<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Прежде всего следует отметить, что преобладающее
большинство детей с множественными переломами и сочетан-
ными повреждениями подлежит госпитализации и нуждается
в лечении в стационарных условиях.
Лечение этой категории пострадавших отличается особой
сложностью, многоэтапностью, строгой последовательностью
и индивидуальностью. Принцип индивидуального подхода
к выбору лечебной тактики при политравме проявляется
во всей своей полноте. Не только срок проведения манипуля-
ции или операции, подчеркивают А. В. Каштан, В. Ф. Пожарий-
ский и В. Т. Лирцман (1976), но и их объем у каждого больного
должны соответствовать глубине нарушений жизненно важных
функций, компенсаторным возможностям организма постра-
давшего и опыту хирурга. В каждом конкретном случае выбор
лечебной тактики определяется тремя основными факторами:
1) общим состоянием больного; 2) локализацией и характером
закрытых и открытых переломов; 3) разновидностью сочета-
ния повреждений. Здесь особенно подтверждается основное
правило детской травматологии, что лучшим способом лечения
повреждения является тот, который с наименьшей опасностью

348
для здоровья и жизни пострадавшего, а также с наименьшей
затратой сил, средств и времени обеспечивает выздоровление
ребенка и восстановление формы и функции поврежденной
конечности.
В случаях преобладания признаков нарушения общего
состояния и явлений травматического шока в первую очередь
предпринимаются необходимые р е а н и м а ц и о н н ы е ме-
р ы, которые проводятся последовательно и интенсивно по
общепринятой схеме: восстановление проходимости дыхатель-
ных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, оста-
новка внутреннего и наружного кровотечений, ликвидация
глубокой гиповолемии и выведение анемии на безопасный
уровень. За основу берется возмещение необходимого объема
циркулирующей крови, энергичная борьба с дыхательной не-
достаточностью, коррекция сердечно-сосудистых нарушений,
водно-солевого и электролитного баланса, а также кислотно-
щелочного равновесия (А. Н. Беспальчий, 1985). При нали-
чии жизненных показаний одновременно проводятся обез-
боливание и необходимое безотлагательное хирургическое
пособие в том минимальном объеме, который требуется для
остановки кровотечения и обеспечения дыхания.
Принципиальная лечебная программа при тяжелой поли-
травме у детей сводится к тому, чтобы пострадавший ребенок
выжил, выздоровел и не стал впоследствии инвалидом. Если
спасение пострадавших и снижение высоких цифр леталь-
ности при политравме, отмечает Г. Д. Никитин с соавт.
(1983), невозможно без реализации современных принципов
реанимации и интенсивной терапии, то для предупреждения
инвалидности необходимо раннее и умелое обнаружение и ле-
чение одновременно всех имеющихся повреждений, незави-
симо от их сочетаний.
Больные с м н о ж е с т в е н н ы м и п о в р е ж д е н и я м и
к о с т е й и с у с т а в о в составляют наиболее многочислен-
ную группу среди пострадавших детей с политравмой. Поэтому
им в этой главе уделяется основное внимание. Анатомо-физио-
логические и функциональные особенности растущих детских
организмов, их высокие регенераторные возможности позво-
ляют применение у них преимущественно консервативных
методов лечения повреждений и при политравме. Однако
[юль и значение оперативных способов лечения при мно-
жественных закрытых и открытых переломах значительно
возрастает, что подтверждается многочисленными работами,
особенно зарубежных авторов. Следует отметить, что пу-
бликации о множественных повреждениях опорно-двига-
тельного аппарата у детей до сего времени еще скромные.

