<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис. 72
Огнестрельный бедренной кости.
перелом
.( < < i > течения; б — результат через 6 мес.



329
и прочие инородные тела, даже не было обнаружено наличие
перелома и т. д. Недопустимое при огнестрельных переломах
наложение глухого кожного шва без дренирования раневых
каналов привело к развитию острого воспалительного процес-
са, быстро нарастающей отечности конечности и резкому
ухудшению состояния пострадавшего. По существу хирурги-
ческая обработка огнестрельного перелома не была произве-
дена, а то, что было сделано, нанесло только вред.

У другого больного К., 12 лет, получившего тяжелый много-
осколъчатый перелом обеих костей левой голени при взрыве
найденного снаряда, в центральной районной больнице была
произведена первичная хирургическая обработка с фиксацией
костных отломков серкляжными проволочными швами. Вскоре
развился глубокий гнойный процесс и диффузный остеомие-
лит больше берцовой кости (рис. 73 а), по поводу чего он был
направлен в нашу клинику через 2 месяца после травмы.
Произведено удаление оставшегося проволочного шва, прово-
дились перевязки, промывания раны, внутриартериалъные и
внутрикостные введения антибактериальных препаратов. Ко-
нечность содержалась в глубокой гипсовой шине. Лечение про-
должалось 6 недель. В результате длительного глубокого воспа-
лительного процесса на месте образовавшегося значительного
дефекта больше берцовой кости возник обширный глубокий
втянутый хрящеподобный рубец и сформировался синостоз
между проксимальным фрагментом больше берцовой кости
и сросшейся малоберцовой костью (рис. 736). В связи
с исключительными трудностями иссечения рубца и пластиче-
ского возмещения мягкотканного и костного дефектов, с уче-
том уже образовавшегося выраженного синостоза между бер-
цовыми костями выше дефекта, двумя трансплантатами был
произведен синостоз между резко атрофированным дисталь-
ным фрагментом больше берцовой кости и нижней третью
малоберцовой кости (рис. 73 в).
Через 2 года на контрольном осмотре отмечено восполне-
ние костного дефекта (рис. 73 г, д), одинаковая форма и длина
голеней, полное восстановление функции конечности.

У двух больных с тяжелыми многооскольчатыми откры-
тыми переломами костей голени IV степени наблюдались
сопутствующие повреждения основных магистральных арте-
рий. Одному из них пришлось произвести ампутацию, другому
удалось наложить сосудистый шов и сохранить конечность
(74 а, б), хотя в отдаленные сроки у него наступил частичный
сухой некроз концевой фаланги V пальца стопы. В одном
случае открытого перелома обеих костей предплечья с загряз-
нением раны почвой на вторые сутки после первичной хирур-

330
б
а




в г




д


Рис. 73
Травматический остеомиелит костей голени,
глубокий дефект мягких тканей и болъшебер-
цовой кости:
а — в процессе лечения; б — образовался синостоз между
проксимальным фрагментом больше берцовой и малоберцо-
•ч>й костями; в — создан обходной полисиностоз между
иалоберцовой и дистальным фрагментом больше берцовой
костями; г — через 2 года отмечается восполнение костного
Дефекта; д — внешний вид голеней


331
а




б




Рис. 74
Открытый крупнооскольчатый пере
лом костей голени с двойной ротацией
отломков:
а — до лечения; б — результат через б мес.


гической обработки и металлоостеосинтеза стержнями Богда-
нова развилась анаэробная инфекция. Немедленно были
сняты швы, раны широко рассечены, произведены дополни-
тельные разрезы вдоль всего предплечья через все ткани до
кости. Раны обильно промывались антисептиками и инфиль-
трировались антибиотиками, местно и внутривенно вводились
максимальные лечебные дозы противогангренозной сыворотки.
В течение двух суток проводилась общепринятая интенсивная
комплексная терапия. Тем не менее гангрена прогрессировала,

332
по поводу которой на третий день была произведена ампута-
ция конечности на уровне верхней трети плеча. После удале-
ния стержней из костей предплечья в костномозговом канале
одной из них были обнаружены остатки невымытой почвы.
Больной остался жив.
У двух больных с открытыми переломами голени и бедра
на протяжении многих месяцев заполнялись краевые дефекты
костной ткани, вызванные необоснованным удалением во вре-
мя хирургической обработки свободных" костных отломков,
хотя раны у них зажили первичным натяжением.
Анализы ближайших и отдаленных исходов показывают,
что после хирургической обработки открытых переломов
у детей для сопоставления и удержания костных отломков
преимущества имеют консервативные способы. При наличии
показаний к остеосинтезу — в области предплечья предпо-
чтителен интрамедулярный остеосинтез в отсроченном вари-
анте, а при переломах голени имеют преимущества скелетное



