<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

собом и фиксируются гипсовой шиной или повязкой в преде-
лах предплечья. Одновременные повреждения плечевой кости
в проксимальном отделе на уровне диафиза и чрезмыщелко-
вые переломы в детском возрасте успешно лечатся методом
постоянного скелетного вытяжения с подвешиванием загип-
сованного предплечья к аппарату в гамачке. В нашей практике
встречались больные, у которых наряду с переломами обеих
костей предплечья имели место двойные переломы плечевой
кости на разных уровнях. Совмещение одномоментного за-
крытого вправления костных отломков с последующей гип-
совой иммобилизацией в области предплечья и скелетного

357
вытяжения за дистальный отдел плеча обеспечивает сопостав-
ление и консолидацию костных отломков с полным анатоми-
ческим и функциональным восстановлением поврежденной
конечности.
Подобная лечебная тактика реализуется и при д в у с е г-
ментных переломах костей нижних конеч-
н о с т е й . Смещенные костные отломки при поперечных и
поперечно-зубчатых переломах в области голени сопоставля-
ются одномоментно закрытым путем и фиксируются У-об-
разной функциональной полимерно-гипсовой повязкой. В слу-
чаях нестабильных косых, винтообразных, а также двойных
переломов с недопустимым смещением костные отломки со-
поставляются кратковременным скелетным вытяжением и по-
сле контрольной рентгенографии фиксируются гипсовой
повязкой, накладываемой непосредственно на вытяжении
с вгипсовыванием скушенной поверх гипса спицы. Детям
старшего школьного возраста после сопоставления костных
отломков вытяжением и контрольной рентгенографии вместо
гипсовой повязки накладывается компрессионно-дистракцион-
ный аппарат.
Костные отломки бедренной кости, независимо от уровня
перелома, сопоставляются и успешно лечатся с помощью
системы постоянного скелетного вытяжения. Метод скелетно-
го вытяжения для одновременного лечения переломов бедра
и голени одной конечности неприемлем. Участок конечности
с коленным суставом, расположенный между переломами бед-
ра и костей голени, трудно поддается сопоставлению и удер-
жанию в необходимом положении. Это всегда слишком про-
должительный и тягостный для пациента процесс, заканчи-
вающийся в лучшем случае замедленной консолидацией, а в
худшем — несращением или срастанием в деформированном
положении конечности с анатомическими и функциональны-
ми последствиями.
По сравнению со взрослыми больными, у которых при
двойных, тройных и других разновидностях
м н о г о о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м о в , как правило, пока-
зан остеосинтез в том или ином варианте, у детей как при
закрытых, так и открытых подобных переломах п л е ч а , б е д -
ра и к о с т е й г о л е н и в большинстве случаев удается
сопоставить и удержать отломки с помощью постоянного ске-
летного вытяжения. Это отличие выгодно еще и тем, что сроки
консолидации костных отломков при этом мало чем отлича-
ются от таковых при изолированных переломах аналогичных
сегментов. Приводим одно из наших клинических наблюдений,
где в связи с тяжелой доминирующей черепно-мозговой трав-

358
мой, двойным переломом бедра и переломом голени той же
конечности мы вынуждены были для репозиции и удержания
отломков прибегнуть к системе постоянного скелетного
вытяжения.

Мальчик В., 5 лет, упал с лестничной площадки 5 этажа.
Доставлен в состоянии крайне тяжелого травматического шо-
ка III степени с обширным открытым переломом свода и ос-
нования черепа, явлениями ушиба головного мозга, двойным
(открытым и закрытым) переломом правой бедренной кости,
закрытым переломом обеих костей правой голени (рис. 78 а, б).
После выведения показателей гемодинамики и газообмена на
безопасный уровень была произведена хирургическая обра-
ботка открытого перелома свода черепа и открытого пере-
лома бедра. Вытяжение за надлодыжечную область в течение
4 недель. Параллельно назначалась комплексная лекарственная
терапия по поводу черепно-мозговой травмы. Раны головы
и бедра зажили первичным натяжением, сращение костных
отломков произошло своевременно (рис. 78 в, г). Наступило
анатомическое и функциональное восстановление конечности
и полное выздоровление мальчика без каких-либо неврологи-
ческих последствий.

