<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


320
ции, при которой поврежденная конечность помещается в изо-
ляционную камеру сразу после первичной хирургической обра-
ботки. В случаях развития некроза он протекает в этих усло-
виях по сухому типу. При необходимости в камере производят-
ся перевязки и другие хирургические манипуляции. Поздняя
гнотобиологическая изоляция осуществляется у детей с откры-
тыми переломами, осложненными развитием гнойной инфек-
ции. Отсутствие реинфицирования в абактериальной среде
ускоряет исчезновение микрофлоры и способствует более ран-
нему очищению ран, создавая возможность с помощью кожной
пластики ликвидировать раневой процесс (Ю. Ф. Исаков с со-
авт., 1981; Г. X. Мгоян, 1982; А. В. Каплан, Н. Е. Махсон,
В. М. Мельникова, 1985 и др.).
Параллельно с регионарной интенсивной терапией приме-
няются а н т и б а к т е р и а л ь н ы е п р е п а р а т ы , сред-
ства, повышающие общую сопротивляемость и иммунобиоло-
гические защитные силы детского организма. Тому и другому
уделяется самое пристальное внимание с момента поступления
ребенка, не ожидая появления признаков развития инфекции
и ослабления его общего состояния. Антибактериальная тера-
пия, указывает В. М. Мельникова (1975), не будет иметь успе-
ха, если у ребенка резко ослаблены иммунобиологические
защитные механизмы.
При назначении антибактериальных препаратов детям важ-
но придерживаться сложившихся правил с соблюдением опре-
деленной системы у каждого больного. Во время хирургиче-
ской обработки используются антибиотики — пенициллин,
стрептомицин, а также препараты тетрациклинового ряда,
отличающиеся известной остеотропностью. После бактериоло-
гического исследования материала, взятого во время первич-
ной хирургической обработки, а также данных бактериограм-
мы о внутригоспитальной инфекции назначаются препараты
целенаправленного действия с учетом характера микрофлоры
и ее чувствительности к бакпрепаратам. При мономикробной
флоре, главным образом кокковой группы, преобладающей
при открытых переломах верхней конечности, бывает доста-
точно одного препарата. В случаях микробных ассоциаций
с присутствием нередко анаэробов, чаще наблюдающихся при
открытых переломах нижних конечностей, предпочтительны
комбинации нескольких препаратов, к которым чувствительна
имеющаяся микрофлора.
Назначение одних и тех же лекарств более 8—10 дней не
совсем оправдано. При дальнейшей необходимости в лекарст-
венной терапии рекомендуется смена препаратов на другие,
исходя из данных контрольных антибиотикограмм. В показан-

321
ных случаях лекарства применяются одновременно местно
и внутримышечно, имеют преимущества внутриартериальный
и внутрикостный пути их введения.
В сложных, затянувшихся случаях целесообразно вместе
с антибиотиками назначать нитрофурановые препараты
и растворимые сульфаниламиды, не только усиливающие дей-
ствие антибиотиков, но и снижающие их токсичность. При
открытых переломах сульфадиметоксин, например, относя-
щийся к препаратам пролонгированного действия, находит
весьма широкое успешное применение. Цепорин и гентамицин,
а также сульфаниламиды особенно эффективны против вну-
тригоспитальной инфекции.
Для местного применения предпочтительны диоксиды,
хлоргексидин-биглюконат, фурациллин, фуразолидон, фурагин
и др. Применение 0,1 % раствора водорастворимого фурагина
во время хирургической обработки, по данным Латвийского
НИИ ортопедии и травматологии, не требует назначения анти-
биотиков с профилактической целью.
Однако следует иметь в виду, что помимо определенной
положительной роли известно и отрицательное влияние анти-
биотиков на детский организм. При длительном назначении
они могут оказывать иммунодепрессивное действие в виде
снижения специфического и неспецифического иммунитета.
Проблема внутригоспитальной инфекции, указывает
Н.И.Дерябин с соавт., (1987), приближение числа гнойных
осложнений к уровню доантибиотического периода в хирурги-
ческих клиниках всего мира убедительно доказывают необхо-
димость исследования не только местных, но и общих систем-
ных реакций организма, его индивидуальной иммунологи-
ческой резистентности с целью обеспечения более активного
противостояния развитию гнойной инфекции. В связи с этим
забота о необходимом уровне к о м п е н с а ц и и з а щ и т -
н ы х м е х а н и з м о в и поддержании достаточного и м-
м у н о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а занимает важное место -,
в лечении детей с тяжелыми открытыми переломами.
Непременным условием сохранения иммунобиологических •'
реакций, обеспечивающим нормальную гемоциркуляцию
и обмен веществ в тканях, является, прежде всего, обильное
питье и регулярный прием ребенком полноценной высококало-
рийной пищи с первых дней его госпитализации. Желательно
включить в диету фруктовые соки, морсы и различного рода
витаминизированные напитки. К средствам поддержания
иммунобиологического статуса и необходимого уровня гомео-
стаза относятся дезинтоксикационные растворы (глюкоза,
декстраны), переливание крови, отдельных ее компонентов

