<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться
до 4—5 недель. За это время срастаются костные отломки
локтевой кости и закрепляется на своем месте головка луче-
вой. Затем следует продолжительная реабилитационная
физиофункциональная терапия (рис. 90).
Разумеется, что после столь продолжительной иммобили-
зации долго восстанавливается функция конечности. Однако,
если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу
застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего непра-
вильно срастающегося перелома локтевой кости на последую-




Рис. 90
Застарелый переломовывих
Монтеджа 2-недельной давно-
сти до и после закрытого одно-
моментного вправления

396
щее восстановительное лечение времени уходит не меньше,
возможность успешного бескровного лечения в первую — вто-
рую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние
сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в раз-
ных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности
повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты
смещения лучевой кости, степени нарушения функции локте-
вого сустава и т. д.
В пределах первого — второго полугодий после травмы,
когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости
с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким
смещением лучевой кости, из разреза в 1 — 1,5 см по задне-
медиальной поверхности предплечья на уровне вершины
искривления производится поднадкостничная остеотомия
локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области
локтевого сустава осуществляется открытое вправление го-
ловки лучевой. В тех случаях, когда после исправления оси
локтевой кости головка лучевой хорошо вправляется и удержи-
вается в центрированном положении при сгибании и разгиба-
нии предплечья, операция ограничивается интрамедуллярной
фиксацией фрагментов локтевой кости тонким эластичным
стержнем и зашиванием обеих операционных ран. При лате-
ральных вывихах головки лучевой кости с большим диастазом
между костями предплечья, свидетельствующем о разрушении
межкостной мембраны, открыто вправленная головка луча,
несмотря на исправление оси локтевой кости, не удерживает-
ся на своем месте. У этих больных ее фиксируют во время
операции спицей к метафизу локтевой кости, как и при за-
старелых изолированных ее вывихах. У детей до 10-летнего
возраста в таких случаях интрамедуллярный остеосинтез
локтевой кости после остеотомии может не понадобиться.
У детей более старшего возраста чаще приходится прибегать
к остеосинтезу локтевой кости и к трансоссальной фиксации
вправленной головки лучевой. Нам думается, что трансарти-
кулярной фиксации вправленной лучевой кости при этой пато-
логии следует избегать, как более травматичной по сравнению
с трансоссальной внесуставной. Если почему-то она предпри-
нимается, тогда интрамедуллярная фиксация остеотомиро-
ванной локтевой кости бывает не обязательной. Приводим
одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 5 лет, поступил через 6 месяцев после травмы.
При обследовании отмечается умеренная атрофия и варусное
искривление левого предплечья. В проксимальном его отделе
с наружной стороны пальпируется вывихнутая головка лучевой

397
кости. В связи с сопутствующим парезом глубокой ветви
лучевого нерва отсутствуют супинация предплечья и активное
разгибание кисти и пальцев. На рентгенограмме отмечается
передненаружный вывих вторично искривленной лучевой кости
и срастающийся диафизарный перелом локтевой кости со
смещением отломков под углом, открытым в перед немедиаль-
ном направлении (рис. 9 la). Произведена под надкостничная
корригирующая остеотомия локтевой и открытое вправление
головки лучевой с трансартикулярной фиксацией спицей,
проведенной через головочку плечевой кости (рис. 916).
Проведение спицы трансартикулярно в данном случае было
вынужденным с целью одновременной фиксации вправленной
лучевой кости и удержания исправленной оси локтевой.
Вмешательство на нерве не производилось. Иммобилизация
конечности гипсовой шиной продолжалась 3 недели, после
чего спица была извлечена и начата осторожная дозированная
разработка вначале сгибательно-разгибательных, а еще через
2 недели — про- и супинационных движений. Через 2 недели
после операции появились признаки восстановления функции
лучевого нерва, через 3 месяца после операции функция конеч-
ности полностью восстановилась (рис. 91в). На контрольной
рентгенограмме через 6 месяцев отмечается правильное
взаимоотношение костей в локтевом суставе и значительное
восстановление оси обеих костей предплечья (рис. 91 г).

