<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

из них черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних
органов, мягких тканей были обычно сопутствующими. Прав-
да, в ряде случаев они оказывались ведущими повреждениями
и нуждались в соответствующей лечебной тактике. Некоторые
общие данные о частоте, локализации и сочетании множест-
венных и сочетанных повреждений конечностей, туловища
и черепа нами сгруппированы в таблице 3.
Таблица 3
ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И СОЧЕТАНИИ
МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Процент
Локализация повреждений Число бальных


32,1
Верхние конечности 785
13,5
329
Нижние конечности
6,4
Верхние и нижние конечности 156
Конечности и позвоночник 5Д
125
3,5
Конечности и череп 86
2,7
Конечности и таз 65
18 0,7
Конечности, таз и череп
Множественные переломы позвоночника 17,5
428
Позвоночник и череп 175 7,1
1,3
Таз и череп 32
3,2
Множественные переломы таза 78
Другие сочетания повреждений скелета, мягких
6,9
168
тканей и внутренних органов

100,0
Итого: 2445

340
Данные таблицы показывают, что всех пострадавших
с повреждениями конечностей было 1546, что составляет
69,0 %. Из них только с поврежденными конечностями было
1270, или 56,6 %. С множественными переломами, вывихами
и переломовывихами верхних конечностей было 785, нижних
конечностей — 329; у 156 пострадавших имелись одновремен-
ные повреждения верхних и нижних конечностей, У 276 детей
множественные переломы и переломовывихи костей и суставов
конечностей сочетались с повреждениями позвоночника, чере-
па или костей таза.
Детей с повреждениями позвоночника было 728, у 428 из
них множественные переломы позвонков были самостоятель-
ными повреждениями, у 125 — сопутствовали доминирующим
переломам конечностей и у 86 — повреждениям черепа.
Пострадавшие с черепно-мозговой травмой, как ведущим
повреждением, к нам обычно не поступали. Имевший место
среди наших наблюдений 321 ребенок с повреждениями
черепа был доставлен к нам с другими доминирующими по-
вреждениями. В частности, с переломами и переломовывихами
конечностей — 86, позвоночника — 175, костей таза — 32,
конечностей и таза — 18, повреждениями почек — 10.
Повреждения костей таза наблюдались у 205 пациентов,
из них у 78 — как самостоятельные множественные повреж-
дения, у 83 — были сопутствующими при доминирующих
переломах и переломовывихах конечностей. У 32 пострадав-
ших они были ведущими повреждениями, сочетаясь с недо-
минирующими черепно-мозговыми травмами и у 12 — с по-
вреждениями почек и мочевыводящих путей.
Среди 168 детей с другими сочетаниями повреждений
наблюдались: 19 пострадавших с переломами бедренной кости,
множественными ушибами туловища и конечностей; 32 ре-
бенка были с множественными переломами ребер и ключицы;
18 — с переломами шейки плечевой кости и ключицы; 17 —
с переломами костей предплечья и ребер; 17 — с переломами
костей голени и ребер; 14 — с переломами костей стопы,
множественными ушибами туловища и конечностей; 12 — с пе-
реломами костей таза и повреждениями мочевыводящих путей
и забрюшинного пространства; 11 — с множественными пере-
ломами ребер, повреждением легкого и плевры.
Одновременные переломы позвоночника и ребер отмеча-
лись у 13 детей. Черепно-мозговая травма и закрытое повреж-
дение почек имели место у 10 пострадавших, множественные
переломы ребер с разрывом печени — у 3 и селезенки — у 2.
112 пострадавших поступили с явлениями травматического
шока различной степени тяжести.

341
В связи с преобладанием в общей структуре политравмы
множественных повреждений конечностей представляют инте-
рес встречающиеся их разновидности и определенные законо-
мерности разнообразных сочетаний.
Разновидности множественных переломов конечностей
представлены в таблице 4.

Таблица 4
РАЗНОВИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ

Разновидности переломов Процент
Число больных



85
Двойные переломы костей верхней конечности 6,7
Двойные переломы костей нижней конечности 53 4,2
Двусторонние переломы одноименных костей 9,9
126
Двусторонние симметричные переломы 6,6
84
8,0
Двусторонние переломы разных сегментов 102
Односторонние двусегментные переломы верхней
11,5
конечности 145
Односторонние двусегментные переломы нижней
конечности 5,9
75
Односторонние переломы двух конечностей 6,8
86
Переломы трех сегментов двух разных конечностей 52 4,0
Переломы трех конечностей 2,0
25
28,7
Переломы и вывихи, переломовывихи 365
Прочие сочетания переломов 72 5,7