322
и заменителей (нативная и сухая плазма, сывороточный
альбумин и протеин), белковые гидролизаты и жировые эмуль-
сии, а также растворы электролитов. Переливание крови значи-
тельно повышает сопротивляемость детского организма, осо-
бенно прямое переливание, а также переливание крови от близ-
ких родственников или специальных доноров, иммунизиро-
ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином.
К достоинствам цельной крови при прямом переливании отно-
сятся полноценный состав, высокая фагоцитарная активность
и отсутствие консерванта.
Существенную роль играют средства активной и пассивной
иммунизации, к которым относят адсорбированный и натив-
ный стафилококковый анатоксин и аутовакцины. В детском воз-
расте очень важное место занимают антистафилококковый
гамма-глобулин (по 1—2мл ежедневно или через день)
и антистафилококковая плазма (по 5—6 мл на кг массы ребен-
ка) , бактериофаги и т. д. При явлениях тяжелой раневой инто-
ксикации широко используются ингибиторы протеолитических
ферментов (кантрикал, 1 % раствор амбена, 5 % раствор
аминокапроновой кислоты и др.).
Многие теперь считают, что основной фон снижения есте-
ственной устойчивости детских тканей к гнойной инфекции
создают местные декомпенсированные нарушения микроггмо-
циркуляции в зоне повреждения, сопровождающиеся стойкой
блокадой сосудистого русла. Это приводит к явлениям ишемии
и необратимым изменениям тканей в зоне выключенной гемо-
циркуляции и прекращению поступления клеточных и гумо-
ральных факторов противомикробной защиты организма,
в результате чего резко снижается естественное противостоя-
ние тканей к размножению возбудителей раневой инфекции
и развитию гнойного воспаления.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ
Воспалительные процессы при открытых
п е р е л о м а х у детей могут наблюдаться в поверхностно
расположенных тканях, начиная с кожных покровов, распро-
страняться на глубжележащие тканевые структуры, включая
костные отломки. Они проявляются в виде абсцессов, флег-
мон, могут быть локализованными и диффузными, вовлекая
в процесс значительные участки, сопровождаясь омертвением
и расплавлением тканей, осложняясь остеомиелитом, сепси-
сом, а также развитием анаэробной инфекции. Они вызы-
ваются гноеродными микробами, среди которых преобладает
стафилококк в различных разновидностях (золотистый, белый,

