<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

головки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости
сопоставленный фрагмент прикалывается к своему ложу спи-
цей. Для удержания вправленной головки лучевой кости спица
используется в качестве бокового тормоза по методике
Н. П. Новаченко и вводится сбоку от головки в щель перелома
шейки, где она служит временным препятствием вторичному
смещению отломков до образования первичной костной мо-
юли между ними.
У всех больных применяется иммобилизация конечности
гипсовой шиной в течение 2—3 недель. В последующем спица
удаляется, шина превращается в съемную и начинается

367
физиофункциональный период лечения. Практикуются только
теплые ванночки и активные движения, лучше — как груп-
повые занятия с использованием целенаправленных видов
игр, которыми дети охотно увлекаются, что значительно
ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конеч-
ности по сравнению с обычными индивидуальными занятиями.
Насильственные пассивные упражнения, являясь травматич-
ными, оказывают отрицательное влияние на восстановитель-
ные процессы и у детей применяться не должны.
Несмотря на особую тяжесть множественных переломов
и множественных переломовывихов, при лечении детей с этой
патологией всегда оправдывает себя стремление как консерва-
тивными, так и оперативными методами добиваться правиль-
ного анатомического взаимоотношения фрагментов при со-
блюдении основного правила травматологии, что функциональ-
ное восстановление повреждений конечности может быть
достигнуто только при условии полного анатомического
сопоставления отломков. В предупреждении ближайших и
отдаленных осложнений немаловажным фактором в детской
практике является бережное обращение с тканями как при
консервативном, так и оперативном лечении множественных
повреждений.
В заключение этой главы следует отметить, что при множе-
ственных и сочетанных повреждениях своевременность и
полнота реанимационных мероприятий являются решающими
в предотвращении летальных исходов. Активное стремление
во всех случаях сопоставлять и удерживать костные отломки
до первоначального сращения играет очень важную роль в
предупреждении неблагоприятных анатомических и функцио-
нальных последствий у детей с политравмой. Наилучших
результатов удается достичь при оптимальном сочетании
традиционных в детской травматологии консервативных и
современных активных хирургических методов лечения мно-
жественных переломов и сочетанных повреждений.
ГЛАВА X I /



ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ




ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
И ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Следует признать, что к настоящему времени в специаль-
ной литературе накопилось уже достаточное число сообщений,
свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы
J и ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей
вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике
при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер-
Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слиш-
ком большие надежды на возможности детского организма
и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции
костных отломков.
Наш собственный опыт показывает, что репаративные
способности детского организма действительно велики, но не
безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после
репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются.
Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской
травматологии предостережение одного из основателей совет-
ской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском
возрасте процессы репаративной регенерации протекают
особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя
существующие правила лечения переломов костей, мы можем
детскому организму предъявлять неограниченные требования.
Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформи-
рованной кости у ребенка, длящийся при неправильном сраще-
нии отломков годами, при своевременной, одноразовой и пол-
ной репозиции заканчивается через 2—3 месяца. При этом
достигается не только анатомическое и функциональное вос-
становление поврежденной конечности, но и сохраняется
способность к нормальному последующему росту перенесшего
травму костного сегмента.
Далеко не всегда можно убедительно доказать причинную
зависимость между тяжестью и характером самой травмы
и нарушением роста и вторичными деформациями костей
в последующем. Большей частью подобные нежелательные