а




б


Рис. 75
Огнестрельный оскольчатый перелом
бедренной кости:
до хирургической обработки; б — через
ч
•I недели лечения скелетным вытяжением


333
вытяжение или внеочаговый компрессионно-дистракционныи
метод лечения. При открытых переломах плечевой и бедрен-
ной костей после хирургической обработки ран следует отда-
вать предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения.
Своевременное сопоставление костных отломков одномомент-
но или с помощью скелетного вытяжения во всех случаях,
где не возникало нагноение, обеспечивало срастание костных
отломков примерно в те же сроки, что и при закрытых пере-
ломах (рис. 75 а, б).
Данные литературы и имеющийся опыт в лечении откры-
тых переломов у детей дают основание полагать, что если
современный врач-хирург или травматолог на всех этапах лече-
ния этих контингентов больных прежде всего использует уже
известные эффективные методы, стремясь к их совершен-
ствованию и продолжая дальнейшие поиски нового, более
прогрессивного, то результаты лечения этих тяжелых повреж-
дений будут вполне благоприятными.
ГЛАВА XI


МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ




В структуре детского травматизма множественные пере-
ломы и сочетанные повреждения занимают значительное мес-
то, и не только в связи с участившимся числом больных, но,
главным образом, из-за тяжести травм. Множественная лока-
лизация, часто большая глубина и протяженность зоны по-
вреждения, сочетание закрытых и открытых переломов ко-
нечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при
дорожно-транспортных происшествиях, кровопотеря, загряз-
нение и инфицирование ран и травматический шок опреде-
ляют большой процент осложнений, высокий уровень инва-
лидности и летальности среди пострадавших детей.
Вместе с тем, как в научном, так и практическом отноше-
нии эта тема в детской травматологии относительно новая,
все ее разделы по существу только начинают углубленно
изучаться. Делаются попытки создания классификаций мно-
жественных и сочетанных повреждений у детей, разрабатыва-
ются критерии оценки характера и тяжести нарушений обще-
го состояния и диагностические тесты, облегчающие выявле-
ние доминирующих повреждений, и т. д.
В последнее время большое внимание уделяется изуче-
нию патофизиологических механизмов развития травмати-
ческой болезни в зависимости от разновидности сочетания и
преобладания повреждений внутренних органов или опорно-
двигательного аппарата и разрабатываются основные принципы
диагностики и оптимальные лечебно-тактические задачи.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ
Несмотря на критические высказывания по поводу не-
определенности термина «политравма», он довольно основа-
тельно укоренился и получил всеобщее признание как в на-
шей стране, так, особенно, за рубежом, благодаря своей лако-

335
ничности. В отечественной литературе это собирательное по-
нятие расшифровывается как множественные, сочетанные
и комбинированные повреждения (А. В. Каплан, В. Ф. Пожа-
рийский, 1974; Г.Д.Никитин с соавт., 1976; С. С. Ткаченко,
1981; Г. Д. Никитин с соавт., 1983 и др.). Под множествен-
ными подразумеваются в основном повреждения опорно-дви-
гательного аппарата, под сочетанными — одновременные по-
вреждения двух и более систем опорно-двигательного аппа-
рата, головы, внутренних органов. О комбинированных речь
идет тогда, когда механическим повреждениям сопутствуют
термические, химические или радиационные.
Следует подчеркнуть, что политравма — это не простая
арифметическая сумма нескольких повреждений (Г. Д. Ни-
китин с соавт., 1976; Gottschalk E., Arnold P., 1973, Leopold D.,
1989 и др.). Не все повреждения являются столь тяжелыми,
чтобы в отдельности представлять угрозу для жизни постра-
давшего. Однако множественные повреждения, не внушающие
опасения каждое в отдельности, в сочетании могут при-
водить к критическому расстройству жизненных функций ор-
ганизма. Ряд авторов отмечает, например, что термином «поли-
травма» следует обозначать только такую сочетанную или
множественную травму, которая сопровождается той или иной
степенью нарушения функции жизненно важных органов
(Schweiberg L., Dambe L., Klapp F., 1978; С. Я. Долецкий с со-
авт., 1976; А. В. Каплан с соавт., 1974).
К политравме большинство авторов относит одновремен-
ные повреждения нескольких областей или сегментов конеч-
ностей (независимо от степени нарушения функций жизнен-
но важных органов): череп и головной мозг, позвоночник
и спинной мозг, грудь, живот, таз с их внутренностями и ко-
нечности. Термин «сегмент» относится, как известно, к конеч-
ностям, под которым подразумеваются: плечо, предплечье,
кисть, бедро, голень и стопа.
Полный перечень возможных сочетаний множественных
и сочетанных повреждений немыслим, так как их разнообра-
зие необозримо. Множественные переломы могут возникать
в пределах одной кости, одного, двух, трех сегментов одной
или нескольких конечностей, а также на протяжении других
частей скелета, в том числе таза, позвоночника и черепа у од-
ного и того же пострадавшего. На этом основании создан ряд
классификационных схем, объединяющих встречающиеся раз-
новидности сочетания повреждений. Преобладающее боль-
шинство из них посвящается в основном повреждениям черепа
и внутренних органов. В них меньше уделяется внимания
повреждениям опорно-двигательного аппарата, как менее