Особые трудности для лечения представляют своеобразные
переломовывихи предплечья у детей до 10-летнего возраста,
когда при определенном механизме травмы и виде тупого
насилия с медиальной стороны верхняя половина локтевой
кости растрескивается и выгибается в латеральном направле-
нии, выталкивая лучевую кость в положение бокового вывиха.
Установить такую деформацию даже в свежих случаях очень
непросто. Требуется весьма энергичное давление на вывих-
нутую лучевую кость с двоякой целью — устранение вывиха
и вправленной лучевой костью исправление оси локтевой кости.
В застарелых случаях для этого приходится вмешиваться
хирургическим путем и по поводу застарелого вывиха головки
лучевой кости, и по поводу стойкой дугообразной деформации
локтевой.
Опыт операций при этих сложных деформациях показы-
вает, что после остеотомии на вершине дуги искривления
локтевой кости оба ее фрагмента остаются искривленными
и в них ввести прямой металлический стержень не представля-
ется возможным. В таких случаях в искривленную локтевую

398
Рис. 91
Застарелый переломовывих Монтеджа до лечения (а), после операции (б)
ч результат через 6 мес. (в, г, д)
кость детский эластичный стержень вводится до остеотомии
таким образом, чтобы он повторил кривизну костно-мозгового
канала. Затем после выделения вывихнутой головки лучевой
кости отдельным доступом производится остеотомия и
исправление кривизны локтевой кости вместе со стержнем.
В этом случае при открытых обеих операционных ранах одно-
временно исправляется ось локтевой кости и вправляется на
свое место головка лучевой. После визуальной проверки
конгруэнтности головки луча и головочки плечевой кости обе
раны зашиваются. Иммобилизация согнутой под прямым
углом конечности после операции осуществляется гипсовой
шиной на протяжении 3—4 недель в зависимости от разно-
видности вмешательства.

Девочка М., 11 лет, поступила через год после травмы.
При внешнем осмотре отмечается умеренная атрофия и варус-
ная деформация предплечья с выпячиванием проксимального
отдела лучевой кости в латеральную сторону. Сгибательно-
разгибателъные движения в полном объеме, умеренно ограни-
чена пронация. На рентгенограмме имеется латеральный вывих
головки лучевой кости, посттравматическое дугообразное
искривление локтевой кости и вторичное искривление вывих-
нутой лучевой (рис. 92 а). Произведена поднадкостничная
корригирующая остеотомия локтевой кости после предвари-
тельного введения в нее металлического стержня и открытое
вправление головки лучевой кости с трансоссальной внесус-
тавной фиксацией спицей к метафизу локтевой (рис. 92 б).
В течение трех недель осуществлялась иммобилизация гипсо-
вой шиной, после чего стержень из локтевой кости был
извлечен и начата дозированная разработка движений в лок-
тевом суставе до полного восстановления разгибания пред-
плечья. Спица, фиксирующая вправленную лучевую кость,
была извлечена спустя 6 недель после операции. Полное
восстановление функции конечности достигнуто через 3 ме-
сяца, исправление оси обеих костей предплечья констатирова-
но на контрольном осмотре через год после операции
(рис. 92 в).

При большой давности деформации, когда искривленная
локтевая кость начинает отставать в росте, а вывихнутый
проксимальный отдел лучевой кости смещается намного выше
уровня суставной щели, предпринимается классическая опе-
ративная методика с использованием компрессионно-дистрак-
ционного метода лечения. На вершине деформации произво-
дится поднадкостничная остеотомия локтевой кости. Операци-

400
б
а
6




Рис. 92

Застарелый переломовывих Брехта годичной
давности; дугообразная деформация костей
предплечья и вторичное искривление луче-
вой кости:
и — tlo операции; б — после операции; в результат
чсрел J гида


онная рана зашивается, на область предплечья накладывается
аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фраг-
мент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей
предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется
локтевая кость и низводится лучевая.
В ряде случаев по мере растяжения и достижения супина-
ционного положения предплечья на этапе дистракции низве-
денная головка лучевой кости самостоятельно вправляется.
Однако опыт показывает, что для достижения необходимого
контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом
наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществле-
ние боковой компрессии с помощью дополнительной спицы
с упорной площадкой, проведенной через проксимальный
отдел лучевой кости. После достижения основной цели аппа-

401
рат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5—6
недель и производятся систематические упражнения, направ-
ленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц пред-
плечья, а также на полное восстановление активности сгиба-
тельных и разгибательных движений в локтевом суставе.
Про- и супинационная функция предплечья и кисти разраба-
тывается после снятия аппарата, когда формируется дистрак-
ционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если
почему-то таким образом закрытое вправление головки луче-
вой кости не удается, после необходимого уровня ее низведе-
ния производится открытое вправление вывиха с внесустав-
ной фиксацией головки обычной спицей или с упорной
площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При диф-
ференцированной, строго обоснованной для каждого такого
больного хирургической тактике и терпеливом комплексном
проведении заключительного физиофункционального лечения
прогноз, как правило, бывает благоприятным.