349
На сравнительно небольшом количестве клинических наблюде-
ний некоторыми авторами высказываются довольно решитель-
ные суждения в пользу только консервативных способов
лечения множественных и сочетанных повреждений у детей,
независи ю от их количества и разновидности сочетания.
Нам кажется это крайностью. Надо полагать, что опыт подоб-
ного рода продолжает накапливаться и обобщаться, поэтому
делать какие-либо безоговорочные выводы, нам думается,
преждевременно. Разумеется, что консервативные методы
лечения множественных переломов как у взрослых, так и де-
тей, наиболее простые и безопасные, но в то же время не
всегда самые лучшие для пострадавших с политравмой. У этой
категории больных существуют и другие критерии выбора
метода лечения и условий содержания каждого больного:
количество и тяжесть ранних и поздних осложнений, сроки
постельного режима и результаты лечения и условий содер-
жания каждого больного, сохранность или восстановление
интеллектуальной и физической полноценности перенесших
травму детей и т. д. По своей реализации иммобилизация
большими гипсовыми повязками и система постоянного ске-
летного вытяжения продолжительны и более трудоемки,
тягостны для детей с политравмой.
По существу прямые показания для оперативного лечения
множественных переломов у детей возникают при двойных
диафизарных переломах, внутри- и некоторых околосуставных
переломах со смещением отломков, открытых переломах, со-
путствующих повреждениях кровеносных сосудов и стойких
неврологических нарушениях. Не все симметричные, одно-
сторонние двусегментные и двусторонние переломы разных
сегментов можно лечить громоздкими для детей гипсовыми
повязками или методом постоянного скелетного вытяжения,
надолго связывающего ребенка с постельным режимом.
При наличии у больного з а к р ы т ы х и о т к р ы т ы х
п е р е л о м о в после ликвидации явлений острой травмы и вы-
ведения пострадавшего ребенка из состояния травматического
шока в первую очередь уделяется внимание открытым перело-
мам, являющимся, как известно, не только источником крово-
течения, но и небезопасным очагом микробного заражения.
Приступая к первичной хирургической обработке, следует
использовать все достигнутое наукой и практикой в предот-
вращении трех или иных осложнений.
Во всех случаях она должна начинаться с тщательной
механической обработки окружности кожной раны обмыва-

350
нием, высушиванием и обеззараживанием. Во время самой
операции необходимый радикализм должен сочетаться с чув-
ством меры. Наряду с необходимостью иссечения всех не-
жизнеспособных тканей требуется весьма сдержанное отноше-
ние к кожным краям и костным отломкам. Кожа, обладаю-
щая высокой жизнеспособностью, не должна удаляться без
основания даже в случаях, когда впоследствии она может
подвергнуться некрозу и отторгнуться. Перфорированный
кожный лоскут может быть использован хотя бы для времен-
ного закрытия имеющейся раневой поверхности до образова-
ния под ним грануляции (В. П. Немсадзе, 1985). Все свобод-
ные и несвободные костные отломки у детей должны оставля-
ться и сопоставляться, за исключением мелких осколков на
стороне выходного отверстия по ходу раневого канала при
огнестрельных переломах.
Обильное промывание раны антисептическими растворами
должно быть правилом. Несомненные преимущества имеет
аппаратная аспирация промывной жидкости по сравнению
с отсасыванием раневого содержимого марлевыми салфетками.
При тяжелых открытых переломах III—IV степени целе-
сообразно одновременное внутрикостное лекарственное про-
мывание области открытого перелома по методу Сызганова-
Ткаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном
и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента,
в течение первых 8—10 дней после операции продолжается
целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры
и ее чувствительности к тем или иным лекарственным пре-
паратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирурги-
ческого инструментария и перчаток после обработки наиболее
загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже
превращенного в закрытый открытого перелома. Только при
соблюдении всех необходимых правил современной хирурги-
ческой обработки оправдано стремление превращения откры-
того перелома в закрытый, если для этого даже требуется
свободная или несвободная первичная кожная пластика.
Как бы радикально не была произведена первичная хирур-
гическая обработка, дополнительные меры воздействия на
микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости,
но время и после завершения хирургических манипуляций,
особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы.
В детской практике наряду с промыванием и активным дре-
нированием раны при открытых переломах III и IV степени на-
ходят применение внутриартериальные и внутрикостные вве-
дения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и

351
профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны,
электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигена-
ция и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или по-
мещение поврежденной конечности в условия безмикробного
изолятора.
Многолетний опыт лечения закрытых и открытых перело-
мов при множественных и сочетанных повреждениях у детей
убеждает, что после тщательной хирургической обработки
открытого перелома с закрытием кожной раны для сопостав-
ления и удержания костных отломков применимы те же ме-
тоды, что и при закрытых переломах. Однако у детей
с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся
показания к первичному или раннему отсроченному остеосин-
тезу в той или иной разновидности.
При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка
и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газо-
обмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью
щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного
вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза
или открытого вправления сопоставляются и фиксируются
отломки других закрытых переломов. В зависимости от
характера и локализации переломов, а также численности
и сочетания повреждений в первую очередь устраняются
наиболее значительные смещения отломков других закрытых
переломов с применением временных или постоянных средств
иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего боль-
шинства детей с множественными переломами применяется
несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых
разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных мето-
дик. Естественно, что по отношению к каждому перелому
избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако
с учетом определенного сочетания открытых и закрытых пере-
ломов нередко предпринимаются более приемлемые для
данного больного видоизменения.
В этой главе мы не останавливаемся на технике одно-
моментной закрытой или открытой репозиции, а также мето-
дике наложения системы постоянного скелетного вытяжения,
так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание
о с о б е н н о с т я м л е ч е б н о й т а к т и к и и использованию
существующих методов консервативного и оперативного лече-
ния множественных закрытых и открытых переломов в зави-
симости от той или иной разновидности их сочетаний.
В обобщенном виде эти данные представлены в итоговой
таблице 5.

