<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ломовывиха головочки мы-
щелка плечевой кости и по-
следующей насильственной
разработки движения, вы-
звавшей зону патологиче-
ской перестройки локтевой
кости

376
суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется
массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста
плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпимета-
физарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные
функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной тка-
ни (рис. 81 а). Операция — удаление оссификата — была про-
изведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим
переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была
выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть
оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети
предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием
нижняя половина оссификата (рис. 81 б). После 3-неделъной
иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной посте-
пенно и бережно проводилось восстановление функции лок-
тевого сустава. Из тепловых процедур первоначально при-
менялись только тепловые ванночки, в последующем — весь
комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев
амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла
20—/50°. При контрольном обследовании через год движения
были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссифи-
ката nt' обнаружено (рис. 81 в ) .




Рис. 81
Массивный костный регенерат, аз-
гдиняющий плечевую и локтевую
кости:
б — после
ч — до лечения; операции;
« — через год


377
Первоначально в течение ряда недель постепенно и мед-
ленно процесс оссификации прогрессирует. Основным крите-
рием объективной оценки его динамики являются данные
рентгенографии, так как существующая при этом клиниче-
ская симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеет-
ся припухлость, болезненность, ограничение активных и пас-
сивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких
тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и ампли-
туда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине
мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение
неопределенных размеров, стабилизируется ограничение
функции сустава.
К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень
уплотнения структуры ткани различной формы и величины без
четких контуров. В дальнейшем в клинической картине суще-
ственной динамики не наблюдается, рентгенологическая дина-
мика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность
структуры нарастает. В таких случаях очень важна осторож-
ная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтиче-
ская активность противопоказаны, практикуются лишь теплые
ванночки и активные упражнения в суставе в пределах без-
болезненного диапазона.
Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрес-
сирование процесса приостанавливается, оссификат достигает
своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появ-
лением балочной структуры. В дальнейшем, как правило,
следует закономерный процесс стабилизации и последующего
обратного развития оссификата, длящийся несколько меся-
цев. В это время медленно и осторожно наращивается физио-
функциональная терапия. В конечном итоге чаще всего осси-
фикат полностью рассасывается и функция сустава восстанав-
ливается (рис. 82 а, б).
В других, более редких случаях, обычно после перенесенной
значительной травматизации тканей, очаг оссификации под-
вергается частичному рассасыванию или в течение длительного
времени остается прежних размеров, приобретая функцио-
нальную структуру. При этих двух вариантах, если по своей
величине окостеневший конгломерат препятствует восстанов-
лению функции сустава, показана бережная радикальная
его экстирпация с последующей щадящей комплексной физио-
функциональной реабилитацией. Попытки удаления очага
оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправды-
вают и не достигают цели. Радикальное иссечение оссифици-
рующего участка тканей в таких случаях технически затруд-

378
а




б


Рис. 82
Оссификат, образовав-
шийся через 3 мес, по-
сле закрытою вправле-
ния вывиха костей пред-
плечья (а). Через год
отмечается его расса-
сывание (б)

нено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл
его формирования приводит к рецидиву.
При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при
этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда
требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно
продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактиче-
ское ведение больного. При бережном обращении с повреж-
денными детскими тканями как при консервативных, так
и оперативных методах лечения этого осложнения можно
избежать.
Приводим одно из поучительных наблюдений.

Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки
лучевой кости со значительным смещением в направлении
локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под нар-
козом предпринимались попытки закрытого вправления, но
безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без
каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произ-

379
ведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправлен-
ной головки было достигнуто только трансартикулярно про-
веденной через головочку мыщелка плеча спицей. Иммобили-
зация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на
протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина
превращена в съемную и начата постепенная разработка дви-
жений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без
осложнений. Однако через год во время контрольного осмотра
было обнаружено значительное ограничение движений в лок-
тевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями
разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного
деформирующего остеоартроза (рис. 83 а, б, в).

