<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

направленные на срастание костных отломков.
О с н о в н о й з а д а ч е й в предупреждении осложненного
заживления закрытых и открытых переломов является свое-
временное обнаружение начала его развития и принятие не-

406
обходимых предупредительных мер. По общему признанию
многих авторов причиной задержки нормального сращения кост-
ных отломков в 95 % случаев бывают так называемые местные
факторы. Поэтому при появлении признаков замедления про-
цессов костеобразования, при достаточном контакте между
отломками и правильной оси сегмента прежде всего нужно
удостовериться в достаточности фиксации отломков. Для сти-
муляции сращения достаточно бывает активизировать дози-
рованную опорную нагрузку при непременном сохранении пра-
вильной оси конечности с помощью фиксирующей повязки,
шины или ортеза. В тех случаях, когда этого бывает достаточ-
но, положительный результат сказывается уже в первые две-
три недели.
Лечение н е с р о с ш и х с я п е р е л о м о в , посттравмати-
ческих л о ж н ы х с у с т а в о в и д е ф е к т о в к о с т е й пред-
ставляет значительно более сложную задачу. Следует при-
знать, что с внедрением в широкую практику компрессионно-
дистракционного остеосинтеза перечень общепризнанных
хирургических методов лечения несросшихся переломов
и ложных суставов значительно сократился. Для детей всегда
предпочтителен такой метод, который бы позволил минималь-
ным вмешательством достичь должного результата. Неудачи
при лечении посттравматических ложных суставов в ряде слу-
чаев связаны с тяжестью патологии (болтающиеся ложные
суставы, значительные костные дефекты, низкая остеогенная
активность, сопутствующие выраженные искривления конеч-
ностей и др.), а также недочетами оперативной техники, не-
правильным выбором показаний к методике хирургического
вмешательства без должного учета клинико-рентгенологи-
ческих особенностей ложного сустава, несросшегося пере-
лома или костного дефекта.
При выборе метода лечения несросшегося перелома или
ложного сустава следует руководствоваться установившимся
положением о том, что репаративная регенерация в области
перелома представляет непрерывный и весьма активный биоло-
гический процесс, постепенно угасающий во времени. Будучи
наиболее интенсивным в первое время после травмы, он по-
степенно ослабевает, достигая минимума после образования
замыкающих костных пластинок на концах отломков. Межот-
ломковая рубцовая ткань при соответствующих условиях мо-
жет метаплазировать в кость. Условия образования костной
мозоли при несросшихся переломах и псевдоартрозах являют-
ся теоретическим обоснованием выбора методов их лечения.

407
Требуется решение двух основных задач — обеспечения меха-
нической стабильности сопоставленных фрагментов и стиму-
ляции остеогенеза. При этом значение биологического фактора
возрастает в зависимости от фазы репаративной регенерации:
чем больше времени прошло с момента травмы, тем значитель-
нее необходимость стимуляции репаративного процесса.
На этом основаны и главные условия, обеспечивающие
успех лечения ложных суставов и несросшихся переломов:
1) достижение полной стабильности фрагментов; 2) сти-
муляция репаративных процессов костной ткани; 3) нормали-
зация кровоснабжения. При несросшихся переломах и гипер-
пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по-
мощью компрессионных аппаратов обеспечивает выполнение
всех перечисленных условий. Применение этого метода при
лечении детей позволяет прочно фиксировать костные отлом-
ки, предварительно устранив имеющиеся деформации. Ликви-
дация ложного сустава, несросшегося перелома и костного
дефекта достигается осуществлением компрессии и дистрак-
ции. Не обездвиживая близлежащие суставы, обеспечивается
двигательная функция конечности и опорная нагрузка, оказы-
вающие стимулирующую роль в васкуляризации и репаратив-
ной регенерации. При необходимости эта методика может
дополняться свободной и несвободной костной пластикой.
При псевдоартрозах, осложненных посттравматическим
остеомиелитом, даже с наличием свищей, но без секвестров,
компрессионно-дистракционным методом лечения можно до-
стигнуть желаемой цели. При наличии секвестров предвари-
тельно производится секвестрэктомия. Приводим один из кли-
нических примеров.