Исключением являются двойные закрытые или открытые
переломы костей предплечья, особенно двусторонние, при
которых приходится ставить показания к внутрикостному
остеосинтезу с фиксацией отломков стержнем Богданова,
а у старших школьников и подростков — компрессионно-
цистракционному остеосинтезу по Илизарову.
Д в у с т о р о н н и е , в том числе с и м м е т р и ч н ы е пе-
реломы одноименных костных сегментов
также составляют одну из многочисленных категорий мно-
жественных переломов конечностей у детей и представляют
немалые трудности для лечения. Преобладающее их большин-
ство относится к области предплечья, главным образом в дис-
тальном отделе в виде двусторонних переломов лучевой и лок-
тевой костей, а также разнообразных диафизарных пере-
ломов. Значительно реже встречаются двусторонние поврежде-
ния, в том числе и переломовывихи головки лучевой кости.
Независимо от уровня и разновидности повреждения одно-
моментная закрытая репозиция с использованием приема
углового перегиба предплечья заканчивается успешно. Иск-
лючение составляют некоторые нестабильные косые и вин-

359
Рис. 78
Множественные переломы у ребенка 5 лет:
а — двойной (открытый и закрытый) перелом бедренной кости: б — открытый перелом свода
и основания черепа; а, г - после лечения

тообразные диафизарные переломы, особенно верхней и на
границе верхней и средней трети, а также стойкие переломо-
вывихи головки лучевой кости на границе с шейкой, когда
при неудаче закрытой методики по Свинухову приходится
ставить показания к открытому сопоставлению и фиксации
отломков стержнями или спицами.
При редко встречающихся д в у с т о р о н н и х п е р е -
л о м а х п л е ч е в ы х к о с т е й , независимо от их уровня,
с той стороны, где характер плоскости перелома внушает уве-
ренность в устойчивости отломков после репозиции, произ-
водится одномоментная закрытая репозиция и фиксация ко-
нечности глубокой гипсовой шиной с клиновидной подушкой.
На той конечности, где преобладает скошенная плоскость

360
перелома, успешно применяет метод постоянного скелетного
вытяжения.
Несмотря на то, что метод постоянного скелетного вытя-
жения наименее приемлем для лечения пострадавших с мно-
жественными переломами, в детской практике при д в у с т о -
р о н н и х п е р е л о м а х б е д р е н н о й к о с т и о н является
единственным выходом из положения, хотя и служит вынуж-
денной мерой. У детей первых лет жизни, в том числе ново-
рожденных, в случаях двусторонних переломов бедренной
кости методом выбора, как известно, является двустороннее
клеевое вытяжение. Дети дошкольного и младшего школьного
возраста в течение 2—3 недель двустороннее скелетное вы-
тяжение также переносят без затруднений. Для детей стар-
шего школьного возраста и подростков при необходимости
соблюдения постельного режима на протяжении 3—4 недель
он является более обременительным. Значительно облегчает-
ся положение этих пациентов монтажом системы вытяжения
с демпферированными пружинами, которые, амортизируя дей-
ствие грузов, не причиняют детям неприятных ощущений при
обслуживании во время ухода за ними. Внутрикостный остео-
синтез с одной или с обеих сторон может потребоваться лишь
при неудачах консервативного лечения.
При двусторонних дистальных эпи- или остеоэпифизео-
лизах бедра предпочтительна одномоментная закрытая ре-
позиция с последующей гипсовой иммобилизацией или фик-
сацией конечности с помощью системы скелетного вытяжения.
При д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х к о с т е й го-
л е н и обычно на одной или на двух конечностях, когда плос-
кость перелома приближается к поперечной или косопопереч-
ной, производится одномоментная закрытая репозиция и
гипсовая иммобилизация. В случаях нестабильных косых
и винтообразных переломов со смещением сопоставление
отломков производится с помощью кратковременной системы
постоянного скелетного вытяжения продолжительностью до
2 недель. Затем непосредственно на вытяжении накладывается
яа одну или обе голени функциональная У-образная полимер-
но-гипсовая повязка. Вгипсованные спицы после скусывания
выступающих концов продолжают удерживать сопоставленные
костные отломки. Приводим одно из таких наблюдений.