369
последствия обусловлены определенными погрешностями,
допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно
отнести: 1) многократные травматические репозиции, спо-
собствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим
процессам в мягких тканях; пренебрежительное отношение
к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отлом-
ков; 2) оставленные угловые и ротационные смещения; 3) на-
рушение правил иммобилизации конечности; 4) несоблюдение
необходимых сроков фиксации фрагментов; 5) чрезмерно
активное ведение функционального периода лечения детей
после прекращения иммобилизации, особенно назначение
в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики; 6) гру-
бое травматизирующее обращение с поврежденными детскими
тканями как при консервативных, так и оперативных методах
лечения переломов и вывихов.
Исходя из перечня основных ошибок в общехирургиче-
ской практике, сформулированных известным сосудистым
хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом,
выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические; 2) ле-
чебно-тактические; 3) лечебно-технические; 4) организацион-
ные; 5) ошибочные действия и бездействия медперсонала
в необходимых случаях и 6) небрежность и безответствен-
ность ведения медицинской документации врачами и средним
медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок при-
емлема и для нас — детских травматологов.
Ошибки лечебно-диагностического характера в детской
травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде
3 основных групп.
1 . О ш и б к и н а д и а г н о с т и ч е с к о м э т а п е , обу-
словленные: а) невнимательным первичным обследованием
ребенка с травмой; б) недостаточным использованием рент-
генологического метода исследования; в) недостаточной осве-
домленностью в рентгенанатомии растущих детских костей
и суставов; г) недооценкой рентгенологических признаков
переломов у детей; д) запоздалым распознаванием характера
повреждения.
2. Ошибки при выборе метода п е р в и ч н о й
р е п о з и ц и и , наблюдающиеся при: а) диафизарных локали-
зациях переломов без учета характера плоскости излома и вида
смещения отломков; б) метафизарных (околосуставных)
переломах без учета вида и степени угловых смещений, направ-
ления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их
функционального назначения; в) эпифизарных (внутри-
суставных) переломах без учета характера перелома (эпифи-

370
зарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида
и степени смещения отломков (боковые, ротационные, про-
дольные) ; г) переломовывихах без четкого представления
о локализации переломов и разновидности вывиха.
3. Ошибки, д о п у щ е н н ы е при о с у щ е с т в л е н и и
т о г о и л и и н о г о м е т о д а л е ч е н и я : а ) проведение
одномоментной закрытой репозиции без учета характера
плоскости излома, разновидности и локализации поврежде-
ния, вида и степени смещения отломков, пренебрежение
приемом углового перегиба сегмента во время репозиции,
облегчающего устранение смещений отломков по длине, не-
соблюдение основных правил осуществления постоянного
скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое
обоснование и неполное техническое обеспечение; б) увле-
чение оперативным лечением внесуставных переломов без
достаточного учета возможностей консервативных методов
и произвольный выбор средств оперативной фиксации отлом-
ков, расширение показаний к первичному металлоостеосин-
тезу при диафизарных закрытых и открытых переломах;
в) испытание всех известных методов репозиции отломков
в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том
же пациенте, что В. Д. Чаклин называл «тактикой методиче-
ского блуждания».
О с л о ж н е н и я , встречающиеся во время травмы, а также
в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь
основных групп.
1. Контрактура суставов.
2. Гетеротопические оссификаты.
3. Посттравматические деформации костей и суставов.
4. Застарелые вывихи и переломовывихи.
5. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы
и ложные суставы.
6. Посттравматические расстройства кровообращения
и иннервации, возникающие как сопутствующие поврежде-
ния во время травмы, и как осложнения лечебных мани-
пуляций.
Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой
тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что
в большинстве своем осложнения являются следствием оши-
бок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда
возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт
детей с последствиями повреждений показывает, что в пре-
обладающем большинстве случаев первичная обращаемость
детей за медицинской помощью бывает своевременной, а ле-

371
чебно-диагностическая тактика — несвоевременной или не-
правильной.
Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в
процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во
время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями.
Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нерв-
ных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются
как осложнения.
Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными послед-
ствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том
числе хирургическом лечении. Четко определить численный
состав этих пациентов по определенным разновидностям пато-
логии не всегда возможно, так как у большинства больных
сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры
сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам по-
вреждений. Представляется целесообразным остановиться на
наиболее частых из них, подразделяя их условно и характери-
зуя причинную и клиническую сущность, а также современные
возможности их эффективного лечения.

ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОСЛОЖНЕНИИ
КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ

Наиболее распространенными осложнениями являются
стойкие ограничения движений в суставах — контрактуры.
Они встречаются после внутри- и околосуставных переломов,
вывихов, переломовывихов и даже после ушибов того или
иного сустава. В связи с наиболее частыми повреждениями
локтевого сустава ограничения движений в нем по частоте
занимают первое место. Наиболее стойкая и продолжительная
тугоподвижность наблюдается после перенесенных переломо-
вывихов. Сложное трехсуставное локтевое сочленение реаги-
рует на травму крайне остро. До настоящего времени наукой
и практикой не установлена патогенетическая сущность осо-
бой реактивности этого сустава. Однако, как у взрослых, так
и детей необъяснимая функциональная несостоятельность
локтевого сустава проявляется иногда даже после обычного
ушиба. В литературе существует мнение, что нарушенные трав-
мой васкуляризация и тонкая иннервация этой сложной ана-
томо-физиологической области способствуют глубоким рас-
стройствам функции сустава. Можно полагать, что во время
травмы страдают еще не раскрытые нейрорефлекторные меха-
низмы, обеспечивающие исключительно сложную функцио-

372
иальную деятельность локтевого сустава, для восстановле-
ния которых требуются длительное время и трудоемкая
терапия.
В значительно меньшей мере подвержены контрактурам
после травмы у детей тазобедренный, коленный и плечевой
суставы. Несмотря на большую частоту остеоэпифизеолизов
в области лучезапястного и голеностопного суставов, восста-
новление функции этих сочленений, как правило, происходит
без особых затруднений.
Возникает вопрос — правомерно ли именовать контракту-
рой закономерное ограничение движений в суставе в пределах
обычных сроков после травмы на этапе завершающегося
физиофункционального лечения? Нам думается, что нет. Кон-
трактура, по нашему мнению, представляет собой стойкое
ограничение движений, длящееся на протяжении ряда меся-
цев, вызванное определенным патоморфологическим субстра-
том в виде сформировавшихся внутри- и околосуставных
Рубцовых изменений в капсуле и других мягкотканных струк-
турах области сустава.
Высокая частота ограничений подвижности в суставах,
как осложнений, определяется еще и тем, что контрактуры
существуют не только сами по себе, но и, как правило, сопут-
ствуют многим другим осложнениям, как симптом времен-
ного нарушения функциональной деятельности сустава.
Ограничения движений после в н е с у с т а в н ы х пере-
ломов бывают вызваны слишком продолжительной иммоби-
лизацией, особенно в нефизиологическом положении конеч-
ности, при использовании нескольких методов консерватив-
ного и оперативного лечения у одного и того же ребенка,
при многооскольчатых, двойных и тройных переломах одной
и той же кости, при открытых повреждениях, осложненных
развитием инфекции. Такие акинематические ограничения
двигательной функции суставов первоначально бывают вы-
званы адинамической потерей тонуса мышц, а в последу-
ющем — атрофическими изменениями фиброзной капсулы,
уменьшением количества и изменением биохимического соста-
ва синовиальной жидкости, значительным снижением уровня
гемоциркуляции всей конечности, а также спаянностью между
собой поврежденных тканей в области перелома, препят-
ствующих их взаимному естественному скольжению. Эти руб-
цовые изменения нарушают взаимосмещаемость мышечно-
фасциальных тканей, тонко устроенного скользящего аппарата
суставов и сухожильно-апоневротических образований. Не без
оснований придается большое значение нарушениям нейро-
мышечного аппарата. Эти ограничения подвижности бывают

