<< Пред. стр.

стр. 42
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

дистрофическим явлениям в локтевом сочленении и безвоз-
вратной потере его функции.
Все это относится к переломам и остеоэпифизеолизам
головки лучевой кости, к переломам шейки и эпифизеолизам

386
головки бедренной кости. Несравненно лучший в этом отно-
шении прогноз при эпи- и остеоэпифизеолизах, эпиметафи-
зарных переломах головочки плечевой кости, блока и других
локализаций, отрывах надмыщелков и чрезмыщелковых пере-
ломах.

З А С Т А Р Е Л Ы Е ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВ ЫВИХИ

Сложную категорию больных представляют пациенты
с застарелыми невправленными вывихами
и п е р е л о м о в ы в и х а м и. Эта патология встречается, глав-
ным образом, в области локтевого сустава, в других суставах
она представляет относительную редкость.
С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблю-
дались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу состав-
ляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья
и одновременными переломами одного или нескольких ана-
томических образований локтевого сустава: медиального над-
мыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой
кости. Отдельно выделяются застарелые переломовывихи
головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока.
Все это последствия серьезных ошибок клинической и рент-
генологической диагностики, составляющих исключительно
сложную проблему для возможностей радикального восстано-
вительного лечения. Если при последствиях внесуставных
переломов до 3—4-недельной давности можно обойтись кон-
сервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благо-
приятными результатами, то при застарелых вывихах и пере-
ломовывихах лечение может быть только хирургическим,
также не всегда обеспечивающим полное анатомическое
и функциональное восстановление конечности.
При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопут-
ствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной
тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается
с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степе-
ни сохранившейся функции конечности и перспектив компен-
саторных возможностей детского организма. Независимо от
разновидности переломовывиха во всех случаях первоначаль-
но должен быть устранен вывих. При давности травмы до
года можно пытаться достичь этого консервативным путем
с помощью разработанной нами специальной методики раз-
дельного скелетного вытяжения отдельными встречными спи-
цами, введенными одна — выше надмыщелков плечевой кости,
другая — у основания локтевого отростка. Это позволяет

13* 387
наиболее щадящим образом последовательно устранять перед-
незадние и боковые компоненты смещения. При большом
искусстве владения компрессионно-дистракционным методом
той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистрак-
ционных аппаратов, но нам представляется это значительно
сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении.
При большей давности патологии ставятся показания к откры-
тому вправлению, причем, если требуется — с элементами
артропластики. В последующем через 2—3 недели после за-
живления операционной раны применяем скелетное вытяже-
ние или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат.
Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 13 лет, поступил с тугоподвижностью в правом
локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом
положении, движения возможны в пределах 20—60°. Отме-
чается значительная атрофия плеча и предплечья, область
локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади
и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчет-
ливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиаль-
ный надмыщелок. На рентгенограмме определяется задне-
латеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный
костный регенерат, образовавшийся по боковой поверх-
ности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой
лучевой кости (рис. 86 а). Произведено открытое сопоставле-
ние суставных поверхностей всех трех суставообразующих
костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности
осуществлялась задней гипсовой шиной. К концу третьей не-
дели после заживления операционной раны был наложен шар-
нирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Мед-
ленно и постепенно на протяжении недели был достигнут
необходимый диастаз между суставными поверхностями.
Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем
началась дозированная разработка движений в локтевом суста-
ве, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца
аппарат использовался для поддержания достигнутого диа-
стаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечеб-
ная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также
легкие тепловые процедуры. Во время контрольного осмотра
через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом
суставе (сгибание до 140°, разгибание — до 15°), значительно
уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме
отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформив-
шиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной
ткани (рис. 86 б).

388
а




б


Рис. 86
Застарелый пвреломовывих в локте-
вом суставе 3-летней давности:
и — до лечения; 6 — после лечения


Во время оперативного вмешательства в каждом конкрет-
ном случае вопрос об отломанном костном фрагменте реша-
ется индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся
отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости со-
поставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмы-
щелок при невозможности его сопоставления и фиксации
удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия
и связки подшиваются к материнскому ложу.
При глубоких некродистрофических изменениях свобод-
ные костные фрагменты бережно удаляются, материнское
ложе аккуратно моделируется. При деформациях суставных
концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов
после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны
корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией
фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся
фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением
последующего роста и развитием эпифизов, вторичными
искривлениями и отставанием роста конечности.
78 больных разного возраста поступили с изолированными
застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности
патологии от 2—3 месяцев до 3 лет. Основными причинами
были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебре-
жение рентгенологическим методом исследования и недоста-
точная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло-