Мальчик Д., 14 лет, был сбит автомобилем. Поступил
с диагнозом: закрытый (бамперный) двусторонний перелом
обеих большеберцовых костей, открытый перелом нижней
трети обеих костей левой голени с полным смещением отлом-
ков. Эпифизеолиз головки правой малоберцовой кости

361
(рис. 79 а, б), остеоэпифизеолиз в проксимальном отделе
правой пястной кости.
Была произведена хирургическая обработка открытого
перелома левой голени, одномоментная репозиция костных
отломков всех переломов и эпифизеолизов (рис. 79 в). На ле-
вую голень за надлодыжечную область было наложено скелет-
ное вытяжение, иммобилизация правой нижней конечности
была осуществлена циркулярной гипсовой повязкой до верхней
трети бедра. На левую кисть до верхней трети предплечья на-
ложена гипсовая шина. Закрытая рана голени зажила первич-
ным натяжением. Иммобилизация левой кисти продолжалась
3 недели. На четвертой неделе на обе голени были наложены
функциональные повязки с сохранением подвижности колен-
ных и голеностопных суставов. Сращение костных отломков
наступило своевременно (рис. 79 г). Достигнуто полное вос-
становление функции конечности.

При д в у с т о р о н н и х п р о к с и м а л ь н ы х и д и -
с т а л ь н ы х о с т е о э п и ф и з е о л и з а х к о с т е й го-
л е н и методом выбора является одномоментная закрытая
репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях, если какой-
либо эпифизарный или остеоэпифизарньш фрагмент не вправ-
ляется, производится его открытое сопоставление и фиксация
отломков спицей.
При д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х т а р а н н ы х
и л и п я т о ч н ы х к о с т е й с о смещением отломков при-
меняется индивидуальная целенаправленная система постоян-
ного скелетного вытяжения. Место введения спицы, положе-
ние стопы и монтаж вправляющих петель определяется ха-
рактером перелома и направлением смещения фрагментов.
При наличии переломовывиха таранной кости больше себя
оправдывает самое неотложное открытое сопоставление и
скрепление костных отломков спицами с полным восстано-
влением конгруэнтности суставных поверхностей. Закрытым
путем в таких случаях полностью сопоставить отломки обычно
не удается, а промедление с операцией сопряжено с угрозой
последующего омертвения мягких тканей над вывихнутым
фрагментом, внутрисуставными аваскулярными изменениями
отломков и возможным послеоперационным нагноением
различной глубины. При многооскольчатых переломах таран-
ной кости с повреждением вилки голеностопного сустава в све-
жих случаях существенную услугу может оказать система
постоянного скелетного вытяжения.
Двусторонние п е р е л о м ы р а з н ы х сег-
м е н т о в , относящиеся к так называемым перекрестным

362
Рис. 74
Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный пере-
лом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом
верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей
правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).


переломам конечностей, встречаются в трех разновидностях:
двусторонние переломы различных сегментов верхних конеч-
ностей, двусторонние переломы разных сегментов нижних
конечностей и в том нечастом варианте, когда одновременно
возникают перелом одного из сегментов верхней конечности
и одиночный перелом той или иной кости нижней конечности
противоположной стороны.