Больной М., 6 лет, поступил с ложным суставом костей
верхней трети голени и наличием свища на почве хронического
посттравматического остеомиелита, развившегося год назад
после открытого перелома (рис. 94 а). Лечение проводилось
компрессионно-дистракционным методом с помощью аппара-
та Илизарова без вмешательства на самом очаге (рис. 94 б).
К концу месяца после начала лечения свищ самостоятельно
закрылся. Путем дистракции восстановлена длина голени.
Аппарат был снят через 4 месяца. Через 10 месяцев после
начала лечения при контрольном осмотре отмечено полное
анатомическое и функциональное восстановление конечности.
На рентгенограмме определяется полная консолидация фраг-
ментов и восстановление костной структуры проксимального
отдела болъшеберцовой кости (рис. 94 в).

408
Рис. 94
Атрофический ложный
сустав болыиебе рцовой
кости:
а -- <)о лечения; б - я процессе
течения; в регулы a i через гид


Довольно распространенной лечебно-тактической ошибкой
в детской травматологической практике является необоснован-
ная смена одного метода лечения перелома другим у одного
и того же ребенка без достаточных на то оснований. Приводим
один из весьма поучительных примеров.

Девочка Д., 10 лет, поступила с ложным суставом средней
трети бедренной кости. Два года тому назад получила диафи-
зарный перелом бедра со смещением отломков. Первоначально
производились одномоментная закрытая репозиция и гипсовая
иммобилизация. Через 1,5 месяца после снятия повязки было
обнаружено направильное сращение вторично смещенных от-
ломков. Открытым путем отломки были разъединены и при-
менено скелетное вытяжение на протяжении 2 месяцев. Затем

409
еще в течение 2 месяцев осуществлялась иммобилизация
конечности гонитной гипсовой повязкой. Однако сращение
не наступило, в связи с чем было произведено повторное от-
крытое сопоставление с интрамедуллярной фиксацией отлом-
ков металлическим стержнем. После 3-месячной иммобилиза-
ции конечности гонитной гипсовой повязкой девочке было раз-
решено ходить с помощью костылей. Как оказалось в после-
дующем, сращение все же не наступило, произошел перелом
стержня, сформировался ложный сустав в искривленном поло-
жении бедра. В связи с миграцией в проксимальном направ-
лении центральный отломок стержня через разрез в надверт-
лужной области был удален. При поступлении отмечалась
атрофия, укорочение и деформация конечности на уровне
средней трети бедра под углом, открытым кзади, конечность
полностью неопорна. На рентгенограмме определяется сфор-
мировавшийся ложный сустав в средней трети бедренной кости
с угловой деформацией бедра до 90 °. Центральный отломок
в дистальном отделе склерозирован, в периферическом осте-
опоротичном отломке находится остаток довольно массивного
металлического стержня. Костно-мозговые отверстия обоих
фрагментов закрыты выраженными замыкательными пластин-
ками (рис. 95 а). Во время операции выявилось еще одно ос-
ложнение — размягчение дистального фрагмента, надо пола-
гать, от длительного пребывания в нем крупной для детской
кости металлоконструкции. Последняя была удалена, костно-
мозговые каналы раскрыты, произведена декортикация, фраг-
менты сопоставлены, операционная рана зашита, наложена
гонитная гипсовая повязка. Через 1,5 месяца повязка снята,
ось бедра оказалась правильной, отчетливой подвижности на
месте псевдоартроза не отмечается. На рентгенограмме опре-
деляется улучшение костной структуры дистального фрагмен-
та, костная перестройка, на фоне которой прослеживается
нежная поперечная тень просветления между концами отлом-
ков. Было решено наложить еще на 2 месяца гонитную гипсо-
вую повязку до нижней трети голени и разрешить дозирован-
ную нагрузку на ногу с помощью костылей. После снятия
повязки клинически и рентгенологически отмечена полная
консолидация (рис. 95 б).