389
гической симптоматологии этого типичного для детского воз-
раста повреждения.
Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встре-
чается в двух разновидностях: как самостоятельное поврежде-
ние и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диа-
физа (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих
Брехта) и эпифиза^ (переломовывих Мальгеня).
Основным клиническим симптомокомплексом н е в п р а в-
л е н н о г о в ы в и х а г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и явля-
ется нестабильность локтевого сустава: неполное сгибание
и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супи-
нации и избыточная боковая подвижность предплечья. Вывих-
нутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляю-
щейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в об-
ласти локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на
себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности.
Правильность диагноза подтверждается данными рентгено-
графии локтевого сустава: нарушением противопоставления
головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости,
разобщением костей предплечья в области проксимального
радиоульнарного сочленения.
На рис. 87 представлен вывих головки лучевой кости у под-
ростка 6-летней давности. Отмечается деформация, остеопороз
и атрофия головки и всего проксимального отдела лучевой
кости, связанные с многолетним отсутствием артикуляции
с головочкой плечевой кости, а также нарушенной функцией
локтевого сустава и предплечья.
Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов
является то, что они со временем прогрессируют. Этому спо-
собствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости




Рис. 87
Застарелый вывих
головки лучевой ко-
сти 6-летней давности

390
лучевой кости функционирующая мышца плеча. В одних слу-
чаях, чаще при подвывихах, продолжающаяся функциональ-
ная деятельность этой мышцы приводит к возникновению
привычного вывиха головки лучевой кости. В других — в связи
со стойкой контрактурой двуглавой мышцы развивается высо-
кий вывих. В ряде случаев у этих больных наблюдаются явле-
ния первичного или вторичного травматического неврита луче-
вого нерва, скоро проходящего после оперативного устранения
вывиха.
Л е ч е н и е застарелых вывихов головки лучевой кости —
только хирургическое. Ввиду исключительной склонности
к раннему «старению» эти вывихи очень скоро становятся
невправимыми закрытым путем. Стойким препятствием к со-
поставлению вывихнутой головки служат рано развивающиеся
внутри- и околосуставные рубцовые процессы в области луче-
локтевого и плечелучевого сочленений. В связи с этим, разра-
батывая эффективный способ оперативного лечения этой па-
тологии, мы исходили из того, что во время открытого вмеша-
тельства должны быть достигнуты полная конгруэнтность
в лучелоктевом и плечелучевом суставах, а также стабильная
фиксация вправленной лучевой кости, способная на опреде-
ленное время воспрепятствовать двуглавой мышце плеча вы-
звать вторичное смещение головки луча и рецидив вывиха.
Больше того, неоднократно оперируя больных с рецидивами
застарелых вывихов, поступивших из других лечебных учре-
ждений, которым уже производились ауто- или аллопласти-
ческие восстановительные операции кольцевидной связки, мы
наблюдали выраженное рубцовое разрастание вокруг вывих-
нутой головки лучевой кости. Среди этих Рубцовых масс вос-
становленную связку, как таковую, четко различить не пред-
ставлялось возможным, ввиду замуровывания и превраще-
ния пересаженного фасциального или сухожильного транс-
плантата в рубцовую ткань. В области его трансоссальной
фиксации к локтевой кости имелись остеофиты, которые
в ряде случаев даже приводили к образованию лучелоктевого
синостоза между разошедшимися костями предплечья
(рис. 88).
Эти наблюдения наводили на мысль, что функциональная
состоятельность лучеплечевого сочленения после открытого
вправления застарелого вывиха определяется не столько ис-
кусственной заменой поврежденной кольцевидной связки,
сколько стабильностью достигнутого контакта головки луче-
вой кости с локтевой и плечевой костями. Поэтому в наших
операциях основное внимание уделялось, главным образом,

391
а




б




Рис. 88
Послеоперационный
радиоульнарный си-
ностоз:
а — до лечения: б — по-
сле лечении

тщательному иссечению рубцовой ткани в области лучевой
суставной вырезки локтевой кости и прочной внесуставной,
трансоссальной фиксации вправленной лучевой кости к мета-
физу локтевой с помощью спицы.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Операция производится из зад-
нелатерального доступа, наиболее приемлемого для этой обла-
сти. После освобождения лучевой вырезки локтевой кости от
рубцов при обязательном сохранении даже измененного хря-
щевого покрова бережно выделенный из мягких тканей про-
ксимальный отдел лучевой кости вправляется и фиксируется
к локтевой кости в положении супинации предплечья. Спица
вводится вручную со стороны операционной раны. Лучевую
кость спица проходит непосредственно над ее бугристостью
по направлению снаружи внутрь и спереди назад. Вращатель-
ными движениями она плотно внедряется в метафиз локтевой
кости дистальнее лучевой суставной вырезки. Для восстанов-
ления кольцевидной связки используются оставшиеся у мест
прикрепления к локтевой кости измененные ее участки вместе
392
с рубцами. Остальная часть восполняется за счет квадратной
связки, страдающей при этом повреждении значительно мень-
ше. После зашивания операционной раны наружный конец
спицы оставляется поверх кожи. Трансартикулярная фикса-
ция лучевой кости через головочку мыщелка плечевой кости
в таких случаях нежелательна, она травматична и не обеспе-
чивает должного контакта между костями предплечья.
Иммобилизация конечности задней гипсовой шиной осу-
ществляется в положении супинации согнутого под прямым
углом предплечья. Через 3 недели шина превращается в съем-
ную и начинается постепенное восстановление сгибательно-
разгибательных движений. Сгибательные движения обычно
восстанавливаются легко, а в разработке функции разгибания
предплечья очень важную роль играет оставленная еще на
2—3 недели спица, прочно фиксирующая между собой кости
предплечья и препятствующая двуглавой мышце плеча сме-
щать вправленную лучевую кость в прежнее положение выви-
ха. Если спица не вызывает реактивных изменений в окружаю-
щих тканях, ее целесообразно не извлекать до полного восста-
новления разгибательной функции локтевого сустава, что
очень важно для предупреждения рецидива вывиха. В среднем
для этого требуется 5—6 недель. Спица извлекается вручную
вращательными движениями. Продолжая разработку функции
локтевого сустава, выгоднее сохранять положение супинации
предплечья и кисти и в первое время не спешить предприни-
мать специальные усилия для восстановления пронации. Про-
национная функция предплечья восстанавливается постепен-
но, в основном на заключительном этапе физиофункциональ-
ного лечения.

