<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

лены. Несмотря на внутрисуставную локализацию остеотомии

417
Рис. 99

('ращение смещенной го-
ловки лучевой кости с бо-
ковой стенкой шейки в пен
южении переломовывиха;
,/ - до лечения; б — после опера-
ttni; в — результат через 3 года


консолидация правильно сопоставленных и хорошо фиксирот'
ванных фрагментов происходила полноценно, явлений асепти*
ческого некроза головки лучевой кости после этих операций
нами не наблюдалось (рис. 99, а, б, в).
Сложности проблемы лечения неблагоприятных последст-
вий повреждений шейки и головки бедренной кости у детей

418
объясняются недостаточно продуманным выбором первичного
метода лечения их в остром периоде. Возрастные анатомо-
физиологические и биомеханические особенности строения
тазобедренного сустава в детском возрасте создают более
благоприятные возможности для успешного лечения перело-
мов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрос-
лыми пациентами. Всегда это выгоднее осуществить бес-
кровным путем. При своевременном закрытом сопоставлении
и прочном удержании отломков, как правило, наступает их
консолидация без оперативного вмешательства. Биомехани-
чески обоснованное соблюдение методики и последователь-
ности этапов закрытой ручной пепозиции, а также разрабо-
танная нами система скелетного зытяжения за большой вертел
во всех случаях позволяют добиться необходимого сопостав-
ления костных отломков. Надежное удержание отломков в по-
ложении умеренного отведения и необходимой внутренней
ротации конечности на протяжении 1,5—2 месяцев обеспе-
чивает та же система одновременного скелетного вытяжения
по продольной оси конечности за дистальный отдел бедра
и по оси шейки бедренной кости за область большого вертела.
Последующая иммобилизация на такой же период осуществ-
ляется кокситной гипсовой повязкой.
Недочеты репозиции и иммобилизации при повреждениях
проксимального отдела бедренной кости у детей обычно при-
водят к неправильно сросшимся переломам с варусными и рет-
роверсионными деформациями на уровне шеечно-эпифизар-
ного и шеечно-диафизарного углов. Встречающиеся несрос-
шиеся переломы и ложные суставы, а также асептические
некрозы головки бедра являются, как правило, следствием
оперативных вмешательств. Среди наших больных они не
наблюдались.
Методы лечения этих осложнений — только хирургичес-
кие. Лучшим способом оперативного лечения несросшихся
переломов и ложных суставов шейки бедренной кости у детей
считается транскортикальная фиксация фрагментов тонкими
винтовыми стержнями с одновременной костной пластикой
ауто- или аллотрансплантатами. Иммобилизация конечности
осуществляется кокситной гипсовой повязкой на протяжении
2—3 месяцев.
Опыт проведения внутрисуставных корригирующих остео-
томии при неправильно сросшихся трансцервикальных и базо-
цервикальных переломах показывает высокий процент асепти-
ческих некрозов головки и неудовлетворительных результатов.
Поэтому эти операции мы не применяем и отдаем предпо-
чтение внесуставной межвертельной деторсионно-вальгизи-