и* 323
гемолитический и др.). Первичное заражение, как правило,
происходит монокультурой, вторичное внутригоспитальное
инфицирование чаще вызывается различными микробными
ассоциациями (синегнойная и кишечная палочки, некоторые
сапрофиты и анаэробы, протей и др.). Они наиболее небла-
гоприятны своей резистентностью, вариабельностью, анти-
биотикоустойчивостью и т. д. Наиболее распространенным
и тяжелым осложнением, требующим продолжительного
и сложного лечения, является посттравматический остеомие-
лит в различных проявлениях.
Существуют предрасполагающие моменты или так назы-
ваемые факторы риска, способствующие возникновению гной-
ных осложнений при открытых переломах. Основными из них
являются: дефекты догоспитальной помощи — несвоевремен-
ное наложение стерильной повязки на рану, неприменение
транспортной иммобилизации и т. д.; тяжесть травмы с нару-
шением жизнеспособности тканей; несвоевременная, некаче-
ственная хирургическая обработка раны; частое применение
первичного интрамедуллярного остеосинтеза; недостаточно
квалифицированная техника и неоправданная продолжитель-
ность операции, травматическое обращение с тканями и не-
соблюдение гемостаза; отказ от кожной пластики в показан-
ных случаях и активного дренирования раны; нерациональ-
ная антибактериальная терапия без определенной системы
и данных контрольных антибиотикограмм, невнимательный
уход за раной и др.
К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных
осложнений следует отнести: тщательную механическую обра-
ботку кожи в окружности раны; консервацию раны антибак-
териальными препаратами, особенно эффективную при невоз-
можности своевременно произвести первичную хирургиче-
скую обработку; использование внутриартериального и внутри-
костного введения антибактериальных препаратов до, во время
и после хирургической обработки при тяжелых открытых
переломах, бережное обращение с тканями; радикальное ис-
сечение нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз;
смену перчаток и инструментов после обработки наиболее
загрязненных слоев раневого канала; тщательное промывание
раны антисептическими растворами (лучше по ирригационно-
аспирационному принципу); применение в необходимых слу-
чаях свободной и несвободной кожной и несвободной мышеч-
ной пластик для закрытия кожной и костной ран в конце
хирургической обработки; щадящую, полную репозицию кост-
ных отломков; полноценную иммобилизацию или оператив-
ную фиксацию фрагментов, а также дополнительные методы

324
воздействия на микрофлору раны, такие, как гнотобиоло-
гическая изоляция, гипербарическая оксигенация, экранирова-
ние, электромагнитное поле и др.
В случаях, если, несмотря на все предпринимаемые меры
профилактики, гнойный процесс развивается, терапия должна
быть: 1) комплексной, 2) интенсивной и 3) радикальной,
включающей традиционную триаду: а) воздействие на возбу-
дителя, б) санацию гнойного очага и в) всемерное повышение
общей сопротивляемости и иммунобиологических защитных
сил детского организма. При осуществлении этих, казалось бы,
общеизвестных правил также наблюдаются неоправданные
упущения и промедления. Среди них можно назвать; 1) нера-
циональное или слишком длительное назначение одних и тех
же антибиотиков без данных динамики антибиотикограмм;
2) затяжное проведение консервативного лечения при давно
назревших показаниях к оперативному вмешательству, осо-
бенно при наличии в кости металлоконструкций в пределах
гнойно-некротической зоны; 3) необоснованно продолжи-
тельное консервативное лечение свищевых остеомиелитов;
4) чрезмерно длительную иммобилизацию конечности гро-
моздкими гипсовыми повязками, ведущую к стойким кон-
трактурам и атрофическим процессам.
Гнойные затеки, свищевые ходы в мягких тканях, очаги
деструкции и секвестры в костях должны быть своевременно
обнаружены клинически и рентгенологически и радикально
иссечены. Ликвидацию гнойно-некротического процесса
и восстановление непрерывности поврежденной кости жела-
тельно достигать одновременно, а не последовательно. Фисту-
лосеквестрнекрэктомия, составляющая основу хирургического
лечения посттравматического остеомиелита у детей, должна
быть одновременно радикальной и экономной. Общепризнан-
ным материалом для тампонады костных полостей является
аутоспонгиоза, обладающая наиболее выраженными остеоген-
ными свойствами и стойкостью к инфекции. Лучшим средством
иммобилизации конечности и устойчивой фиксации костных
фрагментов служат аппараты внешней фиксации на спицевой
и стержневой основе, как обеспечивающие неподвижность
фрагментов, не препятствующие уходу за раной, а также
предотвращающие атрофию тканей и контрактуры суставов.
Политикой антибактериальной терапии при открытых пере-
ломах, по выражению В. М. Демьянова, является профилак-
тика, включающая: предупреждение развития инфекции
в ране; биологическое очищение раны и стимуляцию процес-
сов регенерации.
Предупреждение развития инфекции начинается с тща-
тельной механической обработки кожи в окружности раны,
отмывания, высушивания и обеззараживания 2 % йодной