373
менее стойкими и относительно легко поддаются обычным
методам физиофункционального лечения.
Непосредственные повреждения в н у т р и с у с т а в н ы х
костно-хрящевых и мягкотканных структур приводят к более
стойким и продолжительным ограничениям подвижности
в суставе. Нарушения целости покровного хряща и капсулы
сустава ведут к потере синовиальной жидкости. В связи с раз-
витием обширного внутри- и околосуставного кровоизлияния,
отека резко нарушается кровоснабжение поврежденных тка-
ней. Особенно отрицательно это сказывается на жизнеспособ-
ности внутрисуставных элементов.
Наибольшие разрушения происходят при переломовыви-
хах. Помимо изменений, присущих внутрисуставному пере-
лому, вывихи сопровождаются более обширным нарушением
целости капсулы, разрывами мышц, связок и сухожилий. Даже
при своевременном сопоставлении костных отломков и восста-
новлении мягкотканных анатомических структур требуется
продолжительное время для их заживления. При самом благо-
приятном варианте срастание внутрисуставных костных от-
ломков протекает медленнее по сравнению с внесуставными
переломами. Необходимо как можно более раннее восстанов-
ление герметичности капсулы и ее синовиальной оболочки
для продуцирования полноценной синовиальной жидкости,
без которой немыслима жизнедеятельность покровного гиали-
нового хряща.
Первоначальный этап иммобилизации конечности в средне-
физиологическом положении необходим для прирастания
к своему материнскому ложу отделившихся мышц, связок
и сухожилий, без чего также невозможно восстановление
функциональной деятельности сустава и всей поврежденной
конечности. Разумеется, этот процесс очень сложный, необ-
ходим определенный срок (не менее 2 недель) покоя конеч-
ности для первоначальных процессов регенерации. Затем дол-
жен следовать этап постепенного внесения дозированной
функции и комплексной физиотерапевтической и лекарст-
венной стимуляции процессов заживления. Процессы мор-
фологического и функционального восстановления сустава
должны протекать параллельно. Становятся очевидными все
возможные затруднения на пути анатомического и функ-
ционального восстановления поврежденного сустава, когда
имеют место диагностические или лечебно-тактические про-
счеты.
Л е ч е н и е контрактур всегда комплексное, включающее
лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические про-

374
цедуры. В ортопедическом отношении важно соблюдать опре-
деленные принципы восстановления движений в суставах:
механическое воздействие во время ручной редрессации, кле-
евого вытяжения. Использование корригирующих шин и этап-
ных гипсовых повязок должно отвечать двум главным требо-
ваниям: м а л о й с и л е и п о с т о я н н о м у д е й с т в и ю .
Проявление терпеливости, соблюдение комплексности и си-
стематизированности играют немаловажную роль. Там, где
бывают исчерпаны консервативные физиофункциональные
возможности и формируется стойкая тугоподвижность, при-
меняются шарнирно-дистракционные аппараты, а также
оперативные вмешательства типа артролиза с элементами
капсулотомии. Операции в таких случаях являются существен-
но важным звеном комплексного лечения, которое продол-
жается уже как завершающий этап.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ ОССИФИКАТЫ

Внутримышечное образование гетеротопических оссифика-
тов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большин-
стве своем посттравматические очаги оссификации возникают
после многократных травматизаций уже поврежденных тка-
ней при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходи-
лось наблюдать оссифицирующие явления после однократной,
даже значительной, первичной травмы. Травматичное обра-
щение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутри-
тканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем
основным причинным моментом развития этого осложнения.
Грубые оперативные сопоставления костных отломков с по-
вреждением мышц и отслоением надкостницы также способст-
вуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области
локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика,
назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс
оссификации. Несомненно первостепенное участие в этом при-
нимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфоло-
I ическим субстратом обычно является плечевая мышца, кото-
рая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется
смещенными костными отломками, а при вывихах и переломо-
нывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости,
нередко вместе с капсулой локтевого сустава.
Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими
оссификатами. Преобладающей локализацией образования ос-
сификатов является передняя поверхность дистального отдела
плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых пере-

375
ломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом
суставе (рис. 80).
Как правило, очаг оссификации первоначально возникает
в толще поврежденной мышечной ткани с последующим во-
влечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств
по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссифи-
катов является стадийность его развития. Он бывает выражен
по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до
выраженного костного «моста» между смежными костными
сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза.
Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной трав-
мы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от
степени насильственного воздействия на область повреждения
мануальными приемами во время вправления костных фраг-
ментов.
Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции
многократными попытками закрытым путем — типичный
анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из кли-
нических примеров.

Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил
чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды
под наркозом предпринимались безуспешные попытки закры-
того вправления отломков. Затем в течение 3 недель применя-
лось скелетное вытяжение и последующая продолжительная,
резко болезненная, насильственная разработка движений
в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных
тепловых процедур. Вскоре в области локтевого сгиба обра-
зовался оссификат, со временем приведший к обездвижи-
ванию локтевого сустава. Поступил через год после травмы
с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом




Рис. 80
Обширный оссофицирую-
щий процесс после много-
кратного закрытого и от-
крытого вправления пере-

<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>