<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Измерение длины конечности и ее окружности определя-
ется размеченной на сантиметры лентой. После перелома,
например, за счет увеличения объема конечности вследствие
отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности
может достигать 1,5—2 см. Сравнивают данные измерений
больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для полу-
чения достоверных данных иногда приходится проводить ис-
следования повторно.

29
Измерения всей длины конечности и отдельных ее сег-
ментов производится от определенных опознавательных точек,
которыми на верхней конечности являются акромиальный от-
росток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой от-
росток, D иловидные отростки лучевой и локтевой костей и кон-
чик третьего пальца. На нижней конечности таковыми слу-
жат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вер-
тел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка
малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для
определения правильной оси верхней конечности служит
прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой,
лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой
является прямая линия, проведенная от передневерхней ости
подвздошной кости по медиальному краю надколенника до
первого межпальцевого промежутка.
Измерения верхних конечностей удобнее производить
в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних
конечностей пациента следует уложить в горизонтальное
положение на жесткий топчан, выровняв таз и симметрично
установив выпрямленные ноги. Вначале производится изме-
рение длины всей конечности и при наличии укорочения
измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анато-
мические размеры сегментов указывают на наличие истинного
укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой
дает относительное, или дислокационное, укорочение, опреде-
ляемое сравнительным измерением расстояний от опреде-
ленных костных выступов. Измерения окружности сегментов
проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.
Обычное исследование ребенка с повреждением заканчи-
вается изучением рентгенограмм и данных лабораторных
анализов. Если этих данных для установления окончатель-
ного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные
виды исследований в условиях специальных лабораторий
биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии,
биохимии и др.
Следует подчеркнуть, что только при условии тщатель-
ного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анам-
неза и внимательного объективного изучения выявленных
клинических, рентгенологических и других признаков патоло-
гии можно поставить окончательный диагноз и избрать пра-
вильную лечебную тактику. При множественных и сочетан-
ных травмах у детей, когда на первый план выступает задача
восстановления и сохранения жизненных процессов (повреж-
дения черепа, внутренних органов), необходимы быстрые

30
и точные действия медицинского персонала на месте про-
исшествия, на этапах эвакуации и в стационаре. Здесь мы
приводим в самом сжатом виде рекомендации по обследо-
ванию пострадавшего ребенка при тяжелой множественной
и сочетанной травме, отсылая желающих более глубоких
знаний в этом вопросе к монографии В. П. Киселева
и Э. Ф. Самойловича «Множественные и сочетанные травмы
у детей» (1985).
От врача, осуществляющего общее обследование постра-
давшего, требуется умение выделить главное в клинической
картине, отбросив все второстепенное.
Чтобы судить о непосредственной тяжести травмы, прежде
всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние
сознания (первичная или последующая потеря сознания)
и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Опре-
делив общее тяжелое состояние, нужно установить основную
причину такого состояния и попытаться ее устранить.
При кровотечении накладывают жгут или останавливают
его другим адекватным способом; при асфиксии, вызванной
инородным телом или западением языка, освобождают верх-
ние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость.
Если причину общего тяжелого состояния сразу устано-
вить не удается, приступают к дальнейшему системному
обследованию.
Ч е р е п . Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особен-
но серьезное внимание обращают на кровотечение из носа,
из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что за-
ставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение
или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизо-
крия), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, потеря
сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого,
глазничного и других нервов могут служить признаками по-
вреждения головного мозга или черепа.
Ш е я . Необычное положение головы, деформация шеи
могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позво-
ночного столба. Механическое сдавление шеи может быть
причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если
ячык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия
нарастает — сразу же производят трахеотомию.
Г р у д н а я к л е т к а . Расстройство дыхания может быть
вызвано повреждением органов грудной полости. Учащен-
ное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно),
Пневмоторакс или гемоторакс свидетельстуют о проникающем
ранении грудной клетки. Существенным диагностическим