336
опасным для жизни пострадавших (P. Klane, 1982; К. P. Mess-
mer, 1983, и др.). Некоторые авторы в своих классифика-
циях стремятся расшифровывать и разновидности сочетания
переломов, вывихов и переломовывихов, включая поврежде-
ния позвоночника и таза.
Из существующих классификаций политравмы одной из
первых была предложена наиболее простая классификаци-
онная схема А. В. Каплана и В. Ф. Пожарийского (1974).
Авторы, положив в основу своей классификации принцип
доминирующего повреждения, различают: 1) множественные
повреждения опорно-двигательного аппарата; 2) тяжелые
(доминирующие) повреждения опорно-двигательного аппара-
та и нетяжелые травмы внутренних органов; 3) тяжелые
(доминирующие) повреждения внутренних органов и нетяже-
лые повреждения конечностей и туловища. Первая, наиболее
полная отечественная классификация политравмы, подробно
расшифровывающая разновидности сочетания повреждений
конечностей, разработана Г. Д. Никитиным (1969) также
без специальной ориентации на детский контингент постра-
давших.
Значительно менее активно ведутся разработки на эту тему
в детской травматологии опорно-двигательного аппарата
(Н. С. Бондаренко, 1980; Г. М. Тер-Егиазаров, А. Ф. Левицкий,
1982, Н. С. Бондаренко с соавт., 1990; и др.).
В последнее время на кафедре детской хирургии проф.
С. Я. Долецкого разработана достаточно полная классифика-
ция политравмы у детей, основанная также на принципе до-
минирующего повреждения и анатомической локализации,
предусматривающая как качественные, так и количественные
показатели множественных и сочетанных повреждений. Она
наиболее удачно разрешает задачу одновременного рассмот-
рения всевозможных разновидностей повреждений черепа,
внутренностей, туловища и конечностей. Эта классификация
существенно дополнена подробной расшифровкой ведущих
и сопутствующих повреждений с учетом «синдрома взаимного
отягощения» и «индекса сочетанности». Такой развернутый
анализ политравмы дает разностороннее представление о ха-
рактере и тяжести имеющегося сочетания повреждений
у конкретного больного. Наряду с глубоким анализом возмож-
ных повреждений черепа и внутренних органов при политрав-
ме у детей классификация отличается выделением пяти ве-
дущих повреждений опорно-двигательного аппарата и наибо-
лее частых им сопутствующих сочетаний повреждений других
локализаций (В. П. Киселев и Э. Ф. Самойлович, 1985).

