
нутый рубец, а в худших — развивается инфекция.
Для в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я костных отлом-
ков у детей применимы те же способы, что и при закрытых
переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первич-
ный или отсроченный остеосинтез погружными металлически-
ми фиксаторами и внеочаговыми чрезкостными аппаратами
внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность
отломков при открытых переломах играют особенно важную
роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом —
это прежде всего плохо вправленный перелом.
При поперечных и поперечно-зубчатых открытых перело-
мах в области голени и предплечья после хирургической обра-
ботки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение
гипсовой повязке сроком до 5—6 недель. После вправления
косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсут-
ствии противопоказаний, в области предплечья применяется
интрамедуллярный металлоостеосинтез, а на голень наклады-
вается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зави-
симости от возраста детей. После обработки открытых пере-
ломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей
имеет система постоянного скелетного вытяжения, как само-
стоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области
голени для сокращения сроков постельного режима он может
сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя
обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интраме-
дуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как выну-
жденную меру, а не метод выбора.
После открытой или закрытой репозиции костных отломков
у 336 (57,0 %) детей нами была осуществлена гипсовая иммо-
билизация конечности. При переломах предплечья — у 147
больных, голени — 79, стопы — 48, кисти — 35, плеча — 27.
У 152 (26,0 %) больных после превращения открытого пере-
лома в закрытый последующее лечение проводилось постоян-
ным скелетным вытяжением. Локализация переломов была
следующая: голень — 64; плечо — 39; бедро — 31; множест-
венные переломы — 18.
У 98 пациентов (17,0 %) первичная хирургическая обра-
ботка открытого перелома завершалась остеосинтезом: костей
предплечья — у 28 детей, при чрезмыщелковых переломах пле-
чевой кости — у 23, костей голени — у 12, при переломах
и переломовывихах в локтевом суставе и в области кисти —
13, бедренной кости — у 3 и у 19 больных с множественными,
и том числе открытыми переломами.

317
Остеосинтез был осуществлен у 50 больных при переломах
пястных костей, фаланг пальцев и чрезмыщелковых перело-
мах плечевой кости — спицей Киршнера, костей предплечья —
детскими стержнями Богданова. В 15 случаях при оскольча-
тых nepej- ;>мах костей голени и бедра был применен компрес-
сионно-дьстракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Отсроченный остеосинтез предпринимался у 33 пациентов
в основном при переломах костей предплечья и кисти. Приво-
дим одно из наблюдений.

У мальчика К., 11 лет, при падении с велосипеда произо-
шел открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой
костей правого предплечья со значительным смещением отлом-
ков (рис. 71 а, б, в), а также закрытый вывих в проксималь-
ном межфаланговом суставе второго пальца и множествен-
ные переломы пястных костей и фаланг пальцев этой же
кисти. Во время хирургической обработки обнаружено значи-
тельное загрязнение раны почвой. В связи с этим после тща-
тельной обработки с обильным промыванием и внутрикостным
введением антибиотиков рана не зашивалась, а велась под
повязкой. После устранения вывиха и исправления оси пред-
плечья последнее вместе с кистью было фиксировано глубокой
гипсовой шиной. Репозиция отломков пястных костей и фаланг
пальцев не требовалась. После нескольких перевязок отмечено
гладкое заживление раны без явлений воспаления. Через
2 недели было произведено открытое вправление костных
отломков и интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья
(рис. 71 б). Через 1 1/2 мес. повязка была снята, рана зажила
без осложнений, отмечено сращение отломков, стержни были
удалены. Через 3 мес. после травмы имелась прочная консоли-
дация отломков костей предплечья и кисти, полное восстанов-
ление функции конечности (рис. 71 в).

Прямой зависимости возникновения гнойных осложнений
от применяемых способов остеосинтеза нами не установлено.
Хирургическая обработка открытого перелома, как бы
радикально она ни производилась, не всегда является доста-
точным мероприятием, направленным на предупреждение
гнойного процесса. В связи с этим дополнительные меры воз-
действия на микрофлору раны во время и после завершения
хирургической обработки, особенно при тяжелых открытых
переломах III и IV степени, всегда оправданы. К ним относятся
промывание и активное дренирование раны, использование
ультразвука, лучей лазера, электромагнитного поля, внутриар-
териальной регионарной инфузии лекарственных веществ, гно-

318
в




Рис. 71
Открытый перелом локтевой и двойной пере-
лом лучевой костей:
а до репозиции; б после отсроченного остеосинте-
iit: в результат через 3 мес.


тобиологической изоляции, гепербарической оксигенации
и др.
Обильное промывание ран является обязательным при
обширных загрязненных открытых переломах. При небольших
чистых ранах, например при вторично открытых переломах,
в этом нет необходимости. В зависимости от степени и глубины
чагрязнения промывание проводится по ходу хирургической

319
обработки и по завершении ее. Одновременно производится
отсасывание раневого содержимого электроотсасывающим
аппаратом, лучше с помощью ирригационно-аспирационных
устройств той или иной конструкции (В. Г. Рынденко,
Е. М. Мателенок, Е. И. Волкова, 1986).
При обширных загрязненных открытых переломах со зна-
чительным размозжением тканей целесообразны внутрикост-
ные лекарственные промывания по методике Сызганова —
Ткаченко. В необходимых случаях через эти же иглы, остав-
ленные после хирургической обработки в проксимальном и ди-
стальном эпиметафизах поврежденного костного сегмента, на
протяжении 7—8 дней после операции продолжается введение
антибактериальных препаратов с учетом характера микрофло-
ры и ее чувствительности к тем или иным лекарствам. Нами
создана концепция регионарной интенсивной терапии, наце-
ленной на сохранение конечности, повышение жизнеспособ-
ности поврежденных тканей, предупреждение некроза и на-
гноения.
Внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных
веществ, входящая в регионарную интенсивную терапию,—
весьма эффективный способ лечебного воздействия на ткани
для значительно инфицированных тяжелых открытых переломах
Он успешно используется как с профилактической, так и ле-
чебной целями. Его преимущество заключается в возможности
создавать в патологическом очаге высокую концентрацию
лекарственных средств. При этом к области открытого пере-
лома наряду с антибактериальным препаратом подводятся
лекарственные вещества, препятствующие тромбообразова-
нию, улучшающие микрогемоциркуляцию и трофику тканей,
а также повышающие их переносимость к гипоксии (новокаин,
гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, витамины, антибиотики
и др.). Наибольшее распространение инфузия лекарственных
веществ получила путем катетеризации мелких ветвей магист-
ральных артерий, в частности бедренной артерии через ниж-
нюю надчревную ее ветвь. Разрабатываются методики кате-
теризации сосудов верхней конечности, межреберных артерий-
и др. Имеет преимущества открытый способ катетеризации по
сравнению с чрезкожным пункционным методом. Катетери-
зация артериальных сосудов больше применяется у взрослых
больных, реже — у подростков, в детской практике при от-
крытых переломах, к сожалению, она еще не нашла широкого
распространения.
Результаты лечения открытых переломов у детей с приме-
нением гнотобиологической изоляции показывают значитель-
ную ее эффективность как средства профилактики повторного
инфицирования раны. Отдается предпочтение ранней изоля-

<< Пред. стр.

стр. 34
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>