31
подспорьем, особенно при закрытых повреждениях является
торакоцентез. Закрытый перелом ребер может иногда сопро-
вождаться подкожной эмфиземой, что встречается при
одновременном повреждении легкого и плевры.
Ж и в о т . Резкое напряжение брюшной стенки (частичное
или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыха-
ния обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости.
При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно
отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях
живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую
болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика
может быть при разрыве паренхиматозных или полых орга-
нов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома
может давать признаки, симулирующие повреждения органов
брюшной полости. Диагностический парацентез, лепаротомию,
необходимые в подобных случаях, производят в специализи-
рованном лечебном учреждении.
П о з в о н о ч н и к . Обследование пострадавшего с подозре-
нием на повреждение позвоночника должно быть осторожным,
ибо при так называемых нестабильных его повреждениях,
при которых поврежден сум очно-связочный аппарат или меж-
позвоночные суставы заднего опорного комплекса, грубые
манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут
привести к осложнениям в виде дополнительного повреж-
дения спинного мозга.
При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают
внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое
выстояние одного из остистых отростков, расширение
межостистого пространства обычно свидетельствуют о небла-
гополучии со стороны заднего опорного комплекса и не-
стабильности позвоночного столба.
Т а з . Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в
сагиттальном направлении при переломе костей тазового
кольца вызывает резкую локальную боль в определенных
точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреж-
дении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры
или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетель-
ствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря
или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не
может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для
дифференциальной диагностики можно производить только
в условиях хирургического стационара, имея специальный
опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восхо-
дящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную
полость.

32
Обследование больного при тяжелой (множественной или
сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновре-
менно с активным противошоковым лечением. Обследование
не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При
поступлении больного в приемное отделение, на борт специали-
зированного авиа- или автотранспорта врач, определив нару-
шение жизненно важных функций, сразу же приступает
к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носо-
глотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных
путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные
массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного
дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при
остановке сердечной деятельности — наружный массаж
сердца, приступает к вливанию кровозаменителей внутривен-
но. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целе-
сообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом
при управляемом дыхании.
Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того,
как будет произведено уточнение конкретных (локальных)
повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспе-
чивающих функций на допустимых уровнях.
Проводимое в этот период обследование пострадавшего
(на фоне начатых мероприятий реанимационного характера
в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной
терапии, экстренной остановки кровотечения или другой
экстренной операции) не должно приводить к дополнительной
травматизации его. Больного не нужно перекладывать с носи-
лок на носилки и даже на операционный стол без крайней
необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные
шины, системы для внутривенных инфузий и др.
В стационаре должен быть обменный фонд носилок, шин
и других средств, необходимых для оказания немедленной
помощи, для того чтобы при необходимости возвратить их
в машину санитарного транспорта.
Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают,
чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать
грубых приемов физического обследования ребенка: грубой
(глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах
костей, сдавливания грудной клетки и таза.
Множественность и сочетанность повреждений приводят
к переплетению клинической симптоматики, неадекватности
проявлений того или другого конкретного повреждения, что
Затрудняет диагностику, требует применения инструменталь-
ных методов исследования, диагностических операций. Такими
мероприятиями диагностической направленности являются:

i * 2-М 33
эксплоративная трепанация черепа, пробная плевральная
пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия,
ретроградная уретроцистография, различные катетеризации.
Часто такие вначале диагностические манипуляции и операции
перерастают в лечебные (удаление внутричерепной или плев-
ральной гематомы, ушивание разорванного внутреннего органа
и др.). Следовательно, тактическими особенностями обследо-
вания тяжелого больного с сочетанной или множественной
травмой являются: 1) проведение обследования с одновремен-
ной реанимацией и интенсивным лечением; 2) выделение
прежде всего доминирующего повреждения, обусловливаю-
щего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций;
3) приемы обследования должны быть атравматичными, не
усугубляющими тяжести состояния пострадавшего; 4) широ-
рое применение инструментальных методов диагностики,
манипуляций и операций диагностического характера.
ГЛАВА III



РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ




У новорожденных не так уж редко встречаются различные
переломы костей — это обычно переломы ключицы, плечевой
кости, перелом бедра, соответственно возможны и эпифизео-
лизы, в том числе и в области позвоночника. Причиной этих
родовых травм являются тяжелые роды или неправильные,
грубые мероприятия ведения родов, особенно когда плод нахо-
дится в ягодичном предлежании.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