352
Таблица 5
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ
ПЕРЕЛОМАМИ

Число
Сочетание методов лечения на разных сегментах Процент
больных



Консервативные методы
Одномоментная репозиция, гипсовая иммоби-
890
лизация 36,4
Одномоментная репозиция, скелетное вытяжение 234 9,6
123
Скелетное вытяжение 5,0
Скелетное вытяжение, гипсовая повязка 175 7,2
Разгрузочно-функциональное лечение повреж-
дений позвоночника, одномоментная репозиция,
125 5,1
гипсовая повязка
Разгрузочно-функциональное лечение повреж-
дений таза, одномоментная репозиция, гипсовая
повязка или скелетное вытяжение 83 3,4

Итого: 66,7
1630

Оперативные методы
Открытая репозиция, фиксация спицами или
стержнями, винтами 185 7,6
Открытая репозиция, остеосинтез 76 3,1
Хирургическая обработка, чрезочаговый остео-
синтез или гипсовая повязка 129 5,3
Хирургическая обработка, скелетное вытяжение 98 5,0
Хирургическая обработка, внеочаговый остео-
синтез 46 1,2

Итого: 21,8
534

Комбинированные методы
Хирургическая обработка, гипсовая повязка, ске-
летное вытяжение 112 4,6
Одномоментная репозиция, гипсовая повязка или
чрезочаговый остеосинтез 79 3,2
Скелетное вытяжение, чрезочаговый остеосинтез 54 2,2
Одномоментная репозиция, гипсовая повязка,
скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез 36 1,5

Итого: 11,5
281
Всего: 2445 100,0

353
Как видно из представленной таблицы, из 2445 пострадав-
ших детей с множественными и сочетанными повреждениями
одни консервативные методы лечения переломов были приме-
нены у 1630, что составляет 66,7 %. Оперативное лечение про-
водилось у 534 пациентов, что составляет 21,8 %. У 281 ре-
бенка, т. е. в 11,5 % случаев наряду с консервативными мето-
дами лечения предпринимались и хирургические методы в той
или иной разновидности, включая хирургическую обработку
ран при открытых переломах.
Показания к первичному или раннему отсроченному (до од-
ной недели после травмы) остеосинтезу при закрытых перело-
мах ставили главным образом при внутрисуставных переломах
со смещением отломков, а также внесуставных переломах,
которые при несвоевременном и некачественном лечении могли
привести к неблагоприятным последствиям. В общей сложнос-
ти оперативные методы лечения были применены у 815 боль-
ных, что составляет 33,3 %, у 430 (17,6 %) — при закрытых
переломах R у 385 (15,7 %) — при открытых.
О д н о м о м е н т н а я з а к р ы т а я р е п о з и ц и я и по-
с л е д у ю щ а я г и п с о в а я и м м о б и л и з а ц и я успешно
применялись и обеспечивали благоприятные результаты ле-
чения у большинства детей с диафизарными переломами кос-
тей предплечья и кисти (рис. 76 а, б), голени и стопы, при
всех локализациях эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, за
исключением области локтевого сустава, где часто возникают
показания для оперативного вмешательства.
П о с т о я н н о е с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е является
методом выбора при диафизарных и метафизарных перело-
мах плечевой и бедренной костей, при одновременных пере-
ломах костей таза и бедра, множественных повреждений ре-
бер, ключицы и плечевой кости, а также при косых и винто-
образных переломах костей голени с большим смещением
отломков.
При одновременных повреждениях п о з в о н о ч н и к а
или к о с т е й т а з а с п е р е л о м а м и к о с т е й г о л е н и
соблюдается требующийся функциональный разгрузочный
режим для туловища. На область голени при поперечных и по-
перечно-зубчатых переломах после закрытой репозиции на-
кладывается У-образная функциональная полимерно-гипсо-
вая повязка без коленного сустава. При косых и винто-
образных переломах голени накладывается скелетное вытя-
жение или применяется компрессионно-дистракционный остео-
синтез.
Лечение м н о ж е с т в е н н ы х п е р е л о м о в п о з в о -
н о ч н и к а , как ведущих повреждений, без общих реакций ор-

354
а




б




Рис. 76
Множественные переломы обеих костей
предплечья:
<.' — Л» репозиции: 6 - pr:iy,n,ru[ чгрс:; 3 ,ш'С.