Этот весьма поучительный случай убедительно подтверж-
дает неправильность избрания первичного метода лечения
и безосновательное последующее применение скелетного вытя-
жения, высокоэффективного метода лечения свежих перело-
мов бедра у детей, но неприемлемого после разъединения

410
Рис. 95

Ложный сустав бедренной кос-
ти с частью металлического
стержня в дистальном фраг-
менте (а). Результат лечения
через 3,5 мес. (б)

неправильно сросшихся костных отломков. Не оправдано
также в данном случае проведение интрамедуллярного метал-
лоостеосинтеза без костной пластики, допустимого при свежих
переломах, но недостаточного при сформировавшемся ложном
суставе. В итоге, у 8-летней девочки не по показаниям и без-
результатно были испытаны по существу все основные методы
лечения переломов, в то время как наиболее простой, без-
опасный и физиологичный метод постоянного скелетного
вытяжения является единственно правильным в качестве пер-
вичного способа лечения диафизарных переломов бедренной
кости у детей такого возраста.
При внутрисуставной локализации несросшихся переломов
прогноз наиболее серьезный, ввиду особо неблагоприятных
условий регенерации. Замедленная консолидация для этих
повреждений является закономерной. Несросшиеся и непра-
вильно сросшиеся смещенные переломы, а также псевдоарт-
розы в области суставов у детей чаще встречаются при пов-
реждениях головочки плечевой кости, медиального надмыщел-
ка, шейки лучевой и бедренной костей. Основной причиной
несращения внутрисуставных переломов в отличие от диафи-
зарных локализаций являются недочеты диагностики, а также
излишний консерватизм при выборе первичного метода репо-
зиции. Особенно это относится к переломам головочки мыщел-
ка плеча, при которых показания к оперативному лечению
возникают довольно часто. Это продиктовано исключительной

411
склонностью этого анатомического образования как к первич-
ному, так и вторичному смещениям.
Несрастающиеся и несросшиеся переломы головочки мы-
щелка плечевой кости всегда смещенные. В пределах несколь-
ких недель или месяцев после травмы при отсутствии или не-
значительном боковом отклонении предплечья из латерального
доступа производится открытое сопоставление и фиксация
фрагмента к метафизу 2—3 спицами. Важно соблюдать не-
которые детали хирургической техники. При наличии на кон-
цах фрагментов образовавшихся замыкательных пластин они
экономно иссекаются резекционным ножом или удаляются
острой костной ложечкой. Крайне желательно идеально сопос-
тавлять отломки и не отделять от них прикрепляющиеся мяг-
котканые структуры, обеспечивающие кровоснабжение. При
сформировавшихся ложных суставах после сопоставления
и фиксации фрагментов спицами целесообразно просверлить
1—2 канала через оба фрагмента и плотно внедрить в них
соответствующей толщины костные ауто- или аллотранс-
плантаты.
При многолетней давности ложного сустава с выраженной
атрофией смещенного, ротированного фрагмента и значитель-
ной вальгусной деформацией конечности на уровне локтевого
сустава показана надмыщелковая корригирующая остеотомия
с исправлением оси плечевой кости и фиксацией фрагментов
2—3 спицами по принципу прикальшания или двумя парал-
лельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по Грай-
фенштейнеру, или специально скомпонованным аппаратом
Илизарова. В таких случаях со свободным фрагментом
мыщелка плечевой кости в большей или меньшей степени
обычно артикулирует головка лучевой кости. В ряде слу-
чаев свободный фрагмент не прирастает, однако прочно удер-
живается на своем месте и существенно дополняет суставную
поверхность плечевой кости, участвуя как в сгибательно-раз-
гибательной, так и про- и супинационной функциях пред-
плечья. При наличии явлений вторичного неврита локтевого
нерва невролиз не производим. После устранения вальгусной
деформации конечности функция нерва постепенно восстанав-
ливается. Такие операции нами осуществлены у 18 пациентов,
в том числе и у взрослых людей, перенесших повреждение
в детстве. Во всех случаях достигнуты благоприятные исходы.
Приводим одно из наших наблюдений.