У новорожденного эти переломы редко диагностируются
сразу же после родов, так как носят большей частью характер
поднакостничного, без резко выраженной деформации. Но че-
рез 3—4 дня после родов в зоне ключицы привлекает внимание
матери и персонала родильного отделения веретенообразная
плотная припухлость — это формирующася мозоль, вызванная
травмой ключицы. Поперечный размер мозоли в несколько раз
превосходит поперечник ключицы, что можно объяснить проли-
феративной реакцией на перелом новорожденного ребенка.
Однако мозоль в течение 1—2 недель перестраивается, умень-
шается в размерах, ключица сростается. Из лечебных меро-
приятий единственно целесообразно поместить в подмышеч-
ную впадину поврежденной стороны ватно-марлевую подушеч-
ку. При пеленании ребенка плечо прижимается к туловищу,
а ватно-марлевая подушечка обусловливает отведение верх-
него конца плеча вместе с наружной частью ключицы, что при-
водит одновременно к устранению угловой деформации ключицы
и смещения отломков по длине, если такое смещение возникло.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ГОЛОВКИ БЕДРА

Повреждения бедренной кости при родах возникают или
в области диафиза, или же происходит родовой эпифизеолиз
головки бедра. Последний диагностируется трудно, в основном

35
картина проявляется к году, когда ребенок начинает ходить
прихрамывая. При профилактических осмотрах детей опытный
врач может заподозрить патологию тазобедренного сустава по
одностороннему ограничению отведения бедра. Диагноз уточ-
няется рентгенологически — субкапитальная часть бедренной
кости асимметрична по отношению к здоровой стороне, рас-
ширена, линия Шентона нарушена. Так как сращение между
головкой и шейкой бедра при родовом эпифизеолизе разви-
вается быстро, в течение 10—15 дней, да еще при трудностях
диагностики — лечение обычно запаздывает. В этих случаях
может возникнуть необходимость в оперативном устранении
шеечно-эпифизарной деформации, что достигается клиновид-
ной остеотомией шейки бедренной кости или же подвертельной
корригирующей остеотомией. Операцию, естественно, произ-
водят, когда ребенок подрастет (не раньше 4—5 лет), дефор-
мация стабилизируется, выявится определенная недостаточ-
ность тазобедренного сустава (хромота, ограничение движе-
ний в тазобедренном суставе, укорочение конечности).

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
У новорожденных они большей частью локализуются на
границе верхней и средней трети и могут сопровождаться
значительным смещением отломков. Ребенок резко реагирует
на перекладывания его или перепеленания, но диагноз стано-
вится ясным при осмотре — бедро деформировано, утолщено,
укорочено, при пальпации — болезненность, подвижность отлом-
ков. Активные движения ножкой ребенок не производит — они
невозможны. Рентгеновское исследование столь же мало необ-
ходимо, как и при других родовых переломах, так как для
установления диагноза и определения характера и величины
смещения отломков достаточно клинического обследования.
Для лечения переломов диафиза бедренной кости у ново-
рожденных в прошлом предлагались такие методы, как верти-
кальное вытяжение (подвешивание всей конечности)
(Н. Г. Дамье, С. Д. Терновский), или прибинтовывание полно-
стью разогнутой в колене ножки к туловищу новорожденного,
когда бедро ложится на живот, а голень — на грудь (способ
Креде-Кефера). В настоящее время они оставлены. Дети в пер-
вые дни жизни плохо переносят клеевые повязки, да и всю
систему вытяжения, а фиксация ножки к туловищу очень не-
физиологична, редко приводит к хорошим результатам.
Лучше при переломах бедра у новорожденных использовать
отводящие шины из термопластов или плотного картона, мож-
но также использовать шину Ситенко, предложенную автором

36
для лечения врожденного вывиха бедра. Важно при этих спо-ч
собах придать поврежденной ножке положение отведения^
прибинтовывая сломанное бедро к шине при правильной era
оси, устраненном смещении отломков. Незначительные ос^
таточные смещения, как угловые, так и по длине, со временец
нивелируются в процессе роста ребенка и редко когда ведут»
к стойким остаточным деформациям. Срок фиксации — да
15 дней (рис. 1 а, б, в).