363
Лечение двусторонних переломов разных сегментов облег-
чается сохранением активной подвижности неповрежденных
сегментов той и другой конечности. Выбор лечебной тактики
при этих разновидностях переломов, как и при переломах
трех сегментов двух разных конечностей, определяется ха-
рактером перелома каждой кости. Важно избирать такие
сочетания консервативных и оперативных методов, чтобы,
обеспечивая их надежность, по возможности облегчать режим
поведения и необходимого самообслуживания детей. Сохране-
ние функции неповрежденных сегментов конечностей также
этому способствует. Во всех этих случаях важно избегать
системы постоянного скелетного вытяжения, ибо это наиболее
трудно переносится пациентом. Исключение нами делается
только для детей с переломами бедренных костей, которые,
как правило, лечатся скелетным вытяжением, ибо большая
гипсовая повязка для них еще более тягостна.
В случаях переломов плечевой кости, при наличии показа-
ний, скелетное вытяжение предпринимается только тогда,
когда костные отломки двукостных сегментов — предплечья
или голени с противоположной стороны — сопоставляются
и одновременно фиксируются гипсовой повязкой. В единичных
случаях, когда с другой стороны имеется перелом бедренной
кости, требующий скелетного вытяжения, костные отломки
сопутствующего перелома плечевой кости вправляются одно-
моментно и удерживаются гипсовой шиной или повязкой. При
невозможности сопоставить и удержать костные отломки при
переломах плеча, предплечья или голени ставятся показания
к той или иной разновидности остеосинтеза.
Такой же дифференциации в выборе методик лечения
придерживаемся и у детей с о д н о с т о р о н н и м и п е р е -
л о м а м и д в у х к о н е ч н о с т е й , а также в тех редких
случаях, когда одновременно возникают закрытые и открытые
переломы трех конечностей. Система скелетного вытяжения
применяется только при наличии перелома бедренной кости,
в области других сегментов производится одномоментное
закрытое вправление или, при наличии показаний, осуществля-
ется чрезочаговый или внеочаговый остеосинтез.
Наиболее многочисленную категорию пострадавших с
множественными повреждениями опорно-двигательного
аппарата в детском возрасте представляют пациенты с нали-
чием одновременно возникающих м н о ж е с т в е н н ы х
переломов костей предплечья и области
л о к т е в о г о с у с т а в а , переломов с вывихами одной
и той же кости, разных, смежных или парных костей. В дет-
ском возрасте частота этой локализации многочисленных

364
повреждений обусловлена выраженной упругостью сумочно-
связочного аппарата за счет его возрастной эластичности
и в то же время относительной непрочностью развивающихся
костно-хрящевых внутри- и околосуставных эпи- и апофизар-
ных образований.
Особенно часто подвержена подобного рода повреждениям
у детей область наиболее сложного трехсуставного локтевого
сочленения. Большая частота и значительная тяжесть этих
повреждений, сложная клиническая и рентгенологическая их
диагностика, трудности вправления и удержания фрагментов
при двух и более сопутствующих друг другу внутрисуставных
повреждениях, неодинаковые сроки иммобилизации при вывихе
и переломе создают много препятствий на пути к благоприят-
ным результатам лечения этих сложных повреждений.
В нашей практике при множественных переломах чаще
возникали одновременно повреждения надмыщелков, головки
мыщелка, а также чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
Со стороны костей предплечья преобладали повреждения
шейки и головки лучевой кости. Их сочетания бывают самыми
разнообразными. К одновременным переломам с вывихами
относятся такие наиболее частые типичные разновидности
повреждений, как переломовывихи головки лучевой кости,
головки мыщелка плечевой кости, вывихи костей предплечья
с одновременными повреждениями надмыщелков плеча, а так-
же классические переломовывихи костей предплечья типа
Монтеджа и Галеацци. Подробные характеристики этих много-
численных повреждений освещены в соответствующих раз-
делах частной травматологии. Здесь будет уместным привести
только особенности лечебной тактики при том или ином сочета-
нии переломов, а также одновременных переломов и вывихов
на фоне политравмы.
Следует признать состоятельными доводы некоторых ав-
торов о том, что даже переломы крупных сегментов, например,
бедренной кости, могут не приводить к таким неблагоприятным
иоследствиям, как переломы мелких внутрисуставных костных
образований в области локтевого сустава с сопутствующими
вывихами смежных костей.
При многофакторном механизме травмы, когда одновре-
менно возникают множественные переломы, переломы и вы-
вихи не смежных, а отдаленных костей этой же или разных
конечностей, лечебная тактика не должна составлять особых
затруднений. Вправление костных отломков и устранение
вывиха, если позволяет общее состояние ребенка, проводятся
одновременно, придерживаясь соответствующей методики
репозиции, средств и сроков иммобилизации в зависимости от