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным
последствиям могут привести неоправданные многократные
безуспешные травматичные закрытые репозиции.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
По мере совершенствования диагностики и методов лече-
ния переломов костей и повреждений суставов у детей
посттравматические их деформации встречаются все реже.
Однако слишком укоренившаяся уверенность хирургов и трав-
матологов в способности к самопроизвольному исправлению
оставленных смещений костных фрагментов при оказании пер-
вичной помощи пострадавшим детям с переломами и вывихами
часто не оправдывается. Дети с неправильно сросшимися
переломами, невправленными вывихами и недиагностирован-
ными переломовывихами составляют определенный контин-
гент в специализированных лечебных учреждениях. Среди
них чаще наблюдаются пациенты с неправильно сросшимися
и несросшимися переломами в области локтевого сустава
(чрезмыщелковые переломы, переломы головочки плечевой
кости, отрывы медиального надмыщелка, вывихи и переломо-
вывихи головки лучевой кости), посттравматическими дефор-
мациями в области лучезапястного сустава с невправленными
или недовправленными остеоэпифизеолизами. Крайне неудов-
летворительно лечатся дети с переломами шейки и эпифи-
зеолизами головки бедренной кости, не являются редкостью
неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной
кости с недопустимыми вторичными смещениями отломков
при лечении их гипсовой повязкой, невправленные или недо-
вправленные повреждения таза и позвоночника.
С посттравматическими деформациями костей и суставов
нами наблюдалось 324 пациента. Основными разновидностями

380
а




б




Рис. 83
Перелом и вывих голов-
ки лучевой кости (а).
После открытого вправ-
ления и трансартику-
лярной фиксации спи-
цей (б). Через год опре-
деляется асептический
некроз головки и выра-
женный остеоартроз (в)

носттравматических деформаций костей и суставов у детей
являются нарушения контуров суставов выстоящими невправ-
ленными костными фрагментами после переломов и вывихов,
боковые и переднезадние угловые искривления конечностей
на уровне суставов, стойкие контрактуры, осевые и ротаци-
онные деформации конечностей на уровне диафизов, ранние
и поздние вторичные смещения костных отломков, укорочения
отдельных сегментов и всей конечности.
В предупреждении и лечении д и а ф и з а р н ы х д е ф о р -
м а ц и й конечностей у детей следует исходить из сущест-

381
вующих анатомо-физиологических закономерностей формы
отдельных костных сегментов. Придерживаясь этого правила,
допустимыми угловыми смещениями можно считать лишь
направленные кривизной в сторону естественной дугообразно-
сти, свой твенной каждой кости, но не более 10°. Более выра-
женные угловые отклонения и деформации противоположного
направления являются недопустимыми и подлежащими устра-
нению. При этом необходимо учитывать и то общепризнан-
ное положение, что ротационные смещения костных отломков
также со временем не подвергаются самокоррекции, их остав-
лять нецелесообразно.
Относительно деформаций конечностей на уровне диафи-
зов, связанных с неустраненными боковыми и продольными
смещениями, следует заметить, что эти виды смещения между
собой взаимосвязаны; без полного смещения по ширине не
бывает смещения по длине. Многочисленные клинические
наблюдения показывают, что при полном соскальзывании
отломков степень их захождения по длине и последующее
укорочение сегмента всегда непредсказуемы под гипсовой
повязкой. Оставленное небольшое допустимое первичное сме-
щение под гипсовой повязкой превращается в значительное,
недопустимое вторичное смещение.
В связи с этим соглашаться с традиционными утверж-
дениями некоторых авторов о том, что небольшие, до 2 см,
захождения фрагментов по длине у детей можно оставлять,
нет оснований, ибо не существует гарантии, что под гипсовой
повязкой оно не увеличится. При скелетном вытяжении оно тем
более неоправдано, т. к. всегда может быть устранено добав-
лением соответствующих грузов. Захождение костных отлом-
ков, т. е. смещение по длине, оставлять не следует, во всех
случаях своей торцовой частью они должны соприкасаться
друг с другом независимо от величины площади контакта на
уровне перелома. Это касается ведения больных в гипсовой
повязке и с помощью системы вытяжения. Приводим одно
из клинических наблюдений.