100,0
Итого: 1270


Дорожно-транспортные травмы у пострадавших с мно-
жественными и сочетанными повреждениями у детей сказы-
ваются и на тяжести имеющихся у многих открытых перело-
мов. За счет массивности травмирующего агента и боль-
шой его скорости как у взрослых пострадавших, так и де-
тей преобладают первично открытые переломы с большой
зоной повреждения окружающих тканей не только в непо-
средственной близости от раны, но и на значительном про-
тяжении.
Множественные и сочетанные повреждения с наличием
открытых переломов наблюдались у 385 пациентов. Открытые
переломы конечностей имелись у 265 детей с множественными
повреждениями и у 120 — с сочетанными. Среди детей с мно-
жественными переломами у 96 из них были открытые пере--

342
ломы костей предплечья, в том числе у 24 — наблюдались
открытые повреждения Монтеджа и у 35 — двойные открытые
переломы лучевой и локтевой костей. У 23 детей имелись
открытые переломы костей одного предплечья и закрытые
переломы обеих костей другого. У 28 больных отмечались
множественные открытые переломы пястных костей и фаланг
пальцев. Открытые переломы бедренной кости наблюдались
у 21 ребенка с множественными повреждениями. Открытые
переломы костей голени были у 112 пациентов, открытые
переломы плечевой кости — у 38 (с одновременными закры-
тыми и открытыми переломами костей других локализаций).
У 45 детей имелись открытые переломовывихи в локтевом
и голеностопном суставах, а также в суставах кисти и стопы.
У 26 пострадавших с множественными и сочетанными по-
вреждениями отмечались открытые переломы костей стопы.
Остальные 19 открытых переломов различной локализации
наблюдались у других больных с множественными и сочетан-
ными повреждениями.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина при множественных и сочетанных
повреждениях у детей слагается из наличия или отсутствия
общих реакций организма на травму и зависит от локализации
и тяжести доминирующего повреждения, характера и коли-
чества сопутствующих травматических очагов.
Диагностика основывается, с одной стороны, на характер-
ной симптоматологии для тех или иных ведущих поврежде-
ний, типичной для каждой локализации повреждений опорно-
двигательного аппарата, внутренних органов и черепно-моз-
говой травмы. С другой стороны, очень важно дать объектив-
ную оценку той степени тяжести пострадавшего ребенка,
которую ему причинили все имеющиеся у него повреждения
с учетом особенностей локализации и так называемой шоко-
генности каждого травматического очага, синдрома взаимного
отягощения и индекса сочетанности. Соответственно строится
индивидуальная диагностическая программа.
При множественных и сочетанных повреждениях, как ни
при какой другой патологии, решающим образом в диагности-
ке и лечебной тактике оказывается принцип индивидуаль-
ности. У этой особой категории пострадавших клиническая
диагностика складывается из определенной тяжести наруше-
ний общего состояния ребенка, выявления ведущего домини-
рующего повреждения, а также установления характера
сопутствующих повреждений с учетом типичных механизмов
травмы для определенных сочетаний повреждений.

343
Экстренность по характеру и комплексность по содер-
жанию диагностического этапа у пострадавших с политравмой
приближают сроки оказания им необходимой радикальной
помощи и избавляют от диагностических ошибок, облегчая
выбор правильной лечебной тактики. Несмотря на минималь-
ный лимит времени, план диагностических и лечебно-такти-
ческих действий у этой категории больных должен быть, по
возможности, четкий.
При тяжелом состоянии пострадавшего ребенка наиболее
важно в самом срочном порядке обнаружить доминирующее
повреждение и дать объективную оценку степени функцио-
нальных расстройств жизненно важных систем и органов.
Основу этих нарушений, как известно, составляет расстрой-
ство гемодинамики и газообмена. Первостепенное значение
нейрорефлекторных реакций при политравме несомненно.
Однако поражение центральной нервной системы, как отме-
чает А. Н. Беспальчий (1985), это всего лишь вершина айсбер-
га. Все, что составляет сущность патофизиологии тяжелой
травмы, связано с неадекватным кровоснабжением органов
и тканей.
В отличие от взрослых клиническая диагностика и симпто-
матология этих нарушений при политравме у детей имеют свои
особенности. Наиболее характерной чертой детского организ-
ма, по данным многих исследователей, является способность
длительно поддерживать нормальный уровень артериального
давления даже после тяжелой травмы. Удовлетворительные
показатели центральной гемодинамики в таких случаях
обеспечиваются за счет значительного повышения тонуса
сосудов, что обусловлено свойственной детям физиологиче-
ской симпатикотонией. Поэтому организм ребенка способен
компенсировать на первых порах значительную кровопо-
терю. Однако длительная и стойкая централизация крово-
обращения у детей при отсутствии необходимой терапии
внезапно может смениться декомпенсацией гемодинамики,
которая у детей поддается лечению значительно труднее,
чем у взрослых.
Реакцию детского организма на травму характеризует
еще одна особенность: в клинической картине доминируют
явления дыхательной недостаточности. Кровопотеря у детей
приводит к более быстрому нарушению кровообращения
в малом круге, чем в большом, что в итоге и обусловливает
раннюю дыхательную недостаточность. Ухудшение коронарного
кровообращения проявляется у детей позднее, чем у взрослых.
В то же время коррекция развившейся энергетически