325
настойкой. При глубоком загрязнении раны, особенно в обла-
сти голени, целесообразно до начала хирургической обработки
произвести катетеризацию нижней надчревной артерии или
выше и ниже открытого перелома ввести внутрикостные иглы
для вливания антибактериальных препаратов по завершении
хирургической обработки и в ближайшем послеоперацион-
ном периоде.
При профилактическом назначении антибиотиков у детей
с тяжелыми открытыми переломами рекомендуется ориенти-
роваться на чувствительность не столько микробов, выделен-
ных из раны во время хирургической обработки, сколько внут-
ригоспитальной микрофлоры данного стационара. Для этого
требуется систематическое бактериологическое обследование
перевязочных, палат и других помещений и предметов, исполь-
зуемых для обслуживания больных. Соблюдение строжайшей
асептики при всех видах хирургических манипуляций значи-
тельно важнее, чем профилактическое назначение антибио-
тиков (А. В. Каплан с соавт., 1985).
Заслуживают упоминания имеющиеся разработки совре-
менных возможностей консервирования ран с использованием
некоторых лекарственных веществ, обладающих одновременно
консервирующими и лечебными свойствами. Их применение
на догоспитальном этапе всегда целесообразно. Важная роль
этих препаратов особенно сказывается в тех случаях, когда
почему-либо первичная хирургическая обработка своевремен-
но не производится или ее вынужденная отсрочка заранее
предусматривается.
Такими препаратами являются цимезоль, хлоргексидин-
биглюконат, роккал, диметоксин и др. Пенообразующий аэро-
зольный препарат — цимезоль, например, нанесенный на ране-
вую поверхность, заполняет всю рану, проникает в глубину
раневого канала и благодаря пенообразующему свойству
вымывает из раны все болезнетворные агенты. Он оказывает
бактериостатическое действие на всю раневую микрофлору
как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, обладает
некоторыми кровоостанавливающим, анестезирующим и про-
тивовоспалительным свойствами. В процессе дальнейшего
лечения способствует очищению ран от гноя и некротических
масс.
Поверхностно-активные препараты хлоргексидин-биглю-
конат и роккал также наносятся на рану на месте происше-
ствия в виде повязки, пропитанной препаратом. Образуя на
раневой поверхности своего рода пленку, препятствующую
дальнейшему инфицированию, они обладают бактерицидным
и антисептическим действием на грамположительные и грам-
отрицательные бактерии, в том числе на стафилококки,
устойчивые к антибиотикам. Они используются также и

326
с лечебной целью для промывания гнойных ран через
дренажи.
И с х о д ы лечения детей с открытыми переломами опре-
деляются многими факторами и условиями, своевременностью,
правильностью и комплексностью лечебных мер, начиная
с догоспитального этапа оказания первой медицинской
помощи. Они направлены на создание необходимых условий для
благоприятного заживления раны, сопоставление, удержание
и сращение костных отломков, предупреждение возможных
осложнений, среди которых наибольшую угрозу представляет
развитие гнойной инфекции, в особенности остеомиелита.
Открытые переломы всегда сопровождаются первичным
инфицированием тканей, однако гнойные осложнения возни-
кают у небольшой части детей. Развитие инфекции при откры-
тых переломах зависит от многих факторов, включая массив-
ность заражения, патогенность микрофлоры, локализацию
перелома, характер и тяжесть травмы, анатомо-физиологи-
ческие особенности поврежденного сегмента, общее состояние
пострадавшего ребенка и, главным образом, своевременность
и качество лечебной помощи.
Первичное заживление среди наших больных наблюдалось
у 530 детей, вторичное — у 56, что составляет 9,6 %. В основ-
ном это были ограниченные краевые некрозы и поверхностные
нагноения в пределах кожи и подкожной клетчатки. У девяти
больных гнойные процессы распространялись на костные
отломки и возник остеомиелит. С переломами голени было
три пациента, у одного из них остеомиелит развился при
комбинированном открытом переломе с сопутствующими
термическим и химическим поражениями. У двух больных
остеомиелит возник после первичного металлоостеосинтеза
костей предплечья. У трех больных наблюдались остеомиелиты
после обширных открытых повреждений голеностопного су-
става и стопы, у одной пациентки из них после открытого пере-
ломовывиха в голеностопном суставе развился тяжелый гной-
ный артрит, по поводу которого была произведена резекция
сустава с удалением остатков некротизированных фрагментов
таранной кости.
При огнестрельных переломах дважды наблюдались гной-
ные осложнения. У одного пациента после сквозного ранения
бедра причиной глубокого нагноения была некачественная
первичная хирургическая обработка.
Приводим это наблюдение.