Девочка В., 10 лет, поступила через 2 месяца после травмы
с неправильно сросшимся закрытым переломом верхней трети
бедренной кости с большим смещением отломков. Лечение
проводилось в гипсовой повязке после одномоментной закры-
той репозиции. Произведено открытое сопоставление отломков
с разъединением костной мозоли и интрамедулярной фикса-
цией металлическим стержнем. Через 3 месяца достигнута
полная консолидация бедренной кости и восстановление функ-
ции конечности (рис. 84 а, б, в).

382
а




Рис. 84
Перелом верхней трети бедренной кости с не-
типичным смещением (и). Через 2 мес. гипсовой
иммобилизации — увеличение смещения, непра-
вильно срастающийся перелом (6). После интраме-
дулярного остеосинтеза (в)

Угловые смещения при околосуставных метафизарных
переломах независимо от их направления по анатомо-физи-
ологическим и биомеханическим соображениям подлежат
устранению во всех случаях. При оставленном околосустав-
ном угловом смещении костных отломков нарушается равно-
весие мышц и возникает несоответствие смежных суставных
поверхностей. То и другое явление оказывает определенное
отрицательное влияние на восстановление полноценной функ-
циональной деятельности мышц и последующее сохранение
конгруэнтности сустава. Такого рода осложнения хорошо
известны в области всех крупных суставов конечностей у детей
и прежде всего локтевого, тазобедренного и коленного. Не
проходят бесследно оставленные, казалось бы, небольшие
угловые смещения в области голеностопного, лучезапястного
и плечевого суставов. Наблюдения за такими детьми показы-

383
вают, что если даже в ближайшие годы эти малозаметные
нарушения конгруэнтности ничем себя не проявляют, то они
могут сказаться на отдаленных исходах, что убедительно
подтверждается данными симметричной контрольной рент-
генографии одноименных суставов.
Одной из особенно частых локализаций посттравматиче-
ских угловых деформаций вблизи суставов являются боко-
вые искривления плечевой кости после надмыщелковых,
чрезмыщелковых и переломов хирургической шейки плеча.
Преобладают варусные деформации в дистальном отделе пле-
чевой кости после чрезмыщелковых переломов, которые нами
наблюдались у 75 больных. Вальгусные искривления в прокси-
мальном отделе предплечья имелись у 23 пациентов после
переломовывихов головки лучевой кости с сопутствующими
невправленными метафизарными переломами локтевой. Все
эти больные в свое время подвергались одномоментной закры-
той репозиции и иммобилизации задней гипсовой шиной. Судя
по рентгенограммам, причиной развития боковых искривле-
ний была неустраненная ротация дистального фрагмента и не-
полноценная иммобилизация конечности. Искривление конеч-
ности обнаруживается только после достижения п о л н о г о
р а з г и б а н и я в л о к т е в о м с у с т а в е , обычно во втором
полугодии после травмы.
Операции нами предпринимались при любой давности пато-
логии. При сформировавшихся варусных деформациях
плечевой кости внесуставные корригирующие остеотомии про-
изводились на уровне вершины искривления: шарнирные,
углообразные и клиновидные, в зависимости от характера де-
формации. При многоосевом искривлении одновременно устра-
нялись боковые, переднезадние и ротационные его компо-
ненты. Фиксацию фрагментов осуществляли с помощью аппа-
рата Илизарова или по Грайфенштейнеру с использованием
дуги Сиваша, а также чрезочаговым путем обычными спицами,
оставляя наружные их концы над кожей. Гипсовая иммобили-
зация применялась только при безаппаратном скреплении
фрагментов спицами. Приводим один из примеров.