Больной М., 28 лет, в 6-летнем возрасте перенес травму,
не лечился. На протяжении многих лет сформировалась валь-
гусная деформация правой верхней конечности на уровне лок-

412
Рис. 96

Вальгусная дефор-
мация локтевого су-
става 22-летней дав-
ности после эпиме-
тафизарного пере-
лома головочки пле-
чевой кости:
а — до операции; б - ре-
зультат через 8 лет


тевого сустава под углом 60 °. В течение последних 2 лет стра-
дает нарастающими явлениями вторичного неврита локтевого
нерва. В клинической картине имеется атрофия мышц всей
конечности, значительная вальгусная деформация, боли, нару-
шение функции и чувствительности в зоне иннервации локте-
вого нерва. Отмечается неполное сгибание и разгибание в лок-
тевом суставе и значительное ограничение супинации пред-
плечья и кисти. По переднелатеральной и медиальной поверх-
ностям локтевого сустава пальпируются костные выступы,
представляющие собой на рентгенограммах несопоставленные
в свое время эпиметафизарный фрагмент, включающий голо-
вочку плеча, и медиальный надмыщелок (рис. 96 а). Произве-
дена надмыщелковая корригирующая остеотомия с транспози-
цией и фиксацией фрагментов плечевой кости аппаратом Или-
зарова. Смещенные отломки не удалялись. Аппарат был снят
через 2 месяца, функция исправленной конечности восстано-
вилась через 6 месяцев, явления вторичного неврита локте-
вого нерва, исчезнувшие после операции, не проявляются
уже на протяжении 8 лет наблюдения (рис. 96 б).

413
Необратимые последствия в виде дефектов суставных по-
верхностей возникают после недопустимого удаления во время
операции отломанных эпифизарных или эпиметафизарных
костно-хрящевых фрагментов. Приводим одно из таких
наблюден ал.

Мальчик С., 8 лет, поступил через 5 лет после травмы с рез-
ко выраженной вальгусной деформацией в локтевом суставе
на почве дефекта латеральной части суставной поверхности
мыщелка плеча (рис. 97 а). Дефект образовался постепенно
после удаления костно-хрящевого фрагмента по поводу эпи-
метафизарного перелома головочки плечевой кости. При внеш-
нем осмотре отмечалась значительная атрофия всей конечнос-
ти, выраженная валъгусная деформация на уровне локтевого
сустава. Обращала внимание полная амплитуда сгибательно-
разгибателъных и про- и супинационных движений. С учетом
полной сохранности функции локтевого сустава была произ-
ведена надмыщелковая корригирующая остеотомия плечевой
кости с транспозицией фрагментов по разработанной нами
схеме (рис. 97 б). Операция производится из заднего средин-
ного доступа; после надмыщелкового пересечения плечевой
кости дистальный конец центрального фрагмента сопоставля-
ется с освеженной медиальной поверхностью периферичес-
кого. Фиксация осуществляется двумя параллельными спи-
цами, фиксированными в дуге Сиваша по методике Грайфен-
штейнера (рис. 97 в). Дополнительная внешняя иммобилиза-
ция не применялась. Спицы были удалены через 1,5 месяца,
последний осмотр, на который пациент явился, состоялся через
3 месяца. Отмечена правильная ось всей конечности, полная
амплитуда всех видов движений в локтевом суставе и отчетлит
воя консолидация фрагментов (рис. 97 г).

Застарелые повреждения головки и шейки лучевой кости
встречаются в нескольких разновидностях. При несросшихся
переломах с хорошо сохранившейся смещенной головкой из
заднелатерального доступа производится открытое сопостав-
ление и трансартикулярная ее фиксация. Спица проводится
с задней поверхности дистального отдела плеча через головоч-
ку плечевой кости в сопоставленную головку и костно-мозговой
канал лучевой кости на глубину 12—15 см при согнутом до
прямого угла предплечье. Срок иммобилизации в гипсовой
шине или повязке до 5—6 недель. За оставленный поверх кожи
наружный конец спица удаляется, и после контрольной рент-
генографии начинается комплексная физиофункциональная
терапия.