365
разновидностей перелома и вывиха. При достаточном со-
поставлении фрагментов осуществляется гипсовая иммоби-
лизация конечности шиной сроком около 3 недель. Обычно
допускаются однократные попытки закрытого ручного вправ-
ления, воздействуя на наиболее выраженные компоненты
смещения. В случаях обнаружения на контрольных рентгено-
граммах оставшихся значительных смещений с полным
разобщением отломков, преобладанием ротации или при нали-
чии их внутрисуставного ущемления с явлениями интерпози-
ции мягких тканей, а также при несвежих повреждениях с
недопустимым оставшимся смещением с самого начала ставят-
ся показания к открытому вправлению и фиксации отломков
спицей без предварительных попыток закрытой репозиции.
Определенное своеобразие представляют методика и по-
следовательность устранения вывиха и сопоставления костных
отломков при наличии п е р е л о м а о д н о й к о с т и и в ы -
в и х а д р у г о й в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я . В связи
с тем, что лучевая кость в анатомическом, биомеханическом
и функциональном отношениях занимает в предплечье ведущее
положение, в определении исходов этого сложного поврежде-
ния, как в случаях вывихов ее при повреждении Монтеджа,
так и переломов при повреждениях Галеацци основное внима-
ние уделяется первоочередному вправлению лучевой кости
и при вывихах, и при переломах. Костные отломки или
смещенная головка локтевой кости при этом обычно сопо-
ставляются или дополнительно адаптируются. После 3—4-
недельной иммобилизации предплечья глубокой гипсовой
шиной или повязкой с завершающим физиофункциональньш
лечением результаты бывают, как правило, благоприятными.
Исключение составляют переломовывихи типа Мальгеня, при
которых вывихи или подвывихи обеих костей предплечья
устраняются одномоментно без особых затруднений. Но в
связи с нестабильным переломом основания локтевого отрост-
ка его стабилизация после анатомичного сопоставления
осуществляется с помощью спицы, винта или аппарата внеш-
ней фиксации.
Несмотря на большие технические сложности и прогности-
ческую серьезность вывихов с переломами суставных поверх-
ностей смежных костей, лечебная тактика во всех случаях
должна быть четкой. Фактически такие разновидности пере-
ломовывихов могут встретиться в любом суставе, но главным
образом они возникают в области трехсуставного локтевого
сочленения и значительно реже — голеностопного.
Во всех случаях в первую очередь одномоментно закрытым
путем устраняется вывих. При убедительном клиническом

366
и рентгенологическом подтверждении, что вывих устранен,
дается оценка расположению отломайного костного фраг-
мента. В области локтевого сустава таковым может оказаться
любое анатомическое образование плечевой, лучевой или
локтевой костей. Чаще вывиху обеих костей предплечья со-
путствуют отрывы медиального надмыщелка, переломы го-
ловки мыщелка или блока плечевой кости, головки лучевой
кости, локтевого и венечного отростков, а также одновременно
нескольких этих образований. В области голеностопного су-
става вывиху или подвывиху стопы могут сопутствовать пе-
реломы лодыжек или остеоэпифизеолизы большеберцовой
кости. С учетом того, что конгруэнтность суставных поверх-
ностей у растущих организмов должна быть, по возможности,
идеально восстановлена, при отсутствии должного контакта
между отломанным фрагментом и материнским ложем тотчас
после устранения вывиха производится открытое вправление
с фиксацией отломков спицей. После 2—3-недельной иммо-
билизации конечности гипсовой шиной спица извлекается
и постепенно реализуется анатомическое и функциональное
восстановление конечности.
При множественных переломах в области локтевого сустава
консервативная лечебная тактика себя оправдала у 62,2 %
наших больных, а при множественных переломовывихах —
лишь у 22,0 % пострадавших. В 37,8 % случаев при множе-
ственных переломах и в 78,0 % случаев при множественных
переломовывихах потребовалось открытое вправление и фик-
сация костных отломков. Оперативным вмешательствам чаще
подвергались больные со смещением медиального надмыщелка,
головки лучевой кости, локтевого отростка и головки мыщелка
плечевой кости.
Операции у этих больных производились особенно береж-
но, щадящими доступами, без малейшего скелетирования
костных отломков, с применением такого щадящего фик-
сатора, как спица Киршнера. После открытого вправления

<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>