344
динамической недостаточности сердечной деятельности у де-
тей менее успешна. Кровообращение в поверхностных сосудах
в детском возрасте играет большую роль, чем у взрослых.
Это важно учитывать, так как под влиянием интенсивного
согревания у детей может произойти внезапный срыв компен-
саторной вазоконстрикции с выраженным отрицательным
эффектом.
Особенности детского организма подчас настолько извра-
щают клинические проявления тяжелой механической травмы,
что оценка общего состояния в ряде случаев становится
затруднительной или ошибочной. Быстрое истощение компен-
саторных механизмов ограничивает возможности большинства
лечебных воздействий, время для которых может оказаться
упущенным. Поэтому во всех случаях более или менее тяжелой
травмы целесообразно переоценивать тяжесть состояния ре-
бенка, т. е. сразу же придавать реанимации профилакти-
ческую направленность. При таком подходе организм ребенка
к тому же лучше реагирует и на проводимое лечение.
В механизме возникновения и развития посттравмати-
ческих реакций у детей время играет значительно более
существенную роль, чем у взрослых. Немедленное восполнение
утраченного количества крови может даже при клинической
смерти привести к быстрому восстановлению жизнедеятель-
ности ребенка без заметных последствий. По данным А. Н. Бес-
пальчего, артериальное давление у детей не падает при сниже-
нии объема циркулирующей крови до 65 % от исходного
уровня. Известно, что кровопотери более 50 % практически
невозможны, потому что прежде произойдет остановка сер-
дечной деятельности либо в результате резкого сокращения
коронарного кровотока, либо рефлекторно. Очевидно, отмечает
автор, что экстренную проблему составляет геморрагия в узких
пределах от 40 до 50 % от нормального объема циркулирую-
щей крови. Если в первые часы после травмы не удается
поднять минутный и ударный объемы сердца выше нормы,
чначит имеется выраженный дефицит крови.
Причиной глубокой гиповолемии выступают механизмы
более сложные, чем пусковые, и прежде всего — депони-
рование крови в результате нарушения микроциркуляции
и регионарного кровотока. Принято считать, что кровь депо-
нируется во всех органах. Первичное скопление крови, как
известно, происходит в сосудах брюшной полости, а в самую
последнюю очередь — в мышцах. Количество выключенной из
кровообращения крови может колебаться от 30—40 % до
45—50 % (Messmer К. F., 1983). В резко расширенной капил-
лярной сети, венулах и венах может секвестрироваться до

345
45 % крови. Некоторые авторы называют еще большие объемы
утраченной для циркуляции крови при политравме. Это обес-
ценивает определение видимой кровопотери в начальном
периоде травмы, как раз когда ему более всего придается
диагностическое значение.
Основным экстренным механизмом компенсации гиповоле-
мии является повышение тонуса и спазм артериол, обеспе-
чивающие централизацию кровообращения. Однако за счет
этого могут быть компенсированы лишь небольшие измене-
ния ОЦК (до 10 %). При глубокой продолжительной гипо-
волемии этого механизма недостаточно и компенсация все
более сводится к перемещению в кровяное русло тканевой,
межклеточной жидкости и лимфы. Но прежде всего происхо-
дит мобилизация медленно циркулирующей крови из емкост-
ных сосудов, в которых, как известно, содержится ее до
80 %. Такая компенсация кровопотери у детей бывает более
выражена, чем у взрослых.
Тем не менее, в дальнейшем коррекция олигемии отходит
на второй план перед более опасным дефицитом объема
внеклеточной жидкости, который многократно превышает
потерю крови. Снижение объема внеклеточной жидкости
в пять раз превосходит величину кровопотери. Учитывая чрез-
вычайную зависимость организма ребенка от постоянства
внеклеточной среды, все компенсаторные меры бывают наце-
лены на поддержание достаточного минутного объема крови.
Когда это не удается, под регулирующим началом централь-
ной нервной системы происходит перераспределение кровото-
ка с резким ограничением некоторых органов в пользу
мозга и сердца. Этот этап нарушения регионарного крово-
обращения может продолжаться даже на фоне нормально-
го АД до проявления недостаточности одной из важнейших
функций: почечной, печеночной или легочной. Ишемия тканей
с накоплением метаболитов, выступающих в этих условиях
главными регуляторами микроциркуляции, приобретает все
большие размеры. Метаболиты устраняют прекапиллярный
спазм, а посткапиллярный сохраняется. В связи с этим кровь
не выходит из зоны обмена и не возвращается к сердцу, минут-
ный объем неизбежно снижается. Вот почему прямая оценка
параметра кровообращения необходима и возможна лишь
с учетом исходного уровня основных параметров централь-
ной гемодинамики: минутного объема кровообращения, общего
периферического сопротивления, объема циркулирующей кро-
ви, центрального венозного давления, определяющих в каждом
конкретном случае состояние сердечно-сосудистой деятель-