Мальчик Г., 14 лет, при невыясненных обстоятельствах
получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья в бедро.
В районной больнице была произведена первичная хирурги-

327
ческая обработка, наложена проволочная шина Крамера. Рент-
генография не проводилась. На второй день, ввиду ухудшения
общего состояния и нарастающего отека конечности с подо-
зрением на газовую гангрену, больной был срочно транспор-
тирован к нам в клинику. При поступлении произведена рент-
генография, снята повязка. В надмыщелковой области левого
бедра по медиальной и латеральной поверхностям определяют-
ся продольные послеоперационные раны длиной около 4—5 см,
зашитые наглухо без выпускников и дренажей. Вся область
бедра резко утолщена, максимальная болезненность и патоло-
гическая подвижность отмечаются в нижней трети на уровне
ран. На рентгенограмме определяется вколоченный перелом
нижней трети бедренной кости с небольшим угловым и незначи-
тельным смещением по ширине. В мягких тканях отмечается
множество различной формы и величины теней металлических
инородных тел, в том числе шуруп, окаймленный на некотором
расстоянии тенью мелких плотных вкраплений (рис. 72 а).
Произведена повторная хирургическая обработка: выше
места повреждения по всей окружности бедра произведена
глубокая инфильтрация всех тканей по принципу анестезии
поперечного сечения 0,25 % раствором новокаина в количе-
стве 300 мл., по 1 млн АЕ пенициллина и стрептомицина,
а также одной профилактической дозой противогангренозной
сыворотки по А. В. Мельникову. Сняты швы, раны разведены
и продольно слегка рассечены. По ходу обоих раневых кана-
лов, особенно входного отверстия с латеральной стороны
удалено большое число мелких металлических осколков и вой-
лочный пыж, в толще которого находился обыкновенный
шуруп. Экономно иссечены нежизнеспособные края всех по-
врежденных тканей, раны обильно промыты раствором пере-
киси водорода, затем фурацилином. По ходу обработки и про-
мывания раневое содержимое постоянно отсасывалось элек-
троотсасывающим аппаратом. Края раневого канала были
инфильтрированы антибиотиками, рана дренирована, вколо-
ченные костные отломки не разъединялись, были ушиты толь-
ко верхние и нижние углы ран. Для удержания в правильном
положении костных отломков и всей конечности на голень
в надлодыжечной области наложено скелетное вытяжение
с небольшим грузом. Общее состояние больного тут же улуч-
шилось, начала заметно спадать отечность бедра, производи-
лись перевязки с промыванием ран ирригационно-аспира-
ционным способом.
Однако, несмотря на предпринимаемые лечебно-профилак-
тические меры, с обеих сторон возникло нагноение, заживле-
ние ран продолжалось на протяжении 4 недель. Вместе с тем
остеомиелит не развился, через 5 недель уже определялась
костная мозоль, сращение костных отломков наступило без

328
каких-либо осложнений. Спустя 6 месяцев на контрольном
осмотре отмечены полная консолидация фрагментов
(рис. 72 б) и восстановление функции конечности.

В этом поучительном случае был допущен целый ряд лечеб-
но-тактических ошибок, начиная с догоспитального этапа —
недостаточной иммобилизации. Прежде всего игнорировался
рентгенологический метод исследования и пренебрегались
элементарные правила проведения хирургической обработки
ран при огнестрельных переломах. В результате не было
обнаружено наличие перелома бедренной кости, диагноз был
выставлен — огнестрельное ранение бедра.
Допущена крайняя небрежность в технике проведения
хирургической обработки. Были только иссечены края кожных
ран, не была произведена ревизия входного и выходного
отверстий раневого канала, ибо войлочный пыж после снятия
швов был обнаружен тут же после разведения раны крючками.
Не были удалены многочисленные металлические осколки



а




<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>