Мальчик К., 6 лет, поступил через год после травмы с вирус-
ной деформацией верхней конечности после чрезмыщелкового
перелома. Лечение проводилось одномоментной репозицией
и гипсовой иммобилизацией. На рентгенограмме отмечается
варусная деформация в надмыщелковой области плеча после
неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома с рота-
ционными и угловыми смещениями, а также захождением
фрагментов друг за друга по медиальной стороне (рис. 85 а).

384
Из заднего срединного доступа была произведена надмыщел-
ковая шарнирная остеотомия плечевой кости с деротацией,
транспозицией и фиксацией фрагментов двумя параллельно
проведенными спицами по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша.
На рентгенограмме через 6 недель отчетливо определяются
признаки костной мозоли в исправленном взаиморасполо-
жении фрагментов (рис. 85 б — пленка была подложена под
дугу в защитной бумаге без кассеты). На контрольном осмотре
через 3 месяца отмечается полное анатомическое и функцио-
нальное восстановление конечности и окончательная консоли-
дация фрагментов при правильной оси плечевой кости
(рис. 85 в).

При вальгусных деформациях проксимального отдела
предплечья на почве неправильно сросшихся переломов шейки
лучевой кости и метафизов локтевой после остеотомии на
уровне искривления головка лучевой кости сопоставлялась
и фиксировалась спицей Киршнера трансартикулярно. Фраг-
менты локтевой кости фиксировались интрамедулярно тон-



а




в


Рис. 85
Парусная деформация плечевой ко-
сти после чрезмыщелкового перелома
(а). Через 6 недель после шарнирной
надмыщелковой остеотомии с фикса-
цией по Грайфенштейнеру (б). Ре-
зультат через 3 мес. (в)

385
кими металлическими стержнями. Неблагоприятных исходов
у этих больных не наблюдалось.
Посттравматические деформации суставов у детей всегда
бывают следствием недиагностированных, нелеченных, несвое-
временно или неправильно леченных внутри- и околосустав-
ных переломов, переломовывихов, а также эпи- и остеоэпифи-
зеолизов. Исключение могут составлять случаи обширных
многооскольчатых разрушений растущих суставных компонен-
тов, после которых независимо от своевременности и правиль-
ности лечебной тактики те или иные анатомо-функциональные
последствия неизбежны.
Деформации после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов
возникают в тех случаях, когда нарушаются основные прин-
ципы их лечения. Главный из них заключается в том, что
репозиция должна быть как можно более ранней, щадящей,
полной и одноразовой. Если эти условия выполняются, ослож-
нения после этих повреждений обычно не наблюдаются.
Можнс сказать без преувеличения, что наихудший прогноз
бывает при э п и ф и з а р н ы х переломах блока и головочки
плечевой кости, фрагменты которых полностью отделяются
от материнского ложа, смещаются и лишаются кровоснабже-
ния, к тому же с трудом поддаются закрытой репозиции.
Избежать неблагоприятных последствий можно только при
условии раннего их распознавания, полного анатомического
сопоставления, что осуществимо лишь оперативным путем.
Нет необходимости доказывать, что вмешательство должно
быть исключительно бережным, доступ — строго экономным,
а сопоставленный фрагмент фиксирован лучше всего тонкой
спицей. Назначается иммобилизация конечности в средне-
физиологическом положении продолжительностью не менее
3—4 недель. Полностью лишенный кровоснабжения отделив-
шийся в пределах покровного хряща костно-хрящевой фраг-
мент может сохранить жизнеспособность только при создании
условий для врастания в него кровеносных сосудов со стороны
материнского ложа.
Чем меньше промежуток времени между травмой и опера-
цией, тем этот процесс проходит благоприятнее. Запоздалая
операция, неполное сопоставление, грубая фиксация несколь-
кими спицами или винтами, недопустимое удаление фрагмен-
тов, недостаточная иммобилизация и т. д. ведут к асептиче-
скому некрозу фрагмента и последующим дегенеративно-

<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>