14* 419
рующей остеотомии. Фиксация фрагментов осуществляется
компрессирующей Г-образной пластинкой. Иммобилизация1
конечности тазобедренной гипсовой повязкой проводится
не более 1,5—2 месяцев. Такие операции направлены на кор-
рекцию шеечно-диафизарного угла и центрирование головки
бедренной кости. После этих вмешательств неудовлетворитель-
ные исходы нам неизвестны.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ
И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Помимо того, что сосудистые и неврологические нарушения,
нередко сопутствуют повреждениям костей и суставов, они,
встречаются как следствие не совсем правильных лечебных
манипуляций (травматизация сосудов и нервов ручными за-
крытыми репозициями и во время оперативных вмешательств,
неудачное проведение спиц и скоб, сдавление конечности цир-
кулярно-гипсовой повязкой и др.). Одни из них, а таких боль-
шинство, проходят незаметно, другие — проявляются в легкой-
форме, не требуя серьезных лечебных мер, а третьи, как на-
пример, ишемическая контрактура, по справедливому опреде-
лению некоторых авторов, по своим функциональным послед-
ствиям бывают равноценны потере конечности (П. Я. Фищен-
ко, 1969, и др.).
Легкие сдавления сосудистой системы кровоизлияниями
в области перелома при наложенной гипсовой повязке или
шине преходящи, они не оставляют каких-либо последствий.
Значительные сдавления крупных сосудов смещенными кост-
ными отломками или круговыми гипсовыми повязками в те-
чение продолжительного времени приводят к необратимым
изменениям в тканях. Существенную этиологическую роль
в происхождении глубоких ишемических процессов играют
скопления гематомы в межфасциальных пространствах, на-
носящих мышцам непоправимый ущерб. Одним из причинных
моментов, приводящих к стойким явлениям ишемии, являются
рефлекторные спазмы магистральных артерий, вызванные ост-
рыми краями костных отломков во время травмы, резко за-
трудняющие кровоток в поврежденной конечности.
Классические исследования Фолькмана показали, что в ос-
нове патогенеза ишемических нарушений лежат свертывание,
распад и резорбция контрактивного вещества мышц в резуль-
тате длительного расстройства артериального кровообращения
и глубокого венозного застоя в области повреждения, опредеч
ляющие необратимость патологического процесса. В различ-
ной степени выраженные, они могут возникать на любом уров-

420
не верхних и нижних конечностей, но чаще всего наблюдают-
ся после травмы в области локтевого сустава и предплечья.
Немаловажную роль в развитии ишемических поражений
играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов
в области локтя и предплечья, наступающие в результате трав-
мы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в зам-
кнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это
чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев
кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья,
фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья.
Ишемические поражения нижних конечностей встречаются
несравненно реже по сравнению с верхними. Они бывают свя-
заны с повреждением или сдавлением магистральных сосудов
и нервов в области коленного сустава и проксимального отдела
голени при дистальном остеоэпифизеолизе бедренной и про-
ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой костей с боль-
шим смещением отломков. При этом центральный отломок
бедренной или периферический —• большеберцовой костей,
смещаясь кзади, острым краем пережимает подколенную ар-
терию или ее основные ветви. Это может произойти как во
время травмы, так и на этапах осуществления транспортной
иммобилизации в разогнутом положении конечности. Такое
грозное осложнение нередко возникает при слишком энергич-
ной ручной репозиции или чрезмерной тракции скелетным
вытяжением разогнутой конечности.
Нарушение магистрального кровообращения нижней ко-
нечности может возникнуть на участке отхождения передней
и задней большеберцовых артерий от подколенной при про-
ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой кости. Этому
способствуют сложные топографо-анатомические условия,
возникающие при большом смещении отломков для прохож-
дения этих сосудов в области верхнего отверстия фиброзной
тибиофибулярной мембраны и сухожильной дуги камбаловид-
ной мышцы. Травматизация этой сосудистой зоны, богатой
вегетативной иннервацией, бывает причиной спазма артерий
и нейрососудистых расстройств кровообращения конечности.
Нарушение проходимости по коллатералям, как и на верхней
конечности, может наступить в результате сдавления их внут-
ритканевым отеком, кровоизлиянием и циркулярной гипсовой
повязкой.
В зависимости от тяжести травмы, глубины и продолжи-
тельности нарушения кровообращения ишемические пораже-
ния тканей могут развиваться остро или постепенно. В тече-
ние процесса различают острый п е р и о д , р е а к т и в н о -
восстановительный и резидуальный.