414
а б

в г




Рис. 97
Валъгусная деформация локтевого сустава 5-летней давности после удаления
эпиметафизарного фрагмента головочки мыщелка плечевой кости по поводу
перелома:
а — до операции; б — схема операции; в — после операции; г — результат через 3 мес.


В тех случаях, когда смещенная головка лучевой кости не
сохранилась или подверглась некродистрофическим измене-
ниям с клиническими и рентгенологическими явлениями арт-
розоартрита, также показано оперативное лечение типа арт-
ропластики. Из заднелатерального доступа бережно удаляются

415
остатки головки и все измененные патологические ткани, куль-
тя шейки моделируется, предплечью придается положение
супинации. После зашивания операционной раны на согнутую
руку под прямым углом накладывается глубокая гипсовая
шина или циркулярная гипсовая повязка сроком на месяц.
Именно после такого периода иммобилизации и последующей
комплексной физиофункциональной терапии на протяжении
2—3 месяцев достигаются благоприятные отдаленные резуль-
таты. Приводим клиническое наблюдение.

Девочка В., 11 лет, поступила через 10 месяцев после трав-
мы с резким ограничением сгибателъно-разгибательных дви-
жений в правом локтевом суставе от 50° до 80° и отсутствием
про- и супинационных движений. Перенесла переломовывих
головки лучевой кости, вправление не производилось. На рент-
генограмме определяются выраженные дегенеративно-некро-
тические изменения в смещенной головке лучевой кости с яв-
лениями деформирующего остеоартроза (рис. 98 а). Была
произведена операция по типу артропластики с тщательным
удалением остатков головки и бережное моделирование культи
шейки лучевой кости. После месячной иммобилизации конеч-
ности гипсовой повязкой проведено щадящее физиофунк-
ционалъное лечение. При контрольном обследовании через
1,5 года отмечено почти полное восстановление функции лок-
тевого сустава: 145° — сгибание, 10° — разгибание и 100° —
амплитуда про- и супинационных движений. На рентгенограм-
ме отсутствуют явления остеоартроза, определяется восста-
новленная костная структура и правильная конгруэнтность
в плечелучевом сочленении (рис. 98 б, в, г, д).

При неправильно сросшихся переломах шейки лучевой
кости возможны два варианта лечебной тактики. При консоли-
дации отломков с умеренным боковым и угловым смещением,
когда вальгусная деформация на уровне локтевого сустава
малозаметна (не более 15—20°), а вращательные и сги-
бательно-разгибательные движения предплечья сохранены
в достаточном объеме, предпринимается консервативное физи-
офункциональное лечение. Когда хорошо сохранившаяся кон-
солидированная головка лучевой кости смещена преимущест-
венно кпереди с угловой деформацией, превышающей 30—
40°, механически препятствующей сгибанию предплечья,
показана корригирующая остеотомия на уровне вершины де^
формации. Фрагменты анатомично сопоставляются и фикси*
руются спицей, проведенной в лучевую кость через головоч-
ку плечевой кости трансартикулярно. Согнутому до угла

416
Рис. 98
Аваскулярт>-<>1<сг1>офически1.' изменения нснприалчниии головки лучевой кости
с выраженным остеоартрозом после переломовывиха:
а — до операции; 6, в, г, д — результат через 1,5 года


75—80° предплечью придается положение супинации. После
зашивания операционной раны конечность фиксируется глу-
бокой гипсовой шиной сроком до 5—6 недель в зависимости
от давности травмы, возраста пациента и возможных особен-
ностей оперативного вмешательства. Возникавшие сомнения
в целесообразности такой операции в свое время были преодо-

<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>