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Плечевая кость при родах повреждается относительно
редко, однако перелом обычно локализуется в средней трети
плеча и сопровождается смещением отломков (рис. 2). Клини-
ческие проявления манифестируются прежде' всего наличием
смещения фрагментов, пассивной подвижностью, улавливае-
мой без труда руками обследующего врача. В связи с тем что
активные движения поврежденной ручкой становятся невоз-
можными и плечо в таких случаях пассивно лежит вдоль туло-
вища, поначалу перелом плечевой кости можно ошибочно
принять за родовой паралич плечевого сплетения. Но диффе-
ренциальный диагноз проводится без затруднений — дефор-
мация плеча и подвижность отломков обычно позволяют врачу
исключить всякие сомнения. Рентгеновское исследование про-
водить не обязательно, если опытный врач-ортопед в диагнозе
не сомневается, так как лучевая нагрузка на новорожденного
нежелательна. Лечение нужно начинать как только установлен
диагноз, т. е. прямо в родильном отделении. В тех случаях,
когда смещение отломков не выражено, достаточно, как и при
переломе ключицы, проложить между плечом и подмышечной
впадиной ватно-марлевую рыхлую прокладку (подушечку)
и прибинтовать плечо к туловищу сро'ком дней на 10. Обычно
за этот срок отломки плечевой кости срастаются и продление
фиксации уже не нужно.
Несколько другая лечебная тактика рекомендуется для тех
случаев, когда отломки плечевой кости смещены и пассивные
движения на уровне перелома свободно улавливаются. Вправ-
ление отломков у новорожденных обычно удается без прило-
жения силы, легким потягиванием за локоток и предплечье
по длине, и вряд ли стоит это делать под наркозом. Но нужно,
конечно, понимать, что манипуляция по устранению смещений
у новорожденных должна производиться щадяще, медленно и
очень нежно, фиксировать верхнюю конечность после вправле-
ния целесообразно картонной шиной Шпици или лучше плас-
тиковой. Персонал, в том числе и средний медицинский, дол-
жен тщательно следить за тем, нет ли странгуляции повязки,
не давит ли где она на тело. Срок фиксации продлевают до

37
а




Рис. 1
Двусторонний родовой перелом бед-
ра: а — до лечения; б, в — на третьей
неделе лечения




Рис. 2
Схема одного из механизмов родово-
го перелома плечевой кости
12—14 дней. Незначительные остаточные смещения отломков
плечевой кости, выявленные, когда отломки уже срослись, спе-
шить устранять насильственно не нужно, так как с возрастом
(через 1—3 года) обычно наступает полное анатомическое
восстановление.
РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО
ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Эти родовые повреждения встречаются, крайне редко.
В. С. Костриков, изучая подобную патологию, смог выявить
только единичные случаи родового эпифизеолиза верхнего
конца плечевой кости, причем «свежий» эпифизеолиз был от-
мечен у одного младенца, застарелый — у двух. Во всех трех
случаях было применено ручное извлечение из родовых путей
запрокинувшейся ручки плода. У двух младенцев родовой
эпифизеолиз был осложнен родовым параличом плечевого
сплетения.
Поскольку широкие обобщения при столь редкой патоло-
гии делать вряд ли корректно, особенности диагностики и ле-
чения этих повреждений может иллюстрировать одно из ти-
пичных клинических наблюдений.
Новорожденный Д., 7 дней после родов. Родился доношен-
ным, после акушерского пособия, отличавшегося ручным из-
влечением запрокинувшейся левой ручки. На вторые сутки
после родов мать ребенка обратила внимание на пассивное
положение левой ручки новорожденного. Осмотр ортопеда —
на 7 сутки: кроме пассивного положения левой ручки при ос-
мотре обращали на себя внимание синюшные пятна в зоне
левой подмышечной впадины (следы кровоизлияния) и за-
метная припухлость всего левого плечевого сустава. На рент-
генограмме области плечевого сустава были видны нежные
тени обызвествления вокруг проксимального конца плечевой
кости, имеющие булавовидную форму. Установлен диагноз:
родовой эпифизеолиз левой плечевой кости. Поврежденная
конечность была зафиксирована отводящей картонно-прово-
лочной шиной на две недели. Контроль через 1,5 месяца —
полное выздоровление.
РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ДИСТАЛЬНОГО
ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Следует отметить, что до появления рентгеновских лучей
и их клинического применения родовые эпифизеолизы указан-
ной локализации обнаруживались лишь случайно при вскрытии
трупов новорожденных, погибших от тяжелой родовой травмы

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>