ЗАМЕДЛЕННО СРАСТАЮЩИЕСЯ,
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ
И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
По мере повышения квалификации общей массы врачей-
хирургов и ортопедов-травматологов в области детской трав-
матологии осложненное заживление переломов у больных
детского возраста встречается все реже. В последнее время
несросшиеся переломы и ложные суставы у детей приходится
наблюдать крайне редко. Они возникают после тяжелых
открытых переломов с глубоким нагноением и секвестрацией
костных отломков при многооскольчатых открытых и закры-
тых переломах, после необоснованного удаления свободных
костных фрагментов во время хирургической обработки
и открытого остеосинтеза отломков, не поддающихся закрытой
репозиции, а также после неудачного первичного металлоосте-
осинтеза с нагноением, особенно когда применяются импро-
визированные металлоконструкции. С этой патологией нами
наблюдалось 94 пациента.
Существующие классификации осложненного заживления
переломов, в том числе и у детей, являются определенными
клинико-рентгенологическими схемами, не всегда содержащи-
ми четкие, строго обоснованные критерии. Большинство авто-
ров различает: 1) замедленную консолидацию; 2) несросший-
ся перелом; 3) ложный сустав; 4) костный дефект.
Понятие «з а м е д л е и н а я к о н с о л и д а ц и я » довольно
относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого
больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Не

402
всегда представляется возможным с достоверностью устано-
вить, имеется у ребенка замедленная консолидация, несрос-
шийся перелом или образуется ложный сустав, хотя такой
критерий, как сроки сращения, принимается во внимание в пер-
вую очередь. По мнению многих авторов, консолидацию
принято считать замедленной, если прочная костная мозоль
не образуется в сроки, превышающие в 1,5—2 раза общепри-
нятые для конкретной локализации перелома (И. А. Капита-
наки, А. А. Ахундов, Н. А. Овсянкин, 1972).
О замедленно срастающихся переломах
принято думать тогда, когда имеется положительная, но замед-
ленная клиническая и рентгенологическая динамика процессов
заживления, болезненность в области перелома, отмечается
качательная подвижность между фрагментами. На рент-
генограммах определяются явления умеренного, равно-
мерного остеопороза обоих фрагментов, переход структуры
костной мозоли через щель между отломками не просле-
живается.
Н е с р о с ш и й с я п е р е л о м характеризуется отсутст-
вием клинических и рентгенологических признаков сраще-
ния, когда общепринятые сроки для этого превышают дву-
кратную их продолжительность. Отмечаются боли при пальпа-
ции, а также во время активных движений и попытках на-
грузки на конечность, наличие подвижности одного отломка
относительно другого. У большинства детей несращение соче-
тается с угловой деформацией и атрофией конечности, а также
ограничением движений в близлежащих суставах. На конт-
рольных рентгенограммах отчетливо прослеживается щель
между отломками в обеих проекциях, хотя признаки регене-
рации в виде костной мозоли могут быть выражены в той или
иной мере.
Характерной особенностью замедленно срастающихся
и несросшихся переломов является наличие конкретной при-
чины осложненного заживления, устранение которой может
стимулировать течение процесса регенерации и привести к сра-
щению костных фрагментов. В качестве таких причинных мо-
ментов могут быть: значительная тяжесть травмы, чрезмерно
травматическое обращение с мягкими тканями и костными
отломками во время репозиции, неустраненная значительная
интерпозиция мышц и других тканей между отломками, остав-
ление антифизиологического углового смещения отломков, не-
устраненное значительное смещение отломков, перескакива-
ние с одного метода лечения на другой у одного и того же
ребенка, грубый металлоостеосинтез недозволенными конст-
рукциями, а также недостаточная, прерываемая, слишком

403
продолжительная иммобилизация, долгое время обездвижи-
вающая оба смежных сустава. Вытекающее из нее длительное
отсутствие двигательной функции и опорной нагрузки резко
снижает уровень васкуляризации и метаболические процессы
всей конечности.
Приводим одно из показательных наблюдений.