337
ПРИЧИНЫ И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ
И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Главными источниками множественных и сочетанных
повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожно-
транспортные происшествия и падения с большой высоты.
В связи с более частым попаданием в дорожно-транспортные
происшествия взрослых людей, у них этот вид травматизма
является основным. Детскому возрасту более часто свой-
ственны падения с различной высоты, определяющие пре-
обладание этого вида бытовой травмы и в механизме про-
исхождения множественных и сочетанных повреждений.
Среди стационарных больных детских травматологических
отделений пострадавшие с множественными переломами со-
ставляют значительный процент. Показатель частоты этого ви-
да травмы неоднозначен. Множественные переломы, по дан-
ным разных авторов, составляют в среднем 5—8 % (Н. С. Бон-
даренко с соавт., 1981; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1982,
и др.). В тематических публикациях большинство авторов
суммирует множественные и сочетанные повреждения как
показатель всей политравмы, исчисляющийся от 12—15 %
до 20—30 % (В. И. Иванов с соавт., 1972; Macik J.,
Ludvikovsky J., Chvatal L., 1973; Hargital E., Barandas L.,
1989; Scharli A., 1981, и др.).
При попытке увязать причинные моменты с характером
повреждений в литературе уже прослеживается определен-
ная закономерность. Как известно, одновременные поврежде-
ния опорно-двигательного аппарата и внутренних органов
могут возникать и в дорожно-транспортных происшествиях,
и во время падения с высоты. Вместе с тем, по нашим дан-
ным, у детей в отличие от взрослых разновидности сочетаний
с повреждением внутренних органов, особенно черепно-моз-
говых травм, чаще встречаются при падении с большой высоты.
Причины и обстоятельства травмы в определенной мере
оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть
повреждений. Анализ изучения механизма возникновения
множественных повреждений у детей показывает, что они
происходят или одновременно при однонаправленном дейст-
вии травмирующей силы, или последовательно при поэтапном
нанесении различных силовых воздействий на отдельные
участки туловища, головы и конечностей. Прямой и непрямой
механизмы при политравме сочетаются и определяют разно-
видности множественных и сочетанных повреждений. При
этом взаимодействуют самые разнообразные факторы: удар,

338
противоудар, сдвиг, сжатие, сгибание, сдавление, вращение
и общее сотрясение.
Наиболее частым причинным моментам травмы свойст-
венны определенные более или менее типичные сочетания
повреждений. Несмотря на формально существующую
общность обстоятельств травмы — дорожно-транспортные
происшествия и падения с высоты — механизм возникновения
повреждений у взрослых людей и детей при этом неиденти-
чен (В. П. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985). У взрослых
при дорожно-транспортных происшествиях от столкновения
транспортных средств часто возникают односторонние мно-
жественные переломы одной или обеих конечностей или
двусторонние так называемые «бамперные» переломы нижних
конечностей на одинаковых или разных сегментах, связанные
с непосредственным наездом транспорта на ребенка. У детей
при столкновении с автомобилем в первую очередь под-
вергаются травме жизненно важные органы груди, живота
и забрюшинного пространства, а также область таза и крупные
сегменты нижних конечностей. В силу небольшого роста
ребенка столкновение его с автотранспортом может произойти
одномоментно на многих уровнях. При этом одновременно
могут возникать множественные и сочетанные повреждения го-
ловы, туловища и конечностей. Частые сочетания переломов ко-
нечностей и черепно-мозговой травмы, наблюдающиеся почти
у третьей части детей с политравмой, обычно бывают связаны
с падением сбитого ребенка на твердое покрытие дороги.
Транспортные политравмы в преобладающем большинстве
имеют в своем составе и открытые переломы. Травмы от
рельсового транспорта характеризуются тяжелыми поврежде-
ниями, главным образом, нижних конечностей с обширным
размозжением и отдавливанием отдельных сегментов и целых
конечностей. Для падений с высоты характерны симметри-
чные переломы одноименных сегментов нижних конечно-
стей, чаще пяточных и таранных костей, реже — костей
голени и бедра. У этих пострадавших встречаются так назы-
ваемые «взрывные» переломы позвонков, одновременные пере-
ломы позвоночника и таза, а также сочетание их с черепно-
мозговой травмой и разрывом паренхиматозных или полых
внутренних органов.
Сочетанные переломы позвоночника у детей возникают
в большинстве случаев при падении с высоты, в то время
как переломы костей таза чаще происходят во время дорожно-
транспортных происшествий. Преимущественная локализация
множественных переломов верхних конечностей у детей
также закономерна в связи с рефлекторным участием рук
ребенка в смягчении удара при падении, как проявлением

339
инстинкта самосохранения. По нашим данным, в последнее
время участились случаи тяжелых множественных поврежде-
ний в результате падений детей с качелей. В этой связи уместно
напомнить наставление С. Я. Долецкого (1978), что только
активная, упорная и настойчивая пропаганда с наглядной иллю-
страцией обстоятельств и жизнеопасных ситуаций, целенаправ-
ленное просвещение детей и родителей может реально способ-
ствовать снижению особо опасных видов травм среди детей.

ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Наши данные основаны на анализе множественных и соче-
танных повреждений у 2445 детей. Пострадавших с множест-
венными повреждениями было 2085, сочетанными — 360. Как
правило, к нам направлялись дети с множественными повреж-
дениями опорно-двигательного аппарата. Имевшиеся у части

<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>