421
Типичными клиническими симптомами острого нарушения
кровообращения с явлениями ишемии являются нарастающая
отечность в дистальном отделе конечности, резко усиливаю-
щиеся боли, гиперемия, сменяющаяся синюшностью или мра-
морностью кожных покровов. Отмечается выраженное
беспокойство ребенка, связанное с резкими болями, которые
постепенно сменяются чувством онемения, избирательной
потерей чувствительности и активной подвижности пальцев
кисти или стопы. Резко отечные ткани становятся бледными,
пульсация артерий постепенно ослабевает. Эта симптоматика
бывает выражена неодинаково в зависимости от степени и про-
должительности пережатия магистральных сосудов.
Частичное рассечение повязки усугубляет состояние, пре-
дотвратить необратимые изменения в тканях возможно лишь
полным рассечением повязки в первые часы после ее наложе-
ния. При отсутствии эффекта показано неотложное хирурги-
ческое вмешательство, направленное на восстановление про-
ходимости магистрального артериального сосуда. Если такие
меры почему-то не предпринимаются, постепенно формирует-
ся типичная ишемическая деформация конечности, степень
которой определяется глубиной и распространенностью пора-
жения тканей, главным образом, - мышц, сосудов и нервных
стволов. Особенно ярко это проявляется при классической
фолькмановской контрактуре верхней конечности. Некроз
и рубцовое перерождение пораженных мышц, а также спаеч-
ный процесс в сохранившихся тканях определяют характер
формирующейся патологической установки конечности.
Общим фоном является в большей или меньшей степени
выраженная атрофия всей конечности, наиболее отчетливая
в ее дистальных отделах. Отмечается сгибательная контракту-
ра в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и меж-
фаланговых суставах. Кисть устанавливается в положении
пронации. В связи с преимущественным поражением и посте-
пенным перерождением мышц глубоких слоев передней по-
верхности предплечья в клинической картине преобладает
пронационная и сгибательная установка пальцев и кисти.
У больных с л е г к о й с т е п е н ь ю поражения тканей
клиническая картина двигательных нарушений характеризу-
ется частичным выпадением функции глубоких сгибателей
всех или отдельных пальцев, в том числе длинного сгибателя
большого пальца. Умеренное снижение функции других мышц
у детей с легкой степенью поражения можно, вероятно, объ-
яснить и вторичными изменениями мышц поверхностных сги-
бателей пальцев и кисти.

422
При с р е д н е й с т е п е н и поражения наблюдаются
более значительные нарушения функции и укорочение сухо-
жилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также
длинного сгибателя большого пальца. Стойкая сгибательная
контрактура пальцев бывает более выражена, чем при пораже-
нии первой степени. Эти явления, как правило, сочетаются
с клинической картиной пареза или паралича срединного
и локтевого нервов.
Больным с т я ж е л о й с т е п е н ь ю поражения свойст-
венна клиническая симптоматика полного или почти полного
поражения с выпадением функции всех сгибателей и разгиба-
телей кисти и пальцев в сочетании с параличом или глубоким
парезом срединного и локтевого, а иногда и лучевого нервов,
с выраженной атрофией всех тканей конечности. Вовлечение
в процесс нервных стволов резко усугубляет клиническую
картину ишемических поражений мышц. Выраженные трофи-
ческие нарушения в мягких тканях и связанные с ними вторич-
ные изменения определяют глубину анатомических и функцио-
нальных расстройств всей конечности. Резко согнутые паль-
цы ногтевыми фалангами буквально упираются в переднюю
поверхность дистального отдела предплечья.
При легкой и средней степени поражения в резидуальном
периоде наблюдается своеобразный «двигательный феномен»,
заключающийся в том, что активное разгибание кисти и паль-
цев бывает возможно лишь при сгибании в лучезапястном
суставе. При пассивном разгибании кисти пальцы занимают
согнутое положение и активное их разгибание становится
невозможным. Для больных с тяжелой степенью поражения
характерен «обратный двигательный феномен», связанный
с укорочением разгибателей кисти и пальцев.
Острые нарушения кровообращения нижних конечностей
после переломов, как уже упоминалось, встречаются намного
реже, чем в области верхней. Однако ввиду анатомических осо-
бенностей кровоснабжения нижней конечности ишемические
процессы в ней развиваются значительно более остро и проте-
кают тяжелее, приводя в короткие сроки к гангрене голени
и стопы, особенно при повреждениях подколенной и срединной
коленной артерий. В отличие от острых нарушений кровообра-
щения верхней конечности ишемические контрактуры голени
и стопы возникают намного реже, в основном после тяжелых
открытых переломов с обширным повреждением магистраль-
ных сосудов или после глубокого гнойно-некротического
процесса.
Отсюда вытекают л е ч е б н о-п р о ф и л а к т и ч е с к и е
м е р о п р и я т и я , составляющие основу предупреждения
неблагоприятных последствий посттравматических сосудистых