Мальчик Ш., 6 лет, поступил с чрезмыщелковым перело-
мом плечевой кости с большим смещением отломков. Лечение
проводилось методом постоянного скелетного вытяжения.
Судя по контрольным рентгенограммам, отломки не сопо-
ставлялись ввиду значительной интерпозиции. Несмотря
на это, по задней поверхности дистального отдела плечевой
кости между отломками сформировался костный регене-
рат (рис. 93 а). Через 4 недели система вытяжения была
снята, продолжена разработка движений в локтевом суставе.
Амплитуда движений постепенно нарастала. Через 3 месяца
отмечено удлинение плеча на 2 см, значительное улучшение
функции сустава, удлинение, утолщение и уплотнение тени
регенерата, одновременно нарастала атрофия выступающего
кпереди центрального отломка плечевой кости (рис. 93 б).
При контрольном обследовании через 6 лет отмечено полное
анатомическое и функциональное восстановление конечности.
На контрольной рентгенограмме видно, что выступающий
край центрального отломка полностью рассосался, а из регене-
рата сформировалась новая полноценная кость (рис. 93 в).

Этот случай показывает, насколько велики компенсатор-
ные возможности детского организма. Однако это не озна-
чает, что смещение костных отломков у детей можно не
устранять.
Необходимо признать, что в детской травматологической
практике нередко возникает сомнение в четком установлении
границ между такими клинико-морфологическими категори-
ями, как замедленно срастающийся перелом, несросшийся
перс.юм и ложный сустав. Надо полагать, что заживление
nepe.ioM.i ( регенерация поврежденной кости)—это е д и н ы й
д и н а м и ч н ы й п р о ц е с с , в котором в зависимости от соз-
д а в ш и х с я условий менее зрелая стадия консолидации может
переходить в более зрелую или же этот процесс извращается.
Вместе с тем, неодинаковость лечебной тактики при этих сос-
тояниях определяет целесообразность приемлемой термино-
логии, позволяющей придерживаться установившихся обще-
признанных положений. При замедленно срастающихся пере-
ломах процессы репаративной регенерации тканей продолжа-

404
а, б




в




i
Рис. 93
Чрезмыщелковый перелом
плечевой кости до лечения
(а) и через 4 недели лече-
ния вытяжением (б). Со-
стояние через 3 мес. (ч).
Через 6 лет сформи-
ровалась новая плечевая
кость (г)

ются, хотя и происходят в замедленном темпе. При несросшихся
переломах у детей процессы регенерации резко заторможены,
хотя на концах отломков при морфологическом исследовании
можно выявить активные зоны репаративных процессов. Не-
сращение костных отломков при явлениях остеогенной актив-
ности в зоне перелома, по-видимому, объясняется тем, что со-
хранение подвижности и диастаза между отломками не обеспе-
чивает условий, необходимых для наступления консолидации,
несмотря на высокий уровень минерального обмена на концах

405
фрагментов, свидетельствующий о сохранившихся потенциаль-
ных способностях костной ткани к регенерации (М. В. Волков,
Г. М. Тер-Егиазаров, В. Т. Стужина, 1978).
При анатомическом сопоставлении с устойчивой фикса-
цией отломков, создании правильной оси конечности, осу-
ществление взаимного дозированного давления между торцами
фрагментов создаются оптимальные условия для процессов
костеобразования и костные отломки срастаются. Без созда-
ния этих необходимых условий возможна ситуация, когда увя-
дание процессов репаративной регенерации преобладает над
их созиданием. Недостаточная фиксация, не исключающая
подвижность отломков относительно друг друга, диастаз и пр.
способствуют разрастанию между ними рубцовой ткани и ком-
пенсаторному формированию на концах отломков волокнис-
того хряща, что принято называть ложным суставом.
Л о ж н ы м с у с т а в а м присущи определенные клиничес-
кие, морфологические и рентгенологические характеристики.
Клиническим проявлением ложного сустава являются сво-
бодная подвижность между отломками на месте перелома,
значительное затихание или отсутствие болей, укорочение ко-
нечности, нарушение ее функции. На рентгенограммах опре-
деляется отчетливое нарушение непрерывности костного
вещества через весь поперечник кости (щель ложного суста-
ва), краевое уплотнение костной структуры, окаймляющее
торцовую часть обоих фрагментов, и преобладание явлений
диффузного остеопороза или остеосклероза в зависимости
от разновидности ложного сустава — гиперпластического
или гипопластического.
Наиболее достоверным признаком ложного сустава явля-
ется наличие замыкающих пластин у входа в костно-мозговые
каналы обоих отломков. При ложных суставах, особенно
с дефектами костной ткани, нарушенная анатомическая непре-
рывность сегмента обусловливает свободную подвижность
дистального фрагмента в определенную сторону или во всех
направлениях, как это бывает при так называемых болтающих-
ся ложных суставах.
Наряду со всей относительностью разграничения тех или
иных состояний при осложненном заживлении переломов су-
ществующее определение стадий расстройства репаративного
процесса позволяет принять необходимые лечебные меры,

<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>