ганизма ребенка и явлений травматического шока состоит,
как обычно, из разгрузки поврежденного отдела позвоночни-
ка, раннего комплексного физиофункционального лечения
без применения каких-либо внешних фиксаторов. Восстано-
вительное лечение предусматривает главным образом трени-
ровку мышц туловища с помощью специального комплекса
лечебной гимнастики, способствующего перенесению основной
функциональной нагрузки с поврежденных тел позвоночника
на неповрежденные задние его отделы. Через 4—5 недель
разрешается постепенная нагрузка и ходьба с последующей
выпиской детей на амбулаторное или стационарное доле-
чивание в условиях специализированного реабилитационного
отделения.
355
Сопутствующие п е р е л о м ы и в ы в и х и к о н е ч н о с т е й
лечатся консервативными методами, которые не должны
создавать препятствий для соблюдения активного тренирую-
щего режима, требующегося для пациентов с повреждениями
позвоночника.
При сочетанных п е р е л о м а х к о с т е й т а з а , как доми-
нирующих повреждениях, с с о п у т с т в у ю щ и м и п е р е -
л о м а м и к о н е ч н о с т е й с допустимыми смещениями
отломков каких-либо специальных лечебных действий не тре-
бовалось. Область переломов обезболивалась, создавался
покой ребенку на щите с валиком в подколенную область
и фиксацией конечностей гипсовыми повязками или ши-
нами.
При нарушении общего состояния ребенка, вызванном
синдромом взаимного отягощения, и наличии смещения от-
ломков конечностей после стабилизации гемодинамических
показателей под общим обезболиванием производится репо-
зиция костных отломков и фиксация конечностей гипсовыми
изделиями (шиной или повязкой) применительно к положе-
нию пациента в позе «лягушки». При множественных пере-
ломах костей таза с нарушением целостности переднего та-
зового кольца, в том числе при двойных переломовывихах
костей таза типа Мальгеня, лечение проводится постоянным
скелетным вытяжением по методике института им. М. И. Си-
тенко. При повреждениях таза с сопутствующими переломами
бедренной кости или костей голени применялось скелетное
вытяжение, как метод выбора при таком сочетании пере-
ломов.
При о д н о в р е м е н н ы х п е р е л о м а х к о с т е й и по-
в р е ж д е н и я х в н у т р е н н и х о р г а н о в наряду с реа-
нимационными мероприятиями и обезболиванием тут же при
поступлении производились такие неотложные операции, как
ушивание мочевого пузыря и уретры, ушивание поврежден-
ного легкого и устранение открытого пневмоторакса. При по-
вреждениях печени в трех случаях производилось ушивание
ее глубоких трещин, при повреждениях селезенки в одном слу-
чае удалось обойтись ушиванием, в другом — была произ-
ведена спленэктомия.
Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик К., 8 лет,
после дорожной аварии доставлен в состоянии тяжелого трав-
матического шока III степени с черепно-мозговой травмой,
разрывом лобкового и правого крестцово-подвздошного со-
членения с большим расхождением костей, разрывом уретры,

356
Рис. 77
Разрыв лобкового
сочленения и под
вздошный вывих
бедренной кости

подвздошным вывихом правого бедра (рис. 77). На фоне
реанимационных мероприятий промежностным доступом про-
изведено ушивание уретры с одновременной катетеризаци-
ей мочевого пузыря, вправление вывиха правого бедра. По-
следующее сопоставление тазовых костей осуществлялось
на клеевом вытяжении за вправленную ногу с использова-
нием ортопедического гамака. Через 8 недель на III периоде
комплексного функционального лечения была разрешена
постепенная дозированная нагрузка и ходьба на костылях.
К концу полугодия наступило выздоровление мальчика
с полным восстановлением функции мочеиспускательного
канала.
При закрытых и открытых переломах костей черепа с яв-
лениями внутричерепной гематомы во всех случаях произво-
дилась декомпрессивная костно-пластическая трепанация
с благоприятными исходами.
При д в у с е г м е н т н ы х п е р е л о м а х в о б л а с т и
в е р х н е й к о н е ч н о с т и костные отломки лучевой и лок-
тевой костей сопоставляются закрытым или открытым спо-

<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>