Мальчик М., 10 лет, поступил через 6 месяцев после травмы
с застарелым вывихом головки лучевой кости и выраженным
оссификатом, образовавшимся над вывихнутой головкой после
четырехкратного безуспешного вправления вывиха под нарко-
зом (рис. 89 а). Из зад не наружно го доступа к плечелучевому
сочленению было произведено удаление оссификатов, рубцо-
вых тканей и открытое вправление лучевой кости с трансос-
сальной функцией ее к локтевой с помощью спицы (рис. 89 б).
Кольцевидная связка восстановлена из местных тканей. После
трехнедельной иммобилизации конечности гипсовой шиной
начата постепенная разработка сгибательно-разгибательных
движений в локтевом суставе. Через 5 недель спица удалена,
продолжена разработка сгибательно-разгибательных и про-
и супинационных движений еще в течение 2 недель в стацио-
наре, затем мальчик был выписан на амбулаторное лечение.

393
При контрольном обследовании через 6 месяцев после опера-
ции отмечено полное анатомическое и функциональное вос-
становление конечности (рис. 89 в).

Пунктуальная щадящая тактика на протяжении всего пери-
ода лечения дает возможность избежать таких серьезных
осложнений, как рецидивы вывиха или подвывиха, стойкие
про- и супинационные контрактуры, оссифицирующие процес-
сы, а также лучелоктевые синостозы и обеспечивает полное
анатомическое и функциональное восстановление поврежден-
ной конечности.


а




б




в
Рис. 89
Застарелый передний вывих
головки лучевой кости 6-
месячной давности с выра-
женным посттравматиче-
ским оссификатом:
а — (То операции; 6 • - после опе-
рации; в — результат через
6 мес.


394
Вывих головки лучевой кости может оказаться невправи-
мым, когда в проксимальном отделе предплечья нарушается
целостность межкостной мембраны и возникает интерпозиция
мышц, а иногда вместе с ними и глубокой ветви лучевого нерва,
обусловливая клиническую картину нарушения иннервации
мышц — разгибателей пальцев и кисти. Обычно это наблюда-
ется при передних и переднемедиальных вывихах головки
лучевой кости, как изолированных, так и в сочетании с пере-
ломами локтевой кости.
Неблагоприятные исходы в виде рецидива вывиха или
подвывиха возможны в тех случаях, когда при большой дав-
ности застарелого вывиха (свыше 2—3 лет) преждевременно
(менее 5—6 недель) после операции удаляется спица. Воз-
можна также стойкая тугоподвижность в радиоульнарном
сочленении при травматичном проведении оперативного
вмешательства, когда во время операции вместе с рубцами
травмируется или удаляется покровный хрящ из суставной
поверхности в области лучевой вырезки локтевой кости.
Застарелые вывихи головки лучевой
кости в сочетании с переломами локтевой
также не являются большой редкостью. Таких больных нами
наблюдалось 76. Они представляют большие трудности как
в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях.
При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой
кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя
проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше об-
ращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих не-
редко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная
на область перелома, без достаточного опыта также может
дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия
значительного смещения отломков локтевой. В то же время
хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости
без перелома или вывиха лучевой являются казуистической
редкостью и требуют полной уверенности в достоверности
диагноза. Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто
правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости
независимо от смещения отломков следует всегда убедиться,
что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное кли-
ническое обследование и дополнительная рентгенография
локтевого сустава помогают избежать диагностической
ошибки.
В застарелых случаях лечебная тактика при этих поврежде-
ниях представляет значительные трудности. Спустя 2—3 не-
дели после травмы бескровное вправление этого переломо-

395
вывиха становится практически невозможным. А в еще более
поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения де-
формация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося
роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомиче-
ского и функционального восстановления конечности у таких
пациентов приходится добиваться путем сложных реконструк-
тивных операций с использованием дистракционных аппаратов.
В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие
парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие
и без того серьезный прогноз.
При 1—2-недельной давности переломовывиха Монтеджа
вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правиль-
ную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существую-
щие в таких случаях трудности удержания достигнутого
положения фрагментов можно преодолеть предельным сгиба-
нием предплечья, при котором вправленная головка луча
надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах
нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости. При от-
сутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных
отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях,

<< Пред. стр.

стр. 42
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>