346
иости в целом. Единственно верный путь управления травма-
тической болезнью открывает оценка гемодинамического обес-
печения обмена веществ применительно к разным структурно-
функциональным уровням: тканевому, органному и организ-
менному.
При отсутствии нарушений общего состояния ребенка или
после ликвидации угрожающих жизни явлений травмати-
ческого шока, кровопотери и восстановления показателей
гемодинамики и газообмена объектом первейшего внимания
при политравме должны быть открытые переломы, тяжелые
многооскольчатые переломы, переломы с большим смещением
костных отломков, а также переломовывихи, причиняющие
наибольшие страдания пострадавшим.
Наряду с обнаружением доминирующей травмы необходи-
мо диагностировать и все другие сопутствующие повреждения
с целью оказания своевременной лечебной помощи. Однако
в случаях критических нарушений общего состояния постра-
давшего ребенка это бывает не всегда возможно осуществить
одновременно. Угрожающие жизни явления со стороны доми-
нирующего травматического очага требуют первоочередного
внимания. В связи с этим обнаружение всех имеющихся
повреждений у пострадавшего ребенка при политравме не
нсегда может быть одномоментным. Нередко диагностический
процесс принимает продолженный характер. Параллельно
с проводимыми неотложными лечебными мерами по поводу
доминирующей травмы диагностический процесс неустанно
продолжается и по мере выявления дополнительных сопутст-
вующих повреждений комплекс лечебных мероприятий адек-
ватно пополняется.
Крайне нежелательно промедление диагностирования всех
имеющихся повреждений у детей, у которых невправленные
переломы, вывихи и, особенно, переломовывихи очень скоро
«стареют», смещение фрагментов становится все более стой-
ким ввиду выраженных у них репаративных явлений. С каж-
дым днем устранение смещений в таких случаях бывает
нее более затруднительным или невозможным. Поэтому не-
обходимо стремиться к максимальному сокращению времени
выявления всех имеющихся у пострадавшего ребенка
повреждений.
Недиагностированными при поступлении могут оказаться
некоторые внутри- и околосуставные переломы, переломы
ребер, позвоночника и костей таза без существенного смеще-
ния отломков, которые при первоначальном осмотре не ощу-
щались и остались незамеченными врачом.

347
И, наконец, для выбора того или иного метода лечения
закрытых и открытых переломов у детей с множествен-
ными и сочетанными повреждениями важно учитывать, что при
политравме одного или нескольких сегментов кровоснабжение
костных отломков страдает в большей степени, чем при оди-
ночных переломах. Это обстоятельство, по мнению некоторых
авторов, может отрицательно сказываться на течении процес-
сов репаративной регенерации. Вместе с тем наши данные,
как и наблюдения других исследователей (С. И. Стаматин
с соавт., 1976; В. Ф. Трубников с соавт., 1976 и др.), под-
тверждают, что сломанная кость при наличии переломов
других локализаций может сохранять свойственные ей сроки
и характер заживления перелома. Явления замедленной консо-
лидации, наблюдающиеся в таких случаях, чаще бывают свя-
заны с местными причинами нарушения образования костной
мозоли. К ним относятся: открытые, двойные, тройные, много-
оскольчатые переломы одной кости, неполная адаптация
отломков, травматичные, многократные или поздние репози-
ции, травматичный и неустойчивый остеосинтез, сопро-
вождающийся чрезмерным скелетированием отломков, не-
достаточная по времени и некачественная внешняя иммобили-
зация и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>