423
и неврологических нарушений. К ним относится прежде
всего внимательный первичный осмотр поврежденной конеч-
ности на предмет оценки сосудистого и неврологического ста-
туса во время поступления пострадавшего ребенка. Необхо-
димо всячески избегать циркулярных гипсовых повязок в тех
случаях, когда можно обойтись шинами. В течение 2—3 дней
в период нарастающего посттравматического отека необхо-
димо тщательно следить за состоянием конечности в гипсовой
повязке независимо от того, лечится ребенок в стационаре или
в амбулаторных условиях.
Всегда должно настораживать то обстоятельство, что дет-
ские ткани значительно более чувствительны к явлениям ише-
мии, чем ткани взрослых. Это обязывает предпринимать неза-
медлительные меры при подозрении на затрудненное крово-
обращение и не ограничиваться полумерами. Например, не-
полным рассечением повязки или оставлением ребенка без
присмотра в круговой гипсовой повязке на ночь при неуверен-
ности в проходимости магистральных сосудов конечности.
Каким бы малым ни был лимит времени, план лечебных
мероприятий должен быть четким, а действия последователь-
ными. При внушающих тревогу явлениях повязка немедленно
рассекается через все слои и обязательно на всем протяжении.
Рассечение или снятие повязки в поздние сроки, когда уже
наступают необратимые ишемические изменения в тканях,
малоэффективны.
Параллельно назначается весь комплекс консервативных
мероприятий, в том числе медикаментозных средств, направ-
ленных на улучшение гемодинамики. Смещения отломков
должны быть бережно устранены, для борьбы с отеком конеч-
ности придается возвышенное среднефизиологическое поло-
жение. Посттравматический спазм артериальных сосудов сни-
мается введением спазмолитических лекарственных средств
и применением новокаиновых периартериальных блокад.
С целью предупреждения и борьбы с тромбообразованием
назначаются противосвертывающие и фибриполитические ле-
карственные вещества.
При недостаточности указанных мер в неотложном порядке
производится подкожная фасциотомия в области локтевого
сгиба и проксимальном отделе предплечья. Отсутствие эффек-
та в течение 1—2 часов определяет показания к открытому
рассечению поверхностной и глубокой фасции предплечья
и ревизии сосудисто-нервного пучка. В случаях отсутствия
пульсации магистральной артерии, вызванной стойким спаз-
мом поврежденного сосуда или тромбозом, производится тром-
боэктомия или резекция пораженного участка артерии с по-

424
следующим замещением измененной артерии веной. При по-
вреждении сосуда или нерва накладывается сосудистый шов,
производится нейролиз или нейрорафия. Этот необходимый
арсенал неотложных хирургических вмешательств бывает до-
статочным в преобладающем большинстве случаев острых
сосудистых нарушений, сопутствующих повреждениям костей
у детей.
Нарушение кровообращения конечностей наблюдалось у 72
наших больных с закрытыми и открытыми повреждениями.
У 58 пациентов они имели место при переломах верхних конеч-
ностей и у 14 — нижних. В области верхних конечностей сосу-
дистые нарушения преобладали при чрезмыщелковых пере-
ломах плечевой кости, из них 38 были открытыми. Сопутствую-
щие сосудистые повреждения в области нижних конечностей
в основном наблюдались при переломах костей голени и стопы,
открытые переломы имелись у 11 пациентов.
У 35 больных с повреждениями верхних конечностей
и у 9 — нижних конечностей, по-видимому, имелись частичные
сдавления сосудов смещенными отломками, поврежденными
мягкими тканями или гематомой, без нарушения целости сосу-
дистой стенки с временными расстройствами проходимости
крови по магистральному руслу или с хорошо функционирую-
щими коллатералями. У них не было показаний для оператив-
ных вмешательств, удалось обойтись известными комплекс-
ными консервативными мерами без каких-либо анатомических
и функциональных последствий.
23 пациента с повреждениями верхних конечностей и 5 —
нижних конечностей были оперированы. У 5 из них после вы-
деления магистральных сосудов кровоток восстановился и вме-
шательство на сосуде не потребовалось. Из 18 больных с чрез-
мыщелковыми переломами у 3 — был наложен сосудистый
шов на дистальный отдел плечевой артерии, у 15 — после ре-
зекции поврежденного участка производилось замещение
образовавшегося дефекта артерии трансплантатом из боль-
шой подкожной вены ноги.
В области нижних конечностей в одном случае при огне-
стрельном переломе бедра после сопоставления и фиксации
костных отломков во время хирургической обработки была
произведена тромбоэктомия подколенной артерии. У трех
больных во время хирургической обработки по поводу обшир-
ных открытых переломов костей голени с сопутствующими
повреждениями магистральных сосудов был наложен сосуди-
стый шов после остеосинтеза костных отломков аппаратом
Илизарова. В одном случае вмешательство на сосудах не пона-

425
добилось, после открытого сопоставления и фиксации костных
отломков большеберцовой кости при закрытом переломе кро-
воток в поврежденной передней большеберцовой артерии зна-
чительно улучшился. Приводим один из клинических при-
меров.

Мальчик Н., 9 лет, травму получил во время падения с ка-
челей. Поступил с диагнозом открытый чрезмыщелковый пере-
лом плечевой кости с большим смещением отломков и закры-
тый перелом нижней трети обеих костей предплечья этой же
конечности. В дистальном отделе плеча и в области локтевого
сустава отмечается значительная деформация, обширная при-
пухлость, синюшность, умеренная кровоточивость из неболь-
шой раны, расположенной по передней поверхности плеча на
уровне перелома. Пульсация лучевой артерии не определяется.
Во время хирургической обработки раны с участием сосуди-
стого хирурга была произведена ревизия сосудисто-нервного
пучка, обнаружен потемневший, травмированный участок пле-
чевой артерии с отсутствием пульсации на протяжении 2,5 см.
Катетеризация артерии с введением раствора гепарина не при-
вела к восстановлению кровотока. Костные отломки плечевой
кости были сопоставлены и фиксированы двумя, перекрестно
введенными через надмыщелки, спицами. Нефункционирую-
щий участок артерии был резецирован и замещен трансплан-
татом, взятым из большой подкожной вены ноги. На разрезе
резецированный участок плечевой артерии оказался изменен-
ным, стенки артерии, в том числе интима, были с явлениями
геморрагической инфильтрации. После снятия сосудистых
зажимов кровоток по сосуду восстановился. Появилась пуль-
сация лучевой артерии на предплечье. Репозиция отломков
костей предплечья не потребовалась. Иммобилизация всей
конечности осуществлялась глубокой гипсовой шиной в тече-
ние 4 недель. В послеоперационном периоде клинических явле-
ний тромбообразования не отмечалось, раны на плече и бедре
зажили первичным натяжением, спицы удалены через 4 неде-
ли. Сращение костных отломков в области плеча и предплечья
наступило своевременно, бережная разработка движений
в локтевом суставе продолжалась на протяжении 2 месяцев.
В конечном итоге наступило полное анатомическое и функцио-
нальное восстановление конечности.
У четырех больных наблюдались осложнения. У девочки
10 лет с тяжелым открытым чрезмыщелковым переломом пле-
чевой кости и закрытым переломом обеих костей предплечья
во время хирургической обработки повреждения плечевой I
артерии не было обнаружено. Лечение перелома проводилось |

426 . 1


•Г
скелетным вытяжением. Тем не менее, в послеоперационном
периоде медленно, постепенно развилась тяжелая фолъкма-
новская контрактура с некрозом значительного участка тканей
по передней поверхности предплечья. После многократных
пластических операций дефект тканей был возмещен, однако
функция кисти и пальцев осталась резко нарушенной. Маль-
чику 8 лет также с открытым чрезмыщелковым переломом
плечевой кости, поступившему через 3 дня после травмы
с явлениями выраженной ишемии предплечья и кисти, была
произведена открытая репозиция и фиксация отломков спи-
цами. Ревизия сосудисто-нервного пучка обнаружила потем-
невший непульсирующий участок плечевой